熊 鶯 盧建軍

新形勢(shì)下醫(yī)院病案管理面臨的問題與挑戰(zhàn)

熊 鶯 盧建軍

闡述《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)的特點(diǎn)，提出當(dāng)前醫(yī)院病案管理發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，針對(duì)醫(yī)改的契機(jī)，電子病歷使用范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)院病案管理工作應(yīng)加強(qiáng)管理職能、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)水平、加強(qiáng)編碼人才培養(yǎng)、完善病案質(zhì)控體系、用現(xiàn)代技術(shù)解決歷史病案存儲(chǔ)利用、電子病歷建設(shè)等問題。

病案管理； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定; 要求

【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University, Guangzhou 510080, China

繼2010年衛(wèi)生部出臺(tái)《侵權(quán)責(zé)任法》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《病歷書寫基本規(guī)范》后，時(shí)隔三年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局又組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》(以下簡(jiǎn)稱新《規(guī)定》，要求全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014年1月1日起開始執(zhí)行。新規(guī)定旨在進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理需要。從歷年來國家大力推行與修訂病歷相關(guān)的法律法規(guī)力度可見，病歷作為醫(yī)療工作的載體，其受重視程度已經(jīng)達(dá)到歷史從未有過的高度。而病案管理的發(fā)展也始終是隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化以及深入的醫(yī)院信息化建設(shè)帶來革命性變化。

1 新《規(guī)定》對(duì)病案管理要求的變化

1.1 新《規(guī)定》對(duì)病案管理的要求更加系統(tǒng)全面。新《規(guī)定》從總則、病歷的建立、保管、使用(包括借閱與復(fù)制、封存與啟封)、保存等6個(gè)方面作了相應(yīng)要求，涵蓋病案管理的整個(gè)工作流程，要求更加具體，可以更好地規(guī)范病案管理工作，有實(shí)際指導(dǎo)意義。比如:明確“病歷”與“病案”兩種稱謂的具體使用范圍，明確病歷編號(hào)制度的具體要求，明確醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的職能部門等。

1.2 新《規(guī)定》順應(yīng)了紙質(zhì)病案向電子病歷轉(zhuǎn)型的發(fā)展趨勢(shì)，增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容：明確指出“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，肯定了電子病歷的法律地位，符合了新醫(yī)改要加大電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的整體需求，進(jìn)一步從政策上推進(jìn)了電子病歷在醫(yī)院的普遍應(yīng)用，而這是在以往的《規(guī)定》《規(guī)范》中所沒有體現(xiàn)的。

1.3 新《規(guī)定》與近年出臺(tái)的一系列病歷相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)范進(jìn)行銜接，突出了病歷的法律嚴(yán)肅性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者隱私權(quán)和知情權(quán)的保護(hù)：如新《規(guī)定》中強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?！薄搬t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷[1]?！边@些條款雖然在《侵權(quán)責(zé)任法》中已經(jīng)有明確的規(guī)定，此次在新《規(guī)定》中有了進(jìn)一步的說明。

1.4 新《規(guī)定》更貼近臨床實(shí)際工作情況。對(duì)于門診病歷的保管形式給予明確的意見，明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證了病歷資料封存，又維護(hù)了正常的診療秩序。

2 醫(yī)院病案管理工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 病案管理工作應(yīng)不斷改變管理模式、擴(kuò)充管理內(nèi)容、滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需求

病案管理工作更加突出“管理”二字：病案科是醫(yī)務(wù)處下隸屬的職能科室,它肩負(fù)業(yè)務(wù)與管理雙重功能，既要做好全院病案管理實(shí)際工作，又要抓相關(guān)制度的建設(shè)與更新,并且組織全員培訓(xùn)，抓臨床落實(shí)。比如，根據(jù)國家近幾年出臺(tái)一系列法律法規(guī)，病案管理科應(yīng)組織人員修訂院內(nèi)各項(xiàng)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則，針對(duì)2011年新版病案首頁制定全院病案首頁填寫的具體要求等，建章立制是管理工作的第一步！而后，病案科要組織全員進(jìn)行病歷書寫與管理制度培訓(xùn)，人員覆蓋臨床醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修醫(yī)生、研究生、實(shí)習(xí)生等；第三步，病案科根據(jù)落實(shí)情況抓病歷全程質(zhì)量管理，包括病歷回收、病案首頁填寫、病歷書寫質(zhì)量管理、病歷使用與保存的質(zhì)量控制等等。

2.2 病案信息面臨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)工作的強(qiáng)烈使用需求

自2009年起，衛(wèi)生部推出一系列醫(yī)改工作，如臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)院質(zhì)量管理數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)(HQMS)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)醫(yī)療支付方式研究與試點(diǎn)等[2-3]，這讓病案信息的廣泛使用面臨著契機(jī)與挑戰(zhàn)。而病案信息質(zhì)量最核心的內(nèi)容包括病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的完善以及疾病手術(shù)分類的準(zhǔn)確性，這是管理部門獲取客觀、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的源泉，也是未來實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)的醫(yī)療支付方式改革的基礎(chǔ),因此建立科學(xué)的病歷書寫質(zhì)量控制體系勢(shì)在必行。而在新《規(guī)定》也明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理?！?/p>

2.3 醫(yī)院電子病歷建設(shè)將會(huì)加速發(fā)展，并且日臻完善

根據(jù)《2010年中國大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報(bào)告》顯示,被調(diào)查的醫(yī)院中已經(jīng)部署并使用電子病歷的醫(yī)院占48.05%，電子病歷的應(yīng)用方興未艾。而之前一直困擾電子病歷的法律認(rèn)可問題在新《規(guī)定》中有明確的闡明“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，向電子病歷的立法認(rèn)可邁進(jìn)了一大步！而未來，病案管理人員應(yīng)積極投身到電子病歷建設(shè)中，為電子病歷的改造出謀劃策！

2.4 病案管理服務(wù)要做到法律意識(shí)更強(qiáng)、服務(wù)水平更高

在實(shí)際工作中，病案管理工作既要嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私權(quán)，又要積極為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理提供病案信息資源的共享；既要滿足患者對(duì)醫(yī)療過程、病歷內(nèi)容的知情權(quán)，又要保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)正常的診療秩序。從新《規(guī)定》對(duì)病歷復(fù)印、封存與啟封等條款中，我們可以體會(huì)到這一點(diǎn)。

3 目前醫(yī)院病案管理工作亟需解決的問題

3.1 紙質(zhì)病歷與電子病歷并行使用導(dǎo)致的管理問題

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案是由病案科管理，而電子病歷依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)，涉及臨床業(yè)務(wù)流程，往往由醫(yī)院信息部門和醫(yī)務(wù)部門共同負(fù)責(zé)推進(jìn)。目前，由于電子病歷不夠完善，紙質(zhì)病歷仍無法取消，所以存在兩種介質(zhì)內(nèi)容不一致、修改、存儲(chǔ)、使用等管理責(zé)任不明確等問題。

3.2 病案信息需求與病案管理人員專業(yè)技術(shù)水平存在矛盾

近兩年，病案信息上報(bào)數(shù)據(jù)從以往單純局限于統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容逐漸過度到全面的病案信息需要，比如醫(yī)院各?？浦饕》N統(tǒng)計(jì)、臨床路徑、單病種、手術(shù)后安全指標(biāo)、醫(yī)院重返類數(shù)據(jù)上報(bào)等等，要得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)不僅要求原始數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，而且對(duì)編碼工作的精準(zhǔn)完整提出了更高的要求。而在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)編碼質(zhì)量存在較多的問題。2008年有關(guān)部門對(duì)北京市21家二級(jí)以上醫(yī)院16個(gè)病種107 892冊(cè)病案疾病分類編碼檢查,平均錯(cuò)誤率為22.74%。導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼的原因，主要是由于疾病分類技術(shù)人員大多沒有接受正規(guī)培訓(xùn)，專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)所導(dǎo)致[4]，而目前我國較多醫(yī)院采用電腦編碼的方式也是導(dǎo)致編碼準(zhǔn)確性較低的一個(gè)重要客觀原因。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)病案管理專業(yè)人才的培養(yǎng)

醫(yī)院病案管理人才需要扎實(shí)的病案管理基礎(chǔ)知識(shí)、訓(xùn)練有素的疾病手術(shù)分類技能以及較好的計(jì)算機(jī)知識(shí)。近幾年，全國病案管理專業(yè)委員會(huì)加大力度對(duì)疾病分類技術(shù)人員實(shí)行短期培訓(xùn)，采用考核、持證上崗的方式進(jìn)行管理,較大地提高了編碼員的整體水平。與此同時(shí)，編碼人才的長(zhǎng)期培養(yǎng)與考核機(jī)制也是我們需要探討的問題。

4.2 建立完善的病案質(zhì)控體系

由于目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍處于紙質(zhì)病歷和電子病歷并行使用階段,所以病案質(zhì)控的范圍應(yīng)涵蓋紙質(zhì)到電子信息,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床一級(jí)質(zhì)控、運(yùn)行和終末病歷的二三級(jí)質(zhì)控、病案管理委員會(huì)的四級(jí)質(zhì)控體系的全程質(zhì)量管理,出臺(tái)相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和方法,建立相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度,促進(jìn)病歷質(zhì)控體系良性循環(huán)，保證病案信息質(zhì)量，為醫(yī)教研、管理、醫(yī)療支付改革等工作提供準(zhǔn)確可信的數(shù)據(jù)支持[5-6]。

4.3 用現(xiàn)代技術(shù)解決歷史病歷存儲(chǔ)利用的問題

歷史病歷的存放與使用一直是病案管理工作中的一個(gè)難點(diǎn)，病歷存儲(chǔ)永遠(yuǎn)落后于需求的增長(zhǎng)。目前,國內(nèi)大醫(yī)院解決歷史病歷主要使用兩種方法：一種是采用縮微影像技術(shù)將一份病歷同時(shí)生成縮微膠片和影像文件；一種是通過掃描技術(shù)直接生成病歷影像文件，便于臨床使用。紙質(zhì)病歷采用自行存放或倉儲(chǔ)外包方式保存[7]。事實(shí)證明，只有通過醫(yī)院合理的投入，才能實(shí)現(xiàn)歷史病案信息的電子化問題，徹底擺脫歷史病案使用和病案庫房無限需求的問題。

4.4 積極參與電子病歷建設(shè)

病案科負(fù)責(zé)人要順應(yīng)歷史潮流，把握電子病歷工作的主動(dòng)權(quán)與參與權(quán)，與醫(yī)院信息管理部門積極配合[8-9]，參與電子病歷流程、模板、首頁、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)工作中，積極匯總反饋臨床使用中存在的問題，推進(jìn)紙質(zhì)病歷向電子病歷逐步轉(zhuǎn)換。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào))[S].2013-12-17.

[2] 黃 鋒,陳劍銘,郭默寧,等.ICD-10北京臨床版的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):835-838.

[3] 郭默寧,李 憲.淺析DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的基本條件[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):870-873.

[4] 劉愛民,周曉鴿,秦安京,等.北京地區(qū)16個(gè)病種的疾病與手術(shù)分類質(zhì)量評(píng)估[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(3):148-150.

[5] 鄭萬松,袁 軍,陳 嫻,等.病案質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(12):942-943.

[6] 厲偉民,陳 翔,李斐銘,等.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(5):347-351.

[7] 楊 健,黃 鋒,趙紅梅,等.病案?jìng)}儲(chǔ)外包:一種新型的病案管理模式[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(3):62-63.

[8] 李廷珊,陳振兆,丁 惠.病案管理信息化建設(shè)的重要性與措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2003,13(3):135-136.

[9] 李廷珊,陳振兆,丁 惠. 電子病歷在病案管理中的應(yīng)用與存在問題[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2003,13(2):139-140.

Problems and Challenges in Hospital Medical Records Management under the New Situations

XIONGYing,LUJianjun

The paper analyzed the features of “The Regulations of Medical Records in Medical Institutions (2013 Edition)” and proposed current challenges in the development of hospital medical records management. Based on the ongoing healthcare reform, the scope of application of electronic medical records was increasingly expanding. Medical records management required us to strengthen the function of management, enhance service awareness and level, train more coding talents, perfect the quality control system of medical records, and deal with problems such as history medical records storage and utilization, and the establishment of electronic medical records by modern technology.

Medical records management; Regulations of Medical Records in Medical Institution; Demands

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào)：A2015362)

R197.323.1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.049

熊 鶯 盧建軍 ： 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080