凌寧，周智，劉毅，張大志，胡鵬，任紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

OSCE及SP在醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)考核中的運(yùn)用*

凌寧，周智，劉毅，張大志，胡鵬，任紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

【提要】該研究欲建立該教研室傳染病學(xué)實(shí)習(xí)階段出科考試客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）形式，同時(shí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在OSCE中的作用和效果。首先完善了傳染病學(xué)OSCE體系，建立SP招募、培訓(xùn)、考核流程。然后選取重慶醫(yī)科大學(xué)2008級(jí)與2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)二系在感染病科實(shí)習(xí)的140名學(xué)生作為研究對(duì)象，將其分為觀察組和對(duì)照組，各70名。觀察組出科實(shí)行OSCE，對(duì)照組采用傳統(tǒng)考核方法。在OSCE的首站病史采集和查體中使用4名SP進(jìn)行考核。最后對(duì)兩組成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，兩組出科考試成績(jī)尚無(wú)顯著差異，但50%以上的觀察組學(xué)生認(rèn)為OSCE優(yōu)于單一筆試考試方式，有利于臨床能力的提高，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。

教育考核；傳染?。慌R床工作能力；專(zhuān)業(yè)，醫(yī)學(xué)；客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試；標(biāo)準(zhǔn)化病人

醫(yī)學(xué)本是實(shí)踐科學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的考核不應(yīng)只是停留在基本知識(shí)和理論上的“紙上談兵”，而是應(yīng)該落實(shí)到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，需要考量學(xué)生的臨床思維、技能與其職業(yè)態(tài)度。隨著醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育考核體系也在變化，要求更加科學(xué)、客觀和全面。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，綜合評(píng)估其基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、職業(yè)態(tài)度等能力，具有科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，尤其是利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）的考核，得到了歐美等國(guó)家醫(yī)學(xué)院校的廣泛應(yīng)用［1］。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校也逐漸開(kāi)展。SP是指按照特定的要求，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，能扮演患者（即模擬患者的病史和體征）向醫(yī)學(xué)生提供學(xué)習(xí)對(duì)象，發(fā)揮患者、評(píng)估者和教師多重作用的健康人或患者［2］。

1　目前傳染病學(xué)實(shí)習(xí)考核現(xiàn)狀及OSCE、SP運(yùn)用情況

傳染病疾病譜的變化、典型患者減少、傳染病的學(xué)科地位變化、學(xué)生就業(yè)壓力的影響、患者的隱私觀念等因素造成目前醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)實(shí)習(xí)的困難：學(xué)生不重視、無(wú)興趣，被動(dòng)學(xué)習(xí)，教師的傳授也流于形式。即使在擁有多種教學(xué)形式和手段的今天，師生雙方的“不上心”必將影響本門(mén)課程的傳承質(zhì)量［3-4］。

鑒于臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間和條件有限，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在的OSCE多在學(xué)生畢業(yè)考試時(shí)才采用，考核僅限于單一病種，存在覆蓋面窄、偶然性大的問(wèn)題。在專(zhuān)科出科考試中極少運(yùn)用OSCE，不能全面評(píng)估學(xué)生的臨床能力。SP的招募、培訓(xùn)的困難造成OSCE中病史采集部分很多是教師扮演“患者”，在學(xué)生問(wèn)診病史過(guò)程中難免會(huì)存在誘導(dǎo)現(xiàn)象［5］。

本院的傳染病學(xué)屬于國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，雖在實(shí)踐中仍遇到不少問(wèn)題和困難，但一直在教學(xué)及考核方式上進(jìn)行著不斷改革和探索。

2　研究?jī)?nèi)容和技術(shù)路線

2.1建立傳染病學(xué)OSCE主要內(nèi)容及技術(shù)路線設(shè)立4個(gè)考站。第1考站：采集病史、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查考核，本站使用SP。第2考站：臨床操作技能考核，包括穿脫隔離衣、“六步”洗手法、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)。第3考站：案例分析，抽取常見(jiàn)傳染病的病歷分析題，分組討論，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成總結(jié)病史特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷及其依據(jù)、診療措施；小組整體打分。第4考站：筆試，采取閉卷方式，包括填空題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題、病例分析題。

2.2SP的招募、培訓(xùn)和考核［6］

2.2.1SP的招募通過(guò)發(fā)布招募啟事，在研究生或患者中選取。要求：常住本地，時(shí)間充足，年齡18～65歲，男女不限，初中以上文化程度。會(huì)普通話，有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力，有一定的表演能力。責(zé)任心強(qiáng)，有耐心。

2.2.2SP的培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容主要包括傳染病學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、表演技巧、病歷個(gè)案等三部分。希望SP達(dá)到生動(dòng)、真實(shí)、準(zhǔn)確地再現(xiàn)患者實(shí)際患病的真實(shí)場(chǎng)景，忠實(shí)個(gè)案劇本，與學(xué)生互動(dòng)效果較好。

2.2.3SP的考核主要考核SP表演的準(zhǔn)確度和一致性，能準(zhǔn)確復(fù)制病例，在表現(xiàn)中前后一致，即SP的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3教師培訓(xùn)課題組的教師全程參與課題的設(shè)計(jì)和實(shí)施，包括OSCE站點(diǎn)內(nèi)容設(shè)定及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、SP的培訓(xùn)、表演劇本的編寫(xiě)，充分熟悉考核要求，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，降低教師主觀因素的影響。

3　實(shí)施情況和考核結(jié)果

（1）SP庫(kù)的建立：完成SP資料的準(zhǔn)備，包括招募啟事、劇本3個(gè)（急、慢性肝炎和肝硬化）、培訓(xùn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)。SP共6人，其中4人為患者，2人為碩士研究生。（2）完善了原有試題庫(kù)，為第3、4考站站點(diǎn)充實(shí)資源。（3）制定了OSCE實(shí)施細(xì)則，各項(xiàng)考試評(píng)分要點(diǎn)和評(píng)分表。（4）選取重慶醫(yī)科大學(xué)2008級(jí)與2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)二系在感染病科實(shí)習(xí)的140名學(xué)生作為研究對(duì)象，抽簽分成觀察組和對(duì)照組，均實(shí)習(xí)4周。觀察組70人出科實(shí)行OSCE，對(duì)照組70人采用傳統(tǒng)考核方法。學(xué)生的理論課授課教師、授課教材及授課時(shí)間均相同，實(shí)習(xí)帶教教師相同，在性別和年齡構(gòu)成上比較無(wú)顯著差異，具有可比性?？荚嚱Y(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，成績(jī)無(wú)顯著差異。但通過(guò)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查分析，學(xué)生認(rèn)為：（1）OSCE較單一筆試考試方式好的占57.1%（40/70），比較好占28.6%（20/70）。認(rèn)為實(shí)施OSCE有利于提高臨床能力占82.9%（58/70），認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)興趣和積極性的占64.3%（45/70）。（2）對(duì)SP評(píng)價(jià)：觀察組學(xué)生78.6%（55/70）認(rèn)為SP在配合度上較真實(shí)的患者更好，71.4%（50/70）認(rèn)為在真實(shí)性和全面性上并不亞于真實(shí)患者。

4　討論

考試是衡量教學(xué)效果的重要形式，在某種程度上也是學(xué)生學(xué)習(xí)的重要?jiǎng)恿Αａt(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，培養(yǎng)臨床能力一直是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，更需要有一套兼顧理論及實(shí)踐能力評(píng)估的科學(xué)、規(guī)范、公正的考核體系。

在上述實(shí)踐中初步建立了本教研室傳染病學(xué)的OSCE結(jié)構(gòu)，以及SP從招募、培訓(xùn)、考核到運(yùn)用的體系?；緷M足了教學(xué)需求，學(xué)生能接受，且大部分學(xué)生認(rèn)為OSCE及SP的運(yùn)用更規(guī)范，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)是起到了促進(jìn)作用，在與患者溝通、臨床技能操作方面也更熟練、自信。

在臨床技能考試中使用SP的優(yōu)點(diǎn)是肯定的。首先，SP的表現(xiàn)比真實(shí)患者更具一致性，可在多次考試中反復(fù)使用。其次，他們表現(xiàn)的復(fù)雜性更易被控制，更適合某階段學(xué)生的訓(xùn)練。再次，SP可被訓(xùn)練來(lái)評(píng)定學(xué)生的表現(xiàn)，以及給學(xué)生提供反饋。除此之外，SP可能比真實(shí)的患者更好找，考試時(shí)其表現(xiàn)更可靠，可以接受更多學(xué)生的教學(xué)訓(xùn)練。上述實(shí)踐中，學(xué)生和SP的互動(dòng)更好，雙方的認(rèn)可度均較高［7］。但SP在現(xiàn)實(shí)中實(shí)施的難度仍不小，表現(xiàn)在：（1）招募困難。不愿意的人多、愿意的人自身?xiàng)l件又受限。SP多是指從事非醫(yī)療工作的健康人或患者，有醫(yī)學(xué)背景的人士由于容易誘導(dǎo)學(xué)生，而非最佳人選。但由于國(guó)人或隱私原因或?qū)︶t(yī)學(xué)教學(xué)的不理解，大多對(duì)示教患者不配合，即使配合有時(shí)也是礙于醫(yī)生情面勉強(qiáng)為之，要求同一例患者多次示教患者的難度極大。而且對(duì)人員素質(zhì)要求較高，如具有一定的表演、表達(dá)能力。本研究中部分SP雖有工作熱情，但由于地域原因，用普通話表達(dá)就比較困難。（2）培訓(xùn)困難。SP的評(píng)分準(zhǔn)確性是受其培訓(xùn)狀況決定的，而定期培訓(xùn)是長(zhǎng)期的工作，需要教師和SP時(shí)間及精力的持續(xù)投入。在日常工作中難度很大，醫(yī)生的臨床工作繁忙，大部分SP均屬兼職，不容易長(zhǎng)期堅(jiān)持。（3）SP隊(duì)伍穩(wěn)定性差。上述實(shí)踐的SP中有2名碩士研究生，3年后畢業(yè)離開(kāi)醫(yī)院。而由于SP占用的時(shí)間和精力大，待遇極其有限，SP不能堅(jiān)持而極易流失。

即使困難重重，必須肯定的是采用OSCE是醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)估的趨勢(shì)。SP對(duì)學(xué)生的技能評(píng)價(jià)更為真實(shí)、客觀，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展要求［8-10］。針對(duì)SP的招募和培訓(xùn)難度大的現(xiàn)狀，可以在以下方面改進(jìn)：（1）加強(qiáng)患者教育和醫(yī)學(xué)宣傳，吸引更多的志愿者，壯大SP的隊(duì)伍。（2）管理部門(mén)加大投入與經(jīng)費(fèi)支持，提高SP隊(duì)伍的穩(wěn)定性。（3）教研室更加重視，在SP的培訓(xùn)上下功夫，病種和劇本更豐富，SP表現(xiàn)更穩(wěn)定和出色，提高SP的素質(zhì)。

［1］孫寶志，金魁和.高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代考試方法［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：150-153.

［2］楊耀防，涂明華，占永平.標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)與臨床技能多站考試應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2003，2（1）：23-25.

［3］梁增偉，曾文鋌，溫?zé)ㄟB，等.當(dāng)前傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題與對(duì)策［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（5）：1018-1020.

［4］朱錫光，孫梯業(yè)，李力，等.醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（1）：59-60.

［5］林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫(yī)學(xué)生臨床技能評(píng)估中的應(yīng)用探討［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（5）：544-545.

［6］王以朋，管志遠(yuǎn).北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：27-71.

［7］景匯泉，于曉松，孫寶志.標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)臨床能力有效性的研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2002（3）：54-55.

［8］周金懿，丁美琴，徐文，等.以提高臨床實(shí)踐能力為導(dǎo)向的出科OSCE實(shí)施探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，11（11）：1092-1095.

［9］侯潔，郁衛(wèi)剛，高恒，等.OSCE在教學(xué)醫(yī)院臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生出科技能考核中的實(shí)踐與研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013，13（6）：567-569.

［10］陳方軍.OSCE在醫(yī)學(xué)專(zhuān)科生臨床能力考核中的應(yīng)用研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（3）：425-427.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.054

C

1009-5519（2016）18-2915-02

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（1203133）。

（2016-05-25）