杜　茜，孫志強(qiáng)（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州貴陽550014）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為免疫性血小板減少癥1例分析

杜茜，孫志強(qiáng)△
（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州貴陽550014）

血小板減少；紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；誤診；病例報(bào)告

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血。ITP屬于排他性診斷疾病，必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）等。然而，血小板減少是SLE的常見并發(fā)癥之一，其患病率為7%～30%［1］，其中嚴(yán)重血小板減少（≤4.00×109L-1）的發(fā)生率為5%～10%，提示SLE預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［2］。近期本院診治了1例以血小板減少為首發(fā)癥狀SLE患者，給作者帶來了不一樣的思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，21歲，以全身散在瘀點(diǎn)（以雙下肢較明顯），伴牙齦出血，陰道流血、血便于2015年1月20日到本院就診。既往有口腔潰瘍病史。入院查體：貧血貌，全身皮膚散在瘀點(diǎn)，下嘴唇可見1 cm×1.5 cm血痂，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸骨無壓痛，心肺腹無特殊，關(guān)節(jié)無紅腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4.10×109L-1，血紅蛋白（Hb）76.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)（Plt）4.00×109L-1，紅細(xì)胞沉降率31 mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）10.00 mg/L，免疫球蛋白補(bǔ)體：C40.1 g/L，C30.64 g/L，IgA 2.41 g/L，IgG 9.38 g/L，IgM 2.41 g/L，乙肝兩對(duì)半、甲狀腺功能、C14呼吸試驗(yàn)、抗核抗體譜、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）、抗Sm抗體均未見明顯異常。腹部B超示：肝光點(diǎn)增粗，膽囊息肉樣病變可能，脾臟形態(tài)無異常。胸片示：肺內(nèi)未見明顯異常。骨髓涂片：巨核系增生明顯活躍，2.5 cm×2.5 cm面積上見巨核細(xì)胞454個(gè)，顆粒型階段明顯退化，未見產(chǎn)板細(xì)胞，偶見血小板。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓涂片，診斷為免疫性血小板減少癥。1月20日給予甲潑尼松龍琥珀酸鈉1 000 mg/d沖擊治療3 d，后改口服醋酸潑尼松片40 mg/d維持治療12 d，期間Plt無明顯上升。2月5日換用地塞米松40 mg/d再次沖擊治療4 d，經(jīng)上述治療，第26天（2月15日）患者Plt仍無明顯上升。于2月15日予口服達(dá)那唑0.2 g，每天3次治療6 d，因出現(xiàn)肝功能損害（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112.56 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.99 U/L，γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶103.67 U/L）停藥；于第33天（2月22日）予重組人血小板生成素注射液（TPO）15 000 U/d治療4 d后復(fù)查Plt為19.00×109L-1，于第37天（2月26日）加用長(zhǎng)春新堿2 mg靜脈滴注治療，首次使用該藥過程中出現(xiàn)明顯手腳麻木，故停藥。復(fù)查自身抗體：抗核抗體（ANA）1∶100，抗Sm抗體陽性，抗干燥綜合征抗原A抗體（SSA）陽性。復(fù)查免疫球蛋白補(bǔ)體：C40.16 g/L，C30.74 g/L，IgA 1.56 g/L，IgG 18.10 g/L，IgM 1.12 g/L?？紤]為SLE。于3月2日延用TPO 15 000 U/d治療5 d，同時(shí)加用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg/d治療15 d，3月8日Plt上升至133×109L-1，3月13日Plt降至61×109L-1，加用環(huán)磷酰胺0.4 g/d治療2 d，3月16日Plt降至9×109L-1，再次給予TPO 15 000 U/d治療3 d，同時(shí)給予甲潑尼松龍琥珀酸鈉500 mg/d沖擊治療3 d。3月21日Plt升至83× 109L-1，停用TPO。3月24日Plt繼續(xù)上升至236×109L-1，ANA、抗Sm抗體、補(bǔ)體C3均恢復(fù)正常。同一天加用長(zhǎng)春新堿1 mg免疫治療1 d。3月28日Plt升至184×109L-1，予TPO 15 000 U/d每周2次治療，并予長(zhǎng)春新堿1 mg治療1 d。3月30日Plt降至63×109L-1，行血漿置換清除自身抗體，每隔1～2 d 1次，共治療4次，同時(shí)輔以TPO 15 000每周3次治療，4月9日Plt升至160×109L-1，再次停用TPO?；颊?月16日自請(qǐng)出院，出院時(shí)Plt為107×109L-1，ANA、抗Sm抗體、補(bǔ)體C3恢復(fù)正常。出院治療方案為口服硫酸羥氯喹200 mg（每天2次）、環(huán)孢素50 mg（每天2次）、甲潑尼龍片40 mg（每天1次）及咖啡酸片0.3 mg（每天3次）。目前，患者出院約100 d，未再有皮膚瘀點(diǎn)、鼻衄、陰道流血、血便等。規(guī)律服藥，本院5次隨診，Plt分別為214×109L-1、161×109L-1、16×109L-1、187×109L-1、26×109L-1，據(jù)患者家屬告知，期間未有自行停藥及調(diào)整用藥情況，且無感冒、腹瀉、月經(jīng)等引起Plt下降的因素。

2　討　論

該患者的診療過程“一波三折”。入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓涂片等檢查診斷為免疫性血小板減少癥。治療上依據(jù)《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(shí)》（2012年版）選用一線方案，治療26 d患者Plt無明顯上升，考慮一線方案治療無效。繼而選用二線治療方案，使用達(dá)那唑及長(zhǎng)春新堿均因出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而停藥。再次復(fù)查免疫相關(guān)指標(biāo)，ANA、抗Sm抗體陽性。結(jié)合該患者病情，依據(jù)2009年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC）關(guān)于SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)，患者滿足2項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及3項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（1）年輕女性，病程較長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月，既往有口腔潰瘍病史；（2）以血液學(xué)改變，重癥血小板減少為主；（3）ANA陽性；（4）抗Sm抗體陽性；（5）補(bǔ)體C3降低。故診斷SLE。

此次誤診緣于醫(yī)生對(duì)SLE認(rèn)識(shí)不足。血液系統(tǒng)異常是SLE常見的臨床表現(xiàn)［3］。SLE以貧血、血小板減少為首發(fā)癥狀，常被誤診為血液系統(tǒng)疾病。Beyan等［4］曾報(bào)道115例伴有血液系統(tǒng)改變的SLE患者，其中40%的患者伴有血小板減少Plt＜150×109L-1，其中26%的患者Plt＜100×109L-1，8%的患者Plt＜50×109L-1。值得注意的是，血小板減少癥是一種狼瘡活動(dòng)的特征，血小板減少和狼瘡共存是疾病活動(dòng)和疾病惡化的信號(hào)［5］。SLE引起的血小板減少因素較多，如骨髓巨核細(xì)胞系分化障礙、多種自身免疫抗體等。免疫學(xué)檢查對(duì)患者的診斷具有一定意義，但免疫檢查的陰性并不能排除SLE。尤其在病程的初期，因其免疫系統(tǒng)異常需要一定時(shí)間才能建立，而且在應(yīng)用激素后可干擾免疫的過程。治療過程中醫(yī)生過于依賴免疫系統(tǒng)檢查，一開始僅憑1次免疫結(jié)果陰性就將SLE排除，按ITP治療4周時(shí)間，治療效果欠佳，考慮診斷方向有誤，再次排查，復(fù)查免疫結(jié)果提示陽性，才考慮為SLE。

由該患者診治經(jīng)過，總結(jié)誤診原因：（1）本例患者起病緩慢，且病變隱匿，以血小板減少為單一癥狀出現(xiàn)，將醫(yī)生診斷思維局限在血液系統(tǒng)疾病。（2）醫(yī)生過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，憑1次檢測(cè)結(jié)果陰性就排除SLE診斷。ANA敏感性95%，但特異性僅65%，是篩選結(jié)締組織病的主要指標(biāo)；抗dsDNA抗體對(duì)SLE的特異性為95%，敏感性為70%，其與疾病活動(dòng)性及預(yù)后有關(guān)；抗Sm抗體的特異性高達(dá)99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無明顯關(guān)系［6］。（3）在一個(gè)疾病診斷后治療效果不佳時(shí)，沒能及時(shí)質(zhì)疑診斷方向，再次排查。很多疾病的演變過程復(fù)雜表現(xiàn)多樣，尤其是結(jié)締組織疾病，需要一定時(shí)間及重復(fù)檢查才能診斷。此外，本病例尚有疑惑之處，其一，起初診斷方向雖然有誤，但SLE及ITP治療均可使用激素，可為何在確診給以激素治療后患者的病情無好轉(zhuǎn)，且多個(gè)抗體轉(zhuǎn)為陽性。其二，患者出院后復(fù)查Plt波動(dòng)較大，藥物未有調(diào)整情況下可自行恢復(fù)。

［1］ Sardesai VV，Sardesai VR，Agarwal TD.Steroid-resistant autoimmune thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus treated with rituximab［J］. Indian J Dermatol，2015，60（1）：106.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.066

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1009-5519（2016）07-1119-02

△通迅作者，E-mail：zhqsun69@163.com。

（2015-12-01）