葛新穎，陳芃，游玲

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，南昌市 330004)

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?醫(yī)院經(jīng)營?

“先診療后付費”模式研究綜述

葛新穎，陳芃，游玲

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，南昌市 330004)

【摘要】“先診療后付費”的診療付費模式是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，是對“先付費后看病”的傳統(tǒng)模式創(chuàng)造性地進行“程序倒置”， 其目的是解決目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的“看病難，看病貴”和醫(yī)患關(guān)系不和諧這些突出問題和主要矛盾。通過對該模式在部分醫(yī)院開始試點推行以來所產(chǎn)生的效果以及面臨的問題進行簡單的匯總，從而為更好更全面地推行該模式找出方向。

【關(guān)鍵詞】付費模式；先診療后付費；問題；對策

“先診療后付費”模式旨在解決目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的“看病難，看病貴”和醫(yī)患關(guān)系不和諧這些突出問題和主要矛盾，有利于打開我國醫(yī)療改革的新局面。“先診療后付費”模式能否真正在我國全面推廣開并且落實好將對我國醫(yī)療衛(wèi)生改革與醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生重大影響。

1“先診療后付費”模式在我國試點推行的基本情況

1.1“先診療后付費”模式的含義

“先診療后付費”模式是對“先付費后診療”的傳統(tǒng)模式創(chuàng)造性地進行“程序倒置”，又稱為“一站式付費”，是指患者來院就診時，待所有診療過程結(jié)束后再支付診療費用的一種新型模式。與傳統(tǒng)診療模式相比，“先診療后付費”模式減少了患者往返于診療室和收費處之間的次數(shù)，簡化了就診流程，給患者帶來了便利。

1.2“先診療后付費”模式的解讀

“先診療后付費”的診療付費模式是公立醫(yī)院改革的一大創(chuàng)新舉措?！跋仍\療后付費”模式是新醫(yī)改進程中公立醫(yī)院探索簡化醫(yī)療服務(wù)流程的一種新型付費模式，就醫(yī)患者可以在所有診療過程結(jié)束后再支付診療費用。國家衛(wèi)生計生委在2013年發(fā)布的工作要點中對該政策進行了明確解讀：要推行“先診療后結(jié)算”，可以采取就診卡綁定銀行卡的方式，患者在就醫(yī)過程中可以減少往返排隊的次數(shù)，待診療結(jié)束后統(tǒng)一結(jié)算付費；針對參加醫(yī)療保險或新農(nóng)合等醫(yī)保的患者，當(dāng)患者需要住院治療時，可先暫押相關(guān)證明材料，暫緩繳納押金，待診治結(jié)束出院時交納所有醫(yī)療費用中需要個人承擔(dān)的部分，而剩余的歸相關(guān)醫(yī)保報銷的費用則由醫(yī)院自己去與相關(guān)管理機構(gòu)進行結(jié)算。

1.3“先診療后付費”模式運行情況

“先診療后付費”模式自提出以來，很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院自身的情況先后進行試點推行，具體要求的條件以及施行方法手段各有異同。楊建平[1]通過研究指出了貧困群眾必須參加我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險才能享受“先診療后付費”模式。他指出我國政府應(yīng)該全力支持城鄉(xiāng)困難群眾參加醫(yī)保或者新農(nóng)合，從而保障他們享受醫(yī)療體制內(nèi)的各項惠民政策?！跋瓤床　钡膬?nèi)在涵義是指滿足貧困對象享有基本的醫(yī)療需求。孫亞玲等[2]對部分醫(yī)院采取銀醫(yī)合作的“先診療后付費”的自助服務(wù)模式的研究，指出了自助服務(wù)可以優(yōu)化流程，提高效率及患者滿意度，節(jié)省成本、實現(xiàn)銀醫(yī)等部門共贏的一種方式。葛孟華等[3]認為以社保為載體的銀醫(yī)一卡通的服務(wù)平臺建設(shè)可以優(yōu)化服務(wù)流程。

從他們的研究可以看出，“先診療后付費”的診療付費模式是與醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合結(jié)合在一起，基于與第三方金融機構(gòu)合作來進行費用結(jié)算的診療付費模式。但整體歸結(jié)來主要分為兩大類別：一是預(yù)存診療，結(jié)束后進行費用的一次性結(jié)算，稱之為后結(jié)算型；二是不交錢也不預(yù)存錢直接進行診療，待診療結(jié)束后一次結(jié)算支付，是真正意義上的后付費型。兩種類別運行的前提要求條件存在區(qū)別。

1.3.1后結(jié)算型的“先診療后付費”模式。2009年9月，原衛(wèi)生部委托北京大學(xué)人民醫(yī)院探索一條優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療資源利用效率的道路，經(jīng)過一段時間的探討與準(zhǔn)備，該院于當(dāng)年12月試點推行“先診療后結(jié)算”的新型付費方式。該模式是在病人就診前預(yù)存部分押金，診療結(jié)束后一次結(jié)算，該模式在減少病人排隊次數(shù)、節(jié)約等候時間上具有一定成效。隨后相繼有一些醫(yī)院參照此類型模式，根據(jù)醫(yī)院實際情況試運行該模式。

1.3.2后付費型的“先診療后付費”模式。山東省濟寧市兗州中醫(yī)院于2010年底在全國率先試行開展了“先診療后付費”模式，針對參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合的患者，到市中醫(yī)院住院治療無需再繳納住院押金，只需要與醫(yī)院簽訂《住院診療費用結(jié)算協(xié)議書》，并提供醫(yī)保證和身份證，出院結(jié)算時只需要向醫(yī)院支付醫(yī)保和新農(nóng)合報銷后個人承擔(dān)的費用即可。確實困難、一時難以交醫(yī)療費用的居民，可以和醫(yī)院簽訂還款協(xié)議，1～2年內(nèi)還清即可[4]。此種類型的“先診療后付費”模式實行后取得了巨大的成功，在體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入也有了很大的提高，同時也緩解了患者“看病難，看病貴”問題，給患者帶來便利，改善了醫(yī)患關(guān)系，達到共贏。隨后很多醫(yī)院紛紛模仿實行。

1.3.3兩種類型的比較。以上兩種類型在費用結(jié)算上，都是在診療結(jié)束后進行費用的結(jié)算支付。前者對患者的要求不多，只需患者在就診的時候提供與就診卡綁定的銀行卡，預(yù)存費用到銀行卡里，通過控制綁定就診卡的銀行卡避免患者逃費，適用于所有患者；后者適用于參加醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的患者，以及其他一些特殊情況，診療前需要簽署或提供一些相關(guān)文件或證件，結(jié)算的時候患者只需要繳付醫(yī)保報銷后屬于個人支付的費用。

2“先診療后付費”模式的現(xiàn)實意義

2.1傳統(tǒng)診療付費模式存在的問題

傳統(tǒng)診療付費模式即患者到醫(yī)院診治疾病要先付費再診療，付了什么費用進行什么治療，如果需要其他治療，則需要再次進行排隊付費，最后待所有付費診療結(jié)束后，由患者拿著相關(guān)收據(jù)到醫(yī)保部門報銷。傳統(tǒng)付費模式過程繁瑣，帶來了一些比較突出的問題。

2.1.1醫(yī)療服務(wù)不公平。醫(yī)療資源分配不均由經(jīng)濟發(fā)展不平衡這一客觀因素引起，但是醫(yī)療服務(wù)的公平性也受到現(xiàn)行診療付費模式的影響。現(xiàn)行的付費模式下，有錢人可以立即接受很好的醫(yī)療服務(wù)，而不能及時籌集到醫(yī)療費用的患者在醫(yī)療服務(wù)上受到歧視，醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)出明顯的不公平。在影響患者診療的同時，加劇了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展應(yīng)該順應(yīng)時代潮流，凸顯公立醫(yī)院的公益性，現(xiàn)行的醫(yī)療費用支付方式已經(jīng)不適應(yīng)社會發(fā)展的需要，支付方式改革的滯后嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更不利于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性。

2.1.2“看病難，看病貴”問題突出。首先，國家出臺的相關(guān)保障措施以及優(yōu)惠政策旨在以患者為中心，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，避免出現(xiàn)“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象，但是這些報銷優(yōu)惠政策都是在患者獨自承擔(dān)所有醫(yī)療診治費用之后才可以到相關(guān)部門進行核實報銷。醫(yī)療費用預(yù)付制使得患者在面對較為昂貴的醫(yī)療費用時不能及時籌集到足夠的資金從而無法及時獲得治療，不但給患者造成經(jīng)濟壓力和精神壓力，也會延誤治病的最佳時機。其次，診治結(jié)束之后需患者自行攜帶相關(guān)資料去醫(yī)保部門報銷，給患者帶來了額外的麻煩，增加患者的負擔(dān)，影響整體的就醫(yī)體驗。再次，傳統(tǒng)的診療付費模式下，患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，需要多次排隊、往返繳費，耗費大量的時間，增添了“繁”和“煩”，造成了看病難。

鑒于上述問題，選擇適合我國當(dāng)前形勢的醫(yī)療支付方式是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作的重中之重。

2.2“先診療后付費”模式推行的現(xiàn)實意義

“先診療后付費”的診療付費模式是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，患者到醫(yī)院可以直接進行相應(yīng)的檢查診療，待所有治療結(jié)束后繳納醫(yī)保報銷后屬于自己支付的那一部分費用，它是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、樹立醫(yī)療行業(yè)良好形象的切入點[5]。此種模式有著重要的現(xiàn)實意義，很有必要推行開來。

2.2.1簡化了就診流程，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在傳統(tǒng)診療付費模式下，患者需要多次在各科室與收費處間往返排隊，耗費很多時間，對患者及家屬來說是身體和精神上的雙重疲勞?！跋仍\療后付費”這種一站式的付費模式避免了患者在看病就診過程中反復(fù)排隊掛號和繳費。張安玲[6]在對“先診療后付費”模式的研究中發(fā)現(xiàn)，此模式可以省去病人多次往返排隊和交費的環(huán)節(jié)，有效縮短患者等待時間，可以有更多的時間進行診療，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量隨之提高，改善了患者的就醫(yī)感受。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會的相關(guān)統(tǒng)計報告，實施“先診療后付費”模式的醫(yī)療機構(gòu)，患者在診療全程中的就診時間可有效節(jié)約25%～30%，往返付費診療的排隊次數(shù)可由平均3次減少到1次[7]。

2.2.2提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和及時性?！跋仍\療后付費”模式下，不論患者的經(jīng)濟狀況如何，醫(yī)療機構(gòu)都可以按照程序首先提供平等的醫(yī)療服務(wù)；患者不會因為籌集不到足夠的資金而得不到及時的治療，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的及時性；患者只需在診療結(jié)束后繳付醫(yī)保報銷后個人承擔(dān)的那一部分費用，減輕了患者就診的經(jīng)濟壓力。

2.2.3醫(yī)院服務(wù)能力得到提升，利于改善醫(yī)患關(guān)系。潘靖年等[8]在對“先診療后付費”模式的研究分析中指出了“先診療后付費”模式通過規(guī)范診療服務(wù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量；通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范診療過程；實施的效果得到了社會的認可，改變了醫(yī)院的形象；其模式強化了社會職能，使得醫(yī)院服務(wù)能力得到提升。實行“先診療后付費”模式有利于醫(yī)院對人力資源進行優(yōu)化，減輕醫(yī)療服務(wù)工作人員的工作壓力，節(jié)約人力資源成本，提高服務(wù)效率，從而使醫(yī)院服務(wù)能力得到提升。據(jù)統(tǒng)計，濟寧市兗州中醫(yī)院自實行“先診療后付費”模式半年多以來，醫(yī)院門診人次、住院人數(shù)均同比翻了一番以上，業(yè)務(wù)收入增幅達120%，全年業(yè)務(wù)收入預(yù)計將比兩年多前翻兩番[9]。同時，實行“先診療后付費”模式意味著在治療的過程中醫(yī)院把付款的主動權(quán)完全交給了患者，這是對病人的尊重和信任，體現(xiàn)出了公立醫(yī)院的公益性，有利于改善醫(yī)患關(guān)系[10]。

可見，“先診療后付費”的診療服務(wù)模式的實施對醫(yī)院來說，不但簡化醫(yī)療服務(wù)流程，減輕了醫(yī)療服務(wù)工作人員的工作壓力，而且在醫(yī)療接待服務(wù)上，提高了服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量以及服務(wù)質(zhì)量。在減輕患者的負擔(dān)的同時造就了良好的口碑，創(chuàng)造了醫(yī)院與患者雙方的共贏。

2.2.4順應(yīng)社會發(fā)展，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體的完善?，F(xiàn)行的醫(yī)療支付方式已經(jīng)滯后，帶來了很多問題，阻礙了醫(yī)療服務(wù)以及社會的發(fā)展，經(jīng)濟社會的發(fā)展要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配套發(fā)展，從而提高醫(yī)療服務(wù)保障。“先診療后付費”模式是一種服務(wù)的創(chuàng)新，在優(yōu)化診療付費結(jié)構(gòu)的同時有利于反過來推動醫(yī)療救助體系的發(fā)展，推進醫(yī)療保險制度的完善。

3“先診療后付費”模式實施過程中的問題

“先診療后付費”模式的推行是為了優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)療服務(wù)真正做到以患者為中心、為患者考慮，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。這本是一件有益于醫(yī)患雙方的事，然而并未得到廣泛應(yīng)用，目前僅限于部分醫(yī)院進行試點，而且不同類別的醫(yī)院采用的是根據(jù)自己情況制定的有局限性的“先診療后付費”模式，不能達到統(tǒng)一，從而使所有患者受益。

3.1誠信問題帶來運行的風(fēng)險

“先診療后付費”的模式在試點運行中也存在一定的阻礙，其中爭議最大的就是社會誠信問題。徐毓才[11]指出，由于近年來社會人際不信任進一步擴大，只有不到一半的被調(diào)查者認為社會上大多數(shù)人可信，只有兩到三成的人信任陌生人，若是推行“先診療后付費”模式，則在這樣的體系下，必須用法律打擊不誠信，以此來維護公平正義，否則沒有醫(yī)院敢“先看病后付費”，承擔(dān)如此巨大的風(fēng)險。張園[12]和劉艷霞等[13]也提出相似觀點，認為社會信用缺失，醫(yī)院墊付資金風(fēng)險太大。尤其是三級以上綜合醫(yī)院，醫(yī)療費用較高、人口流動性大，患者來源地域比較廣，診療費用比較高，如有患者逃單則醫(yī)院損失更大，所以不愿冒風(fēng)險推行真正意義上后付費型“先診療后付費”模式，而是采用預(yù)存費用、一次結(jié)算的過渡式的“先診療后付費”模式，從而影響了試行的進程。

3.2醫(yī)保保障制度不統(tǒng)一、不完善帶來的結(jié)算問題

白劍峰等[14]指出，目前我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三部分組成，呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元化體制特征。除此之外，我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和政府財政收入水平存在一定差距，因而城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次、籌資水平以及報銷比例也存在著很大的差異。同時由于目前三種醫(yī)保的統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障力度不同，造成了異地結(jié)算困難的問題。

3.3醫(yī)保支付延遲，醫(yī)院面臨資金周轉(zhuǎn)問題

醫(yī)保支付的延遲增加了醫(yī)院墊付資金的壓力，使得醫(yī)院面臨著資金周轉(zhuǎn)困難的問題，從而影響到了醫(yī)院開展“先診療后付費”模式的積極性，因此很多醫(yī)院選擇了預(yù)付費用診療結(jié)束后進行資金結(jié)算的方式，甚至仍采用傳統(tǒng)付費模式。

4對策

4.1加強誠信體制及法律體系建設(shè)

針對以上問題，很多學(xué)者經(jīng)研究分析提出了相關(guān)解決措施。劉艷霞等[13]認為“先診療后付費”診療模式應(yīng)建立在醫(yī)院和患者雙方誠信的基礎(chǔ)上，因此實施“先診療后付費”診療模式的必要條件是首先應(yīng)建立一個完善的社會信用體系，其次是要有相應(yīng)的法律來保障其運行，政府方面同樣還需要有大量的資金投入。如通過完善個人就醫(yī)信息、設(shè)立醫(yī)保黑名單等辦法,讓逃費者得不償失,以降低制度風(fēng)險。例如對于惡意欠費者，取消其“先診療后付費”的資格，醫(yī)院還將根據(jù)合同約定向法院提起訴訟，追討醫(yī)療費。

4.2改善醫(yī)保制度，實行醫(yī)?；痤A(yù)付制

醫(yī)院墊付資金壓力主要來自醫(yī)保支付的延遲。當(dāng)前的運行經(jīng)驗顯示，“先診療后付費”由醫(yī)療機構(gòu)墊付巨額醫(yī)療費的做法并非長久之計，需要實行醫(yī)保預(yù)付費制度[15]。每年度醫(yī)保部門可以根據(jù)上一年度資金使用情況向醫(yī)院預(yù)付部分資金，把醫(yī)?；痤A(yù)付制和個人后付制有機結(jié)合。另外，醫(yī)保覆蓋率和報銷比例的高低，是“先診療后付費”模式能否成功的關(guān)鍵，因此需要提高以及規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保報銷比例。

4.3政府主導(dǎo)設(shè)立專項資金、擴大醫(yī)保覆蓋率及報銷比例

建議由政府主導(dǎo)擴大醫(yī)保覆蓋率及報銷比例，減輕患者的經(jīng)濟壓力?？梢钥紤]設(shè)立專項基金為醫(yī)保逃費患者以及無醫(yī)?；颊呗駟?以消除大醫(yī)院開展“先診療后付費”模式的顧慮。

4.4完善各項配套

程雪松[16]和朱曉波等[17]經(jīng)研究分析提出了“先診療后付費”的診療付費模式的實施可以以信息化建設(shè)為依托，從而保證“先診療后結(jié)算”服務(wù)模式科學(xué)推廣。他們指出，隨著國家新醫(yī)改的進行，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)院的服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生改變，醫(yī)院的信息化建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展不可缺少的基本因素。潘志新等[18]建議把診療卡、醫(yī)?？āy行卡“三卡合一”，建立醫(yī)院一卡通信息系統(tǒng)，方便患者的同時更有利于此模式的推廣。在“醫(yī)?？ㄒ豢ㄍā表椖繉嵤┑倪^程中，以原有的信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對現(xiàn)有的信息系統(tǒng)的各項功能進行全面的改造和完善，研發(fā)一套以信息技術(shù)為支撐、可加快醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進度的配套措施。同時進行以居民二代身份證為診療支付載體的系統(tǒng)開發(fā)，不僅可以讓患者避免辦卡的麻煩，也避免了”銀醫(yī)一卡通”基于某一種銀行卡進行開發(fā)的局限，具有較好的推廣價值。以身份證為載體的全國范圍內(nèi)的信用系統(tǒng)還可以對個人進行金融信用等約束，以此來完善社會信用體系。這樣在醫(yī)保全國通用及醫(yī)療信息共享的條件下，憑身份證就診完全可以實現(xiàn)全國各地看病真正“一卡通”。

5展望

“先診療后付費”的診療付費服務(wù)模式所依賴的核心價值是服務(wù)創(chuàng)新[19]，需要探索建立一套較為完整的患者就診醫(yī)保報銷、醫(yī)療救助實時結(jié)算信息系統(tǒng)。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要加快信息化建設(shè)，做到異地醫(yī)保報銷也可以和公立醫(yī)院進行實時結(jié)算。

政府部門要對衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)起更大的責(zé)任，不斷加大資金投入，擴大醫(yī)保報銷范圍和報銷比例，同時國家有關(guān)部門必須建立健全后付費模式的相關(guān)法律制度，使“先診療后付費”模式有法可依，從法律角度上對其給予約束和保障并進一步完善我國社會保障制度，尤其是醫(yī)療保障方面的法規(guī)、條例，從而完善醫(yī)療保障制度，解除醫(yī)療機構(gòu)實行“先診療后付費”的診療付費服務(wù)模式后的遺留問題,讓“先診療后付費”的診療付費服務(wù)模式在醫(yī)院形成長效機制。

此外，還可以通過配套“分級就診、逐級轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理使用[20]，同時便于對惡意逃費患者進行追溯，從而有利于“先診療后付費”模式的全面推行。

只要醫(yī)院保證“先診療后付費”模式的安全性、穩(wěn)定性，相關(guān)的法律制度的完善，以及醫(yī)療報銷統(tǒng)籌層次、統(tǒng)籌水平、保障力度做到位，此種服務(wù)模式的前景值得期盼[21]。

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修回日期：2015-12-16

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0032-05

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.011

通信作者：葛新穎(1990- )，男，在讀研究生；研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

收稿日期：2015-11-25

Research Overview on “First-treat,post-paid” Model

GE Xin-ying，CHEN Peng,YOU Ling

(College of Economics and Management,Jiangxi University of TCM,Nanchang 330004,China)

【Abstract】“First-treat,post-paid” model is an important part of the new medical reform.The creatively reversed model replaced the traditional one so that the protruding problems and the principal contradiction of “difficulty in seeking medical treatment and costliness in seeing a doctor” causing the disharmonious doctor-patient relationship can be solved.By briefly summarizing the results and the problems of the pilot model practice in some hospitals,the authors are trying to find a direction for the better and more comprehensive promotion of the model.

【Key words】payment model;first-treat,post-paid;problem;countermeasure