鄭大喜

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務處，武漢市 430030)

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醫(yī)療聯(lián)合體的財務會計問題研究

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務處，武漢市 430030)

【摘要】建立醫(yī)療聯(lián)合體是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的重要嘗試。筆者利用文獻研究法和政策分析法，總結(jié)了醫(yī)療聯(lián)合體財務會計問題的研究進展，包括資產(chǎn)整合程度、法人治理結(jié)構(gòu)、財務管理模式、財政補償機制、醫(yī)保支付方式和內(nèi)部會計核算等方面的內(nèi)容。建議財政部門、主管部門出臺醫(yī)療聯(lián)合體財務會計實施意見，以指導和規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)的實務操作。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療聯(lián)合體；治理結(jié)構(gòu)；財務管理；會計核算；績效評價

醫(yī)療聯(lián)合體(Medical Association)是指以區(qū)域內(nèi)三級綜合性醫(yī)院作為核心醫(yī)院，以若干三級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為合作醫(yī)院共同組成的協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團。根據(jù)組織模式的不同，可將醫(yī)療聯(lián)合體分為契約式、托管式和兼并式三種。目前，北京、上海、深圳、江蘇等省市已組建不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體。北京除朝陽醫(yī)療聯(lián)合體外，還建立了友誼醫(yī)療共同體和北京世紀壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。上海瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體包括瑞金醫(yī)院、瑞金醫(yī)院盧灣分院、東南醫(yī)院和五里橋、打浦橋、淮海中路、瑞金二路4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實行集團式管理。深圳采用醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)組團方式，將全市分為13個組團，各級醫(yī)院進行組團合作。江蘇鎮(zhèn)江建立了以資產(chǎn)為紐帶、緊密型的江蘇康復醫(yī)療集團和以技術(shù)為紐帶、松散型的江蘇江濱醫(yī)療集團。為了鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展，《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)[2015]38號)明確指出：“落實公立醫(yī)院自主權(quán)，對于資產(chǎn)多元化、實行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等可在醫(yī)院層面成立理事會。以業(yè)務、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式?！贬t(yī)療聯(lián)合體是由不同層級及類別醫(yī)療機構(gòu)跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系形成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織，通過聯(lián)合體內(nèi)資源的縱向流動，提高衛(wèi)生資源使用效率。筆者利用文獻研究和政策分析法，對醫(yī)療聯(lián)合體的財務會計問題進行研究，旨在為醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提供參考。

1國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體財務會計問題的研究進展

筆者通過文獻分析法，以“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)療集團”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)近10年文獻，從99篇檢索結(jié)果中篩選后得到與主題相關(guān)度比較高的24篇文獻。對文獻進行歸納后發(fā)現(xiàn)，以“醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞的國內(nèi)文獻主要集中在深化醫(yī)改后的6年，國內(nèi)學者關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體財會問題的研究主要集中在以下方面：

1.1對醫(yī)療聯(lián)合體資產(chǎn)整合程度的研究

從資產(chǎn)整合程度來看，醫(yī)療聯(lián)合體分為緊密型組織、半緊密型組織和松散型組織三類。其中，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體即不同層級及類別的醫(yī)療機構(gòu)以資產(chǎn)、管理和業(yè)務為紐帶建立統(tǒng)一的管理平臺，人、財、物由核心醫(yī)院對其他醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一管轄。半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是指聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)所屬關(guān)系不變，由核心醫(yī)院與各醫(yī)療機構(gòu)簽訂經(jīng)營管理合同，負責醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的運營管理。松散型醫(yī)療聯(lián)合體指聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院與合作醫(yī)療機構(gòu)無經(jīng)營管理上的聯(lián)系，僅僅由核心醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持。方鵬騫等[1]分析了醫(yī)療聯(lián)合體的聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后的綜合效益，發(fā)現(xiàn)緊密型、半緊密型、松散型3種聯(lián)動模式的醫(yī)療聯(lián)合體改革都促進了核心醫(yī)院效益的提升，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體改革有利于資源的統(tǒng)一管理和高效利用，對提高醫(yī)院的效益幫助最大。萬祥波等[2]指出，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體具有縱向性、集團性和統(tǒng)一性的特點，其核心問題是發(fā)展成責任與利益共同體，將內(nèi)部人、財、物等資源統(tǒng)一規(guī)劃、配置。師偉等[3]介紹了北京市朝陽區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐，指出朝陽區(qū)注重資源統(tǒng)籌，建立了以技術(shù)為紐帶的松散型、非獨立法人聯(lián)合體，促進了資源統(tǒng)籌。黃慶輝等[4]指出未打破原所有制關(guān)系和資產(chǎn)屬性的松散型技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟是我國醫(yī)療聯(lián)合體的主要形式；如果沒有政府推動，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體很難在平衡利益、風險的情況下建立機構(gòu)之間的緊密聯(lián)合。

1.2對醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu)的研究

俞立巍[5]運用SWOT分析法，對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu)模式進行了研究，指出醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部優(yōu)勢表現(xiàn)在聯(lián)合體實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)的縱向整合，使各家醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢互補，但聯(lián)合體內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)體制隸屬不一致，經(jīng)營理念、權(quán)責機制、管理結(jié)構(gòu)等重組時伴有風險。朱夫等[6]認為，現(xiàn)代醫(yī)院的財產(chǎn)必須同出資者其他財產(chǎn)相分離而獨立化，建議政府轉(zhuǎn)變職能、下放權(quán)力，使醫(yī)療集團成為擁有獨立法人資格的經(jīng)濟實體。梁鴻等[7]認為，以醫(yī)療集團化的形式來提供醫(yī)療服務是最有效率的，探索構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務機制，可以提高縱向資源整合程度以及資源使用效率。姚崢等[8]對區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中核心醫(yī)院的作用進行了探討，指出目前醫(yī)療聯(lián)合體的運行模式和管理結(jié)構(gòu)大多處于松散型狀態(tài)，需要核心醫(yī)院在醫(yī)療聯(lián)合體中起到積極的推動作用，充分利用核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

1.3對醫(yī)療聯(lián)合體財務管理模式的研究

姜民杰等[9]對醫(yī)院集團財務管理進行了研究，指出部分醫(yī)院集團存在財權(quán)分散、監(jiān)督乏力和浪費巨大等問題，建議醫(yī)院集團實行財務集中管理。宋元等[10]認為，很多集團醫(yī)院對分院的財務管理停留在人員委派、審批權(quán)部分集中方面，類似松散聯(lián)合體，難形成規(guī)模效應，建議從全功能或全口徑視角設(shè)計醫(yī)院集團財務集中運作和管理模式。邵文歡[11]認為，精簡高效的財務會計機構(gòu)是集團化醫(yī)院進行相關(guān)工作的組織保證和前提條件，建議集團醫(yī)院成立財務結(jié)算中心，進行資金集中統(tǒng)一管理。張秀珍[12]介紹了公立醫(yī)院托管合作模式下財務管理的實踐，指出按托管醫(yī)院對被托管醫(yī)院財權(quán)的集中程度可分為集中型、分權(quán)型和折中型3 類，醫(yī)院托管后采取何種財務管理體制應按具體情況區(qū)分。余勇暉[13]認為集團醫(yī)院財務管理信息化水平普遍不高，財務管理信息孤立，建議集團醫(yī)院構(gòu)建集團控制、決策支持、業(yè)務協(xié)同和應用集成四大財務管理信息化支撐平臺。

1.4對醫(yī)療聯(lián)合體財政補償機制的研究

王瓊等[14]指出，處于探索階段的醫(yī)療聯(lián)合體面臨分級財政制度下的利益協(xié)調(diào)和補償機制問題，財政對不同層級醫(yī)療機構(gòu)的補償不同，可能帶來利益沖突。金燕等[15]認為，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，對聯(lián)合體內(nèi)的核心醫(yī)院和合租醫(yī)院，還有政府或患者都是有利的，建議政府加大對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的財政投入力度。史明麗[16]總結(jié)了我國縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進展與挑戰(zhàn)，指出不同級別和隸屬關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的財政補償機制沒有改變，縱向資源調(diào)控能力不強，建議不同層級撥付的發(fā)展建設(shè)支出維持不變分級撥付，運行經(jīng)費統(tǒng)一撥付給醫(yī)聯(lián)體。林楓等[17]介紹了鎮(zhèn)江區(qū)域健康服務聯(lián)合體建設(shè)的探索，建議創(chuàng)新財政投入方式，突破分級財政瓶頸，按績效對各級醫(yī)療機構(gòu)進行撥付，加強績效考核，將基層醫(yī)療服務能力提升、居民就醫(yī)下沉、醫(yī)療費用控制、滿意度等作為考核指標，并將績效考核結(jié)果與財政補助結(jié)合，發(fā)揮財政資金的最大效益。駱敏華等[18]介紹了上海市靜安區(qū)在醫(yī)療聯(lián)合體籌資和收益分配等補償機制方面的探索，區(qū)政府保持對聯(lián)合體分院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學科發(fā)展和人才隊伍建設(shè)財政投入不變，以“托底”加“分成”方式對聯(lián)合體醫(yī)療收入進行分配。

1.5對醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付方式的研究

吳韜等[19]認為，目前醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)二、三級醫(yī)療機構(gòu)實行以總額預付為基礎(chǔ)、多種方式并存的付費方式；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行的是總量控制，不利于有效使用醫(yī)保資金，建議考慮探索試行聯(lián)合體醫(yī)?？傤~預付制度。許朝暉等[20]探討了以醫(yī)?？偭繛榧~帶的醫(yī)療聯(lián)合體的建立，認為包括“預算控制”在內(nèi)的醫(yī)保管理政策是有效利用醫(yī)療資源的重要措施。瞿介明等[21]介紹了上海開展醫(yī)療資源縱向整合的改革探索，認為醫(yī)保目前沒有制訂明確的打包付費方案，導致醫(yī)聯(lián)體無法按轉(zhuǎn)診份額和各醫(yī)療機構(gòu)承擔工作量統(tǒng)一分配資金，難以調(diào)動各醫(yī)療機構(gòu)的積極性，建議聯(lián)合體內(nèi)探索醫(yī)?？傤~預付，由醫(yī)保部門根據(jù)理事會提出的內(nèi)部分配意見撥付醫(yī)保費用，經(jīng)考評后，結(jié)余部分允許聯(lián)合體留存統(tǒng)籌安排。蘆煒等[22]通過SWOT方法，分析了醫(yī)療聯(lián)合體成員開展協(xié)同服務的利益訴求和風險，建議探索實施醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的按人頭預付；科學制定考評指標體系，考核協(xié)同服務開展數(shù)量和質(zhì)量、滿意度，以及健康管理、費用控制效果等指標。

1.6對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部會計核算的研究

王艷[23]從財務角度闡述了雙向轉(zhuǎn)診機制下醫(yī)療聯(lián)合體病人醫(yī)藥費用的管理方式和會計核算問題，建議對緊密型合作醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人費用進行分類核算，僅將用預交款交易的門診病人納入核算體系，在一方繳納的預交款以代收的形式掛賬核算，另外一方以購買服務形式?jīng)_抵掛賬結(jié)算；住院病人資金流可隨住院病人入院屬性、收費人員院區(qū)屬性在院區(qū)間流動，即由病人入院屬性決定預交款的歸屬，收費人員院區(qū)屬性決定住院費用歸屬，由產(chǎn)生的差額來結(jié)算。金明廣等[24]結(jié)合溫州兩所醫(yī)院聯(lián)合辦醫(yī)的經(jīng)驗，指出醫(yī)療聯(lián)合體財務關(guān)系的復雜性增大了資產(chǎn)、收入等會計要素確認、計量的難度，探討了聯(lián)合體財產(chǎn)物資、交叉服務業(yè)務收入的確認和計量、獎金的計算與分配，指出明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系和管理職責，由協(xié)議對聯(lián)合體資產(chǎn)入賬依據(jù)作出明確規(guī)定，兼顧合作雙方利益，分辨收入來源，客觀公正地處理交叉服務收入，根據(jù)各部門經(jīng)營業(yè)績的大小計算職工應得的獎金。

2主要結(jié)論

總體看來，現(xiàn)有文獻主要結(jié)合公立醫(yī)院改革，國家聯(lián)系試點城市構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的探索與實踐，介紹醫(yī)療聯(lián)合體的基本類型、法人治理結(jié)構(gòu)、財務管理模式、財政補償機制、醫(yī)保支付方式、內(nèi)部會計核算，以及國外經(jīng)驗對完善我國醫(yī)療聯(lián)合體的啟示等方面。鑒于新《醫(yī)院財務制度》(財社[2010]306號)和《醫(yī)院會計制度》(財會[2010]27號)有關(guān)財務管理和會計核算的規(guī)定，主要是針對單體公立醫(yī)院的，而對伴隨公立醫(yī)院改革試點出現(xiàn)的超出單體醫(yī)院、涉及多個獨立法人的托管、醫(yī)院集團、兼并等醫(yī)療聯(lián)合體所涉及的財務會計問題并沒有相應的指導意見。

推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，仍有大量財務、會計問題亟待研究，例如，醫(yī)療聯(lián)合體對核心醫(yī)院和成員醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行的影響，醫(yī)療聯(lián)合體的績效評價指標體系，內(nèi)部經(jīng)濟往來的核算、交叉服務收支確認等操作層面的可行方案。對外投資及其盈虧分配如何核算，如何建立科學合理的收益分享、風險分擔機制，如何在財政撥付渠道、醫(yī)保付費方式方面進行安排，實現(xiàn)相關(guān)政策的有序銜接。

此外，隨著“鼓勵社會力量投資醫(yī)療”政策的落實與合作辦醫(yī)模式的出現(xiàn)，醫(yī)院之間的兼并、合并及聯(lián)營業(yè)務時有發(fā)生，如何有效開展有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)評估，防止國有資產(chǎn)流失，如何對醫(yī)院的合并業(yè)務進行核算，編制集團醫(yī)院合并財務報表，這些問題都有待研究。

3政策建議

3.1完善醫(yī)療聯(lián)合體的財政投入和醫(yī)保補償政策

由分級財政對不同層級醫(yī)療機構(gòu)分別投入，調(diào)整為對聯(lián)合體統(tǒng)一投入，明確出資人的地位、職責，對醫(yī)療聯(lián)合體的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務、離退休人員費用和政策性虧損補貼等補償?shù)轿?；對醫(yī)療聯(lián)合體實行按人頭、按病種、總額預付，將醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際服務情況進行統(tǒng)籌安排，促進各家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理分工，體現(xiàn)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差別化醫(yī)保報銷政策，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應。建立醫(yī)療聯(lián)合體績效評價體系，將績效評價結(jié)果與財政資金安排、醫(yī)?？傤~預付經(jīng)費掛鉤。

3.2細化醫(yī)療聯(lián)合體的會計報表編制要求

建議由財政部門、主管部門出臺醫(yī)療聯(lián)合體財務會計問題的實施意見，如可借鑒《政府會計準則——基本準則》《企業(yè)會計準則第 20號——企業(yè)合并》《企業(yè)會計準則第 33 號——合并財務報表》等規(guī)定，對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部交易會計核算和合并財務報表編報進行規(guī)范，指導醫(yī)療聯(lián)合體的財務會計實務操作?？傊t(yī)療聯(lián)合體是公立醫(yī)院改革和發(fā)展的新嘗試，這種經(jīng)營模式對合作醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)勢互補和提高邊際效應具有現(xiàn)實意義。但是，醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)缺乏政策支持，仍面臨醫(yī)保、編制、財政等多個環(huán)節(jié)的制約。不同級別醫(yī)院、不同隸屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院探索很難實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體真正的聯(lián)合。只有在政府主導下，通過管理體制、治理機制、醫(yī)保付費及財政撥款等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面整合形成有機聯(lián)系的醫(yī)療服務、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機構(gòu)發(fā)展的利益共同體，醫(yī)療聯(lián)合才能持續(xù)發(fā)揮作用。醫(yī)療聯(lián)合體的推進，亟需突破醫(yī)保統(tǒng)籌、分級財政政策，厘清核心醫(yī)院與合作醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。

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修回日期：2016-02-15

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0054-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.017

通信作者：鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫(yī)院成本核算、預算管理、價格改革和績效評價。

收稿日期：2016-01-13

Study of Financial Accounting Issues in Medical Alliance

ZHENG Da-xi

(Finance Section,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,430030,China)

【Abstract】The establishment of medical alliance is the important attempt for regional integration of medical health resources.With literature research and policy analysis,the author summarizes the research development in financial accounting in medical alliance,including asset integration,corporate legal person management system,financial management pattern,finance compensation mechanism,medical insurance payment and internal accounting.Financial sector and department in charge are suggested to issue implementation opinions for financial accounting in medical alliance to direct and standardize the practice in medical institutions of all levels.

【Key words】medical alliance; administration organization; financial management; financial accounting; performance evaluation