夏小軍，段赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜的思路與方法

夏小軍，段赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050

從稟賦薄弱、感受外邪，飲食不節(jié)、昆蟲叮咬，氣虛不攝、血溢脈外，陰虛火旺、灼傷血絡(luò)，瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)5方面探討過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)，并辨證為熱傷血絡(luò)、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)、氣不攝血4種分型，用自擬紫癜系列方加減治療，并注重審證求因，清熱解毒祛風(fēng)，并活用活血化瘀方法，同時(shí)勿忘健運(yùn)脾胃。

過(guò)敏性紫癜；紫癜系列方；辨治思路

過(guò)敏性紫癜以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為臨床表現(xiàn)［1］。本病兒童和青少年多見，發(fā)病年齡為7～14歲，2歲以前及20歲以后少見，男女比例為1.4∶1［2］；四季均可發(fā)病，以春秋季居多［3］。根據(jù)臨床癥狀，可將其分為單純皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型及混合型5種類型。本病屬中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［4-5］。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜以外邪侵襲，飲食所傷及氣血虧虛為主要病因；火熱熏灼，迫血妄行與氣不攝血，血溢脈外為其主要病機(jī)。疾病初起，以陽(yáng)、熱、實(shí)證居多；若遷延不已，反復(fù)發(fā)作，則表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜之證。其病位主要在血分，涉及關(guān)節(jié)、腸胃及腎。

1.1稟賦薄弱感受外邪先天稟賦薄弱，外感四時(shí)不正之氣；或體質(zhì)特異，吸入花粉等特異之邪，外邪循經(jīng)入里，郁于血分，正氣奮起抗邪外出，邪正相爭(zhēng)，郁而化熱，血熱熾盛，熱迫血行，損傷血絡(luò)，血溢脈外，則發(fā)紫癜。外邪包括六淫之邪、疫毒邪氣以及吸入的特異之邪，而以風(fēng)邪或風(fēng)熱之邪最為多見。由于風(fēng)性善行而數(shù)變，故風(fēng)邪既能郁表，還可流注關(guān)節(jié)，內(nèi)入腸胃，深達(dá)腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)的病變。亦如明代陳實(shí)功《外科正宗·葡萄疫》所云：“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄。”

1.2飲食不節(jié)昆蟲叮咬飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，滋生濕熱；或進(jìn)食不適之物，如海鮮腥味、不良藥物，聚生內(nèi)熱；或食生不化，蟲積內(nèi)生，濕滯熱壅；或昆蟲叮咬，熱毒內(nèi)蘊(yùn)等，皆可致內(nèi)熱聚生，外發(fā)肌膚，迫血外溢，而成紫癜。濕阻氣滯，郁于腸胃，則腹痛明顯。亦如隋代巢元方《諸病源候論·患斑毒病候》所云：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體?！?/p>

1.3氣虛不攝血溢脈外素體虛弱，或大病久病之后，氣血耗損；或勞倦內(nèi)傷，脾胃虛弱；或飲食不當(dāng)，更傷脾胃，皆致脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血無(wú)所依，溢于脈外，外達(dá)肌膚，則發(fā)紫癜。亦如明代薛己《保嬰撮要·便血尿血》所云：“脾胃有傷，榮衛(wèi)虛弱，故上為衄血、吐血，下為尿血、便血?！?/p>

1.4陰虛火旺灼傷血絡(luò)素體肝腎陰虛，虛火內(nèi)熱；或勞倦內(nèi)傷，腎精虧損；或飲食不節(jié)，濕熱久蘊(yùn)，耗傷胃陰；或誤用燥藥，灼傷胃陰；或情志抑郁，憂傷過(guò)度，暗耗陰血；或熱盛迫血，病情遷延，反復(fù)出血，熱盛傷陰，均可致胃陰、肝腎之陰及陰血虧虛，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血溢肌膚，則發(fā)紫癜。亦如明代張介賓《景岳全書·血證》所云：“衄血雖多由火，而唯于陰虛者為多。”

1.5瘀血阻絡(luò)血不歸經(jīng)各種紫癜，血不循經(jīng)，則瘀血內(nèi)生；瘀血日久不去，或瘀而化熱，熱迫則血溢脈外；或瘀久耗傷氣血，血虛則脈絡(luò)失養(yǎng)，氣虛則血失統(tǒng)攝，故致紫癜反復(fù)發(fā)作，色澤紫黯；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，不通則痛，故致關(guān)節(jié)腫痛，或腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，甚至便血；或腎臟受累而尿血、尿濁，甚至少尿、浮腫。亦如清代唐容川《血證論·時(shí)復(fù)》所云：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也?！?/p>

2　辨證論治

由于過(guò)敏性紫癜早期多由火熱熏灼，血溢脈外所致，實(shí)多虛少，故應(yīng)以清熱解毒祛風(fēng)、涼血止血養(yǎng)陰為主要治則；疾病中期，虛實(shí)并重，則應(yīng)祛邪扶正，標(biāo)本同治；對(duì)于反復(fù)發(fā)作，久病不愈，以氣血虧虛，氣不攝血為主要表現(xiàn)者，又當(dāng)以益氣攝血為主要治則，適當(dāng)配伍止血、消斑藥物。各期的治療均可配合活血化瘀消斑之品。

2.1熱傷血絡(luò)癥狀：起病急驟，出血較重，皮膚出現(xiàn)紫紅色的瘀點(diǎn)、瘀斑，繼之分布逐漸稠密，以下肢最為多見，紫斑形狀不一，大小不等，有的甚至融合成片，多呈對(duì)稱性，伴發(fā)熱，口渴，便秘，尿黃，或鼻衄、齒衄，皮膚瘙癢，或腹痛，關(guān)節(jié)痛，腰痛，甚則尿血、便血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。病機(jī)：外邪入侵，或飲食不節(jié)及不潔，邪毒內(nèi)釀，致熱毒蘊(yùn)生，邪熱與氣血相搏，血熱熾盛，或胃熱亢盛，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為紫斑，且發(fā)作較急，出血量多，紫斑密度較大；風(fēng)熱毒邪損傷鼻、齒、腸、胃等處之絡(luò)脈，則見鼻衄、齒衄、尿血、便血；邪氣郁于肌表，正邪抗?fàn)巹t皮膚瘙癢；內(nèi)熱郁蒸則發(fā)熱；熱傷津液則口渴；熱壅腸道則便秘；熱毒凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則腰、腹或關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔黃，脈數(shù)均為內(nèi)熱郁蒸，熱勢(shì)亢盛之象。治法：清熱解毒祛風(fēng)，涼血止血養(yǎng)陰。方藥：紫癜清熱涼血湯。藥物組成：水牛角（先煎）30g，生地黃15g，麥冬15g，牡丹皮10 g，金銀花15 g，連翹10 g，茜草10 g，紫草15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，墓頭回15 g，黃連6 g，甘草6 g。方中水牛角、生地黃、麥冬滋陰清熱涼血；金銀花、連翹、黃連清熱解毒；牡丹皮、茜草、紫草、墓頭回清熱涼血止血，化瘀消斑；蟬蛻、白僵蠶祛風(fēng)止痛，解毒止癢；甘草解毒和中。加減：若熱毒熾盛，發(fā)熱明顯者加生石膏、知母、龍膽草清熱瀉火解毒；出血廣泛者加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭清熱涼血止血；皮膚瘙癢明顯者加地膚子、白鮮皮清熱祛風(fēng)止癢；咽喉疼痛者加牛蒡子、射干清熱解毒利咽；關(guān)節(jié)腫痛者加秦艽、桑枝、忍冬藤祛風(fēng)清熱，勝濕通絡(luò)；便秘者加大黃清熱瀉下；腹痛明顯者加白芍、延胡索、川楝子緩急止痛；便血者加地榆、炒槐花止血；尿血者加大薊、小薊、白茅根涼血止血；蛋白尿者加黃芪、益母草、山茱萸益氣固攝，祛風(fēng)活血。

2.2陰虛火旺癥狀：起病緩慢，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，色紅或紫紅，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，常伴頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝痠軟，小便黃赤，或伴鼻衄、齒衄、尿血，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：罹患紫癜，或熱盛迫血傷陰，雖經(jīng)治療，余熱未清；或誤用燥藥，灼傷胃陰；或應(yīng)用激素，助火傷陰，陰虛火旺，迫血妄行，發(fā)為紫斑，甚或鼻衄、齒衄，小便赤黃或尿血，且起病緩慢，紫斑色紅或紫紅；陰精虧虛，失于濡養(yǎng)，則頭暈耳鳴，腰膝痠軟；陰虛內(nèi)熱，則五心煩熱，或見潮熱；虛火逼津液外泄，則發(fā)盜汗；陰虛則火旺，火旺則傷陰，故致病情纏綿，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)均為陰精不足而虛火內(nèi)盛之象。治法：滋陰降火，寧絡(luò)消斑。方藥：紫癜滋陰降火湯。藥物組成：知母15 g，黃柏10g，山茱萸10g，生地黃15g，麥冬15g，茜草15g，紫草15 g，旱蓮草15 g，牡丹皮10 g，墓頭回15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，甘草6 g。方中知母、黃柏滋陰降火，解毒退熱；山萸肉、生地黃、麥冬、旱蓮草滋陰清熱，涼血止血；茜草、紫草、墓頭回、牡丹皮清熱涼血活血，化瘀消斑；蟬蛻、白僵蠶清透達(dá)邪，祛風(fēng)解毒；甘草解毒和中。加減：若陰虛較甚者加龜甲、熟地黃滋陰止血；虛熱明顯者加炙鱉甲、地骨皮清虛熱而止血；紫斑色紅而多發(fā)者加赤芍、大黃寧絡(luò)消斑；尿中紅細(xì)胞經(jīng)久不消者加三七粉、白茅根涼血活血止血。

2.3瘀血阻絡(luò)癥狀：病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，紫斑色黯或紫紅，常伴關(guān)節(jié)陣痛，活動(dòng)不靈，或伴腹痛，甚或便血，顏面及下眼瞼青黯，皮膚粗糙，或口干欲漱水而不欲咽，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈澀。病機(jī)：久病氣血虧虛，氣虛血虛血瘀；或熱毒煎熬，耗傷陰液而致血瘀；或久病入絡(luò)，皆致瘀血阻滯，血溢脈外，致使紫斑反復(fù)發(fā)作，色黯或紫紅，且病程較長(zhǎng)；瘀血阻絡(luò)，血不上榮，則顏面及下眼瞼青黯；血不外榮，則皮膚粗糙；瘀血阻滯，不通則痛，故常伴關(guān)節(jié)陣痛，活動(dòng)不靈；或伴腹痛，甚或便血；瘀而發(fā)熱者，則口干欲漱水而不欲咽。舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈澀均為瘀血阻絡(luò)之象。治法：活血化瘀，解毒祛風(fēng)。方藥：紫癜活血化瘀湯。藥物組成：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸尾10 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參15g，茜草10g，墓頭回10g，蟬蛻10g，白僵蠶10g，甘草6 g。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血化瘀；川芎理氣活血止痛；丹參、茜草、紫草活血止血，涼血消斑；墓頭回解毒涼血；蟬蛻清透達(dá)邪，解毒祛風(fēng)；白僵蠶祛風(fēng)止痛，解毒止癢；甘草解毒和中。加減：若上肢關(guān)節(jié)腫痛者加桑枝、羌活祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)腫痛者加川牛膝、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，活血止痛；關(guān)節(jié)腫痛較甚者加乳香、沒(méi)藥活血消腫止痛；腹痛明顯者加延胡索、川楝子、白芍行氣活血，緩急止痛；血尿或蛋白尿者加黃芪、益母草、山茱萸、白茅根、小薊益氣固攝，活血止血；兼有熱象者加生石膏、水牛角清熱養(yǎng)陰，涼血止血。

2.4氣不攝血癥狀：病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，紫斑散在色淡，遇勞加重，面色欠華，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。病機(jī)：氣虛不能攝血，脾虛不能統(tǒng)血，以致血溢脈外，發(fā)于肌膚，而成紫癜；反復(fù)出血，正氣愈虛，致使紫癜病程較長(zhǎng)，遷延不愈，散在色淡，遇勞加重；氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸失于濡養(yǎng)，則面色欠華，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?；脾氣虧虛，不能運(yùn)化水谷，則食欲不振。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱均為氣血虧虛之象。治則：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：紫癜補(bǔ)氣攝血湯。藥物組成：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，炒酸棗仁10g，川芎10 g，赤芍10 g，紫草10 g，墓頭回15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，大棗5枚，炙甘草6 g。方中黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣攝血；當(dāng)歸、川芎、赤芍、大棗養(yǎng)血和營(yíng)，活血止血；紫草、墓回頭、蟬蛻、白僵蠶涼血活血，解毒祛風(fēng)。加減：出血量多者加仙鶴草、藕節(jié)止血消斑；伴發(fā)血尿者加白茅根、茜草、小薊涼血止血；蛋白尿者加益母草、小薊、山萸肉、金櫻子活血化瘀，祛風(fēng)收攝；兼陽(yáng)虛者加肉桂、干姜溫陽(yáng)攝血；兼腎氣虛者加菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣；納差者加炒麥芽、山藥健脾益胃。

3　體會(huì)

3.1注重審證求因清熱解毒祛風(fēng)由于引發(fā)過(guò)敏性紫癜的原因較多，多數(shù)患者很難確定直接致病因素，其臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的皮膚紫癜為主，單純應(yīng)用涼血止血法療效通常不理想。因此，在治療時(shí)首當(dāng)審證求因。由于本病發(fā)病多以風(fēng)熱毒邪為主，故清熱解毒祛風(fēng)法是其治療的基本原則，可貫穿于疾病治療的始終。疾病早期，多加用清熱涼血、養(yǎng)陰止血之品；同時(shí)疾病中期，虛實(shí)夾雜；或反復(fù)發(fā)作，久病不愈者，皆可配伍應(yīng)用。蟬蛻、白僵蠶2味，具有清透宣散達(dá)邪，解毒祛風(fēng)止癢之功，為臨證所常用，成人用量一般10～20 g，及時(shí)應(yīng)用，確能縮短病程，提高療效。涼血止血，則多用紫草、墓頭回，既能清熱解毒，兼能活血化瘀，且用量宜大。

3.2依據(jù)不同類型分別辨證論治本病病變范圍廣泛，可累及諸多臟腑組織器官，不同的病變部位具有不同的癥狀表現(xiàn)，故在臨證時(shí)可依據(jù)不同類型進(jìn)行辨證論治，方能提高療效。本病單純皮膚型者可按“辨證論治”內(nèi)容中的4種類型施治。關(guān)節(jié)型者多辨為風(fēng)濕熱郁證，治宜疏風(fēng)清熱祛濕，活血通絡(luò)止痛之法，常加秦艽、桑枝、忍冬藤、防己、雞血藤等。腹型者多為瘀血阻滯氣機(jī)而引發(fā)的胃腸瘀熱證，治宜清熱解毒祛風(fēng)，活血化瘀止痛之法，常加涼血止血、行氣活血之品，如赤芍、白芍、牡丹皮、延胡索、川楝子、郁金、大黃、三七等。腎型者當(dāng)有急性與慢性、血尿與蛋白尿之別。

3.3活用活血化瘀勿忘健運(yùn)脾胃各種原因所引發(fā)的皮膚紫癜，即離經(jīng)之血；離經(jīng)之血未能速散，則形成瘀血；瘀血阻絡(luò)，又形成新的病因，致使本病病情加重或纏綿不愈。因此，活血化瘀法也是治療本病的主要方法之一，臨證需靈活掌握應(yīng)用。疾病初期，應(yīng)寓活血于止血之中，少佐活血化瘀之品，使血止而瘀祛，切忌單用活血化瘀之品而加重出血；腹痛者，應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以適量的行氣之品，氣行血活，通則不痛；病久不愈及腎型紫癜者，尤當(dāng)辨證應(yīng)用活血化瘀之品，使瘀血得化，精血?dú)w經(jīng)，病程縮短，預(yù)后改觀。此外，由于本病的發(fā)病常與飲食不當(dāng)有關(guān)，故調(diào)理脾胃亦是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對(duì)于病程較長(zhǎng)及反復(fù)發(fā)作者，宜適量配伍應(yīng)用健脾益氣、健運(yùn)脾胃之品，同時(shí)應(yīng)注意飲食宜忌，則可使脾胃得健，紫癜得褪，用藥過(guò)程中亦不可過(guò)用寒涼而損傷脾胃。

［1］張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1267.

［2］李娟，羅紹凱.血液病臨床診斷及治療方案［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:435.

［3］竺曉凡.血液科醫(yī)師效率手冊(cè)［M］.2版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:171.

［4］開金龍，劉慧.消斑湯治療過(guò)敏性紫癜137例報(bào)道［J］.甘肅中醫(yī)，2004，17（2）:20-21.

［5］孫偉正，王金環(huán)，孫岸弢.中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)和研究進(jìn)展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17（11）:723-726.

The Thinking and Method of TCM in Treating Allergic Purpura

XIA Xiaojun，DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital，Lanzhou 730050，China

The causes and the pathogenesis of allergic purpura were explored from five aspects:innate deficiency，invasion of external pathogen，irregular diet，insect bites，Qi deficiency failing to control，blood loss，Yin-deficiency and fire hyperactivity，fire burning blood vessels，blood stasis obstructing the collaterals，blood failing to stay in the meridians，allergic purpura were divided into four patterns:heat hurting blood vessels，Yin-deficiency and fire hyperactivity，Qi failing to control blood，and treated by selfmade purpura prescriptions series，simultaneously，the patterns were differentiated according to the causes′to clear heat，detoxify，dispel the wind，promote blood circulation and eliminate blood stasis，invigorate spleen-stomach.

allergic purpura；purpura prescriptions series；the thinking of syndrome differention

R275.9

A

1004-6852（2016）05-0040-03

2015-02-27

夏小軍（1965—），男，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，甘肅省名中醫(yī)。研究方向：血液病的中西醫(yī)結(jié)合診治。