徐曙光，吳宏成，吳仕波，王國(guó)安，葛挺

·臨床研究·

硅酮支架及T管治療氣道瘢痕性狹窄5例分析

徐曙光，吳宏成，吳仕波，王國(guó)安，葛挺

目的 初步探討硅酮?dú)獾乐Ъ芗癟管置入治療氣道瘢痕性狹窄的可行性和療效。方法 根據(jù)氣道狹窄程度及解剖結(jié)構(gòu)，選擇設(shè)計(jì)合適的硅酮支架及T管，在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下，對(duì)5例氣道瘢痕性狹窄患者進(jìn)行治療，其中3例置入硅酮?dú)獾乐Ъ埽?例置入T管。結(jié)果 硅酮?dú)獾乐Ъ芗癟管均一次性置入成功，5例患者置入硅酮支架或T管后癥狀均緩解明顯。結(jié)論 硅酮?dú)獾乐Ъ芗癟管置入均能有效緩解氣管瘢痕性狹窄，技術(shù)可行，操作簡(jiǎn)單、安全，近期療效可靠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

硅酮支架；T管；氣道瘢痕性狹窄；硬質(zhì)支氣管鏡

氣道瘢痕性狹窄近年來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)，多繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間氣管插管、氣管切開(kāi)及外傷，發(fā)病機(jī)制為損傷愈合調(diào)控機(jī)制發(fā)生異常，導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增生堵塞氣道。對(duì)于氣道瘢痕性狹窄來(lái)說(shuō)，硅酮支架及T管作為一種短期的治療方法，或是其他各種介入方法無(wú)效后才考慮的方法。目前國(guó)內(nèi)硅酮支架及T管相關(guān)報(bào)道不多，而氣道內(nèi)硅酮支架及T管在國(guó)外已經(jīng)是比較成熟的技術(shù)，有助于減少纖維化及其他并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)這種情況，筆者于2014年6月至2015年10月采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下置入氣道硅酮支架3例及T管2例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡36～77歲，中位年齡51.4歲；均為氣道瘢痕性狹窄患者，都曾采用反復(fù)球囊擴(kuò)張及冷凍治療，但效果欠佳。其中2例曾行金屬支架置入，出現(xiàn)肉芽組織增生，呼吸困難明顯（其中1例見(jiàn)封三彩圖1），改用硅酮支架；1例狹窄處上段氣管壁有軟化，呼吸困難明顯，給予置入硅酮支架；2例患者介入治療效果欠佳后給予T管置入（封三彩圖2～4）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)胸部螺旋CT縱隔窗、氣管支氣管三維成像以及支氣管鏡檢查明確氣道病變部位及狹窄程度、長(zhǎng)度，個(gè)體化選擇硅酮?dú)獾乐Ъ芗癟管的規(guī)格。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查?；颊吆图覍儆谛g(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.3 器械和設(shè)備 硬質(zhì)支氣管鏡為德國(guó)STORZ型，電子支氣管鏡為Olympus BF-IT40型和Olympus BF-260型。支架為法國(guó)Novatech公司Dumon支架，支架型號(hào)：氣管 15-13-15 mm、氣管16-14-16mm、氣管16-14-16 mm各1枚。法國(guó)Novatech公司提供支架輸送器。美國(guó)Boston scientific公司T-硅膠管2枚。

1.4 介入操作方法 患者取平臥位，靜脈微泵推注1%丙泊酚行全身靜脈誘導(dǎo)麻醉。在電子支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時(shí)，在不停呼吸機(jī)的情況下通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡后孔進(jìn)行操作。術(shù)中監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。觀察和測(cè)量氣管狹窄累及的長(zhǎng)度，結(jié)合患者胸部CT上測(cè)量的吸氣相氣管直徑，選擇設(shè)計(jì)合適大小的硅酮?dú)獾乐Ъ苎b入專(zhuān)用的輸送器中。通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡將支架推送并釋放在相應(yīng)的位置，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下確認(rèn)位置后，用球囊擴(kuò)張器以合適的壓力對(duì)支架行球囊擴(kuò)張（可反復(fù)），并用夾鉗微調(diào)支架至滿(mǎn)意的位置。T管置入麻醉監(jiān)護(hù)方式同硅酮支架，具體過(guò)程為：先拔出原氣管金屬套管，經(jīng)原氣管切開(kāi)口置入T管，先將遠(yuǎn)端支插入氣道，固定體外支，經(jīng)硬鏡通道調(diào)整近端支，最后至合適位置。硅酮支架置入后1～2d常規(guī)拍攝X線(xiàn)胸片，以了解支架的位置和肺部情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 3例氣道硅酮支架及2例T管置入均獲得良好近期療效，呼吸困難明顯改善，且氣道內(nèi)肉芽組織增生不明顯。

2.2 并發(fā)癥情況 其中 1例出現(xiàn)支架氣道內(nèi)移位，予絲線(xiàn)行氣管內(nèi)支架外固定后未再出現(xiàn)移位。1例T管置入患者T管內(nèi)出現(xiàn)較多痰痂，給予氣管鏡下痰痂清除并加強(qiáng)定期門(mén)診霧化治療。

2.3 預(yù)后 術(shù)后隨訪(fǎng)，每隔1～2個(gè)月電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，重點(diǎn)了解患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難等并發(fā)癥。囑咐T管置入患者盡量避免打開(kāi)體外支端口，對(duì)于硅酮支架及T管置入患者每3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡了解支架位置及病變情況?；颊吖柰Ъ芗?T管置入術(shù)后一般情況良好，間歇使用霧化吸入治療，仍在隨訪(fǎng)中。

3 討論

氣道瘢痕性狹窄目前在臨床比較常見(jiàn)，外傷是引起氣道瘢痕性狹窄最常見(jiàn)的原因，如打擊、沖撞、擠壓所致的軟骨骨折或氣道挫裂和移位變形，切傷、刺傷、氣管切開(kāi)術(shù)或喉部手術(shù)操作不當(dāng)。另外不當(dāng)?shù)臍夤芮虚_(kāi)或持續(xù)性插管，留管時(shí)間過(guò)久，套管過(guò)大亦是重要病因。氣管切開(kāi)時(shí)，切除過(guò)多的氣管前壁組織，日后可形成大量肉芽組織和纖維瘢痕組織。氣管導(dǎo)管壓迫氣管前壁，引致切口上方組織向內(nèi)塌陷以及氣管導(dǎo)管外連接的管道過(guò)重壓迫氣管壁，致組織受壓糜爛，日后均可形成纖維瘢痕組織。氣道瘢痕性狹窄常見(jiàn)的癥狀是氣道梗阻引致氣急和呼吸困難，體力活動(dòng)和呼吸道內(nèi)分泌物增多時(shí)加重，常有喘鳴。曾施行氣管切開(kāi)和插管術(shù)的病例呈現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)首先考慮氣管瘢痕狹窄。Nouraei 等[1]研究認(rèn)為氣管狹窄應(yīng)早期干預(yù)，管壁損傷局部有炎癥存在并長(zhǎng)期存在，長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致纖維組織增生、管腔狹窄并最終形成纖維瘢痕狹窄。

對(duì)于氣道瘢痕性狹窄，以往該病以手術(shù)治療為主，但手術(shù)常存在創(chuàng)面較大、瘢痕切除不徹底等情況，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生、收縮而再次氣道狹窄。近年來(lái)，隨著呼吸介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，支氣管鏡下介入治療技術(shù)已較成熟，一般采用支氣管鏡及兩種以上介入治療技術(shù)（包括球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、高頻電刀、氬氣刀及支架置入等），絕大多數(shù)患者效果可，但也有效果不理想的情況。良性氣道狹窄僅在其它介入方法療效不佳、支氣管軟化的情況下建議置入支架[2]。放置金屬支架擴(kuò)張狹窄段氣道能迅速緩解患者癥狀，近期效果非常顯著，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]，如肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂，故對(duì)良性氣道狹窄患者置入金屬支架應(yīng)慎重，通常在其他方法難以奏效時(shí)方才選用。而硅酮支架及T管由于采用“硅酮”這一特殊材料[4]，表面較金屬支架更為光滑，對(duì)局部刺激更小，因此安全性好、并發(fā)癥少、易取出，可長(zhǎng)期植入，且不易增生肉芽。本文5例患者曾行反復(fù)球囊擴(kuò)張、冷凍等治療，效果均欠佳，其中3例直接改用硅酮支架或T管置入后效果可。另外2例先予金屬支架置入，但病情仍反復(fù)，肉芽組織增生明顯，效果仍欠佳，改用硅酮支架置入后患者癥狀均明顯改善，肉芽組織增生不明顯，生活質(zhì)量提高。

硅酮支架及 T管均屬于醫(yī)用硅膠管，其置入的適應(yīng)證包括[5]：（1）長(zhǎng)期氣管插管造成喉氣管瘢痕增生狹窄；（2）喉及頸段氣管的良性腫瘤；（3）喉及頸段氣管外傷急救同時(shí)給予修復(fù)；（4）氣管切開(kāi)拔管困難；（5）頸部喉氣管慢性瘢痕狹窄、閉合；（6）頸部外傷手術(shù)后遺癥等。醫(yī)用硅膠管有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）置入取出簡(jiǎn)單，可按需要任意裁剪及屈曲；（2）組織相容性能良好，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)；（3）良好的放療耐受性；（4）內(nèi)外側(cè)壁光滑，能防止粘連，利于痂皮排出；（5）適度的彈性，允許其支撐創(chuàng)面上皮化，可減少肉芽組織生長(zhǎng)，亦可防止過(guò)度壓迫引起組織缺血壞死。

硅酮支架及T管置入后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是管內(nèi)粘痰結(jié)痂阻塞，建議平時(shí)間歇行霧化吸入治療可有效避免管內(nèi)結(jié)痂。感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的另一重要因素，術(shù)后應(yīng)短期應(yīng)用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素，定期檢查術(shù)區(qū)情況，有感染先兆及時(shí)處理。硅酮支架及T管型號(hào)選擇失當(dāng)是另一手術(shù)失敗原因，術(shù)前應(yīng)充分了解氣管狹窄的范圍、長(zhǎng)度、程度，選擇合適管型，過(guò)細(xì)的硅酮支架及T管起不到支撐作用，且分泌物容易潴留在管壁與組織之間引起感染，尤其硅酮支架管狀的外部釘可能會(huì)限制其與氣道壁的貼合程度，容易出現(xiàn)移位，針對(duì)這一情況，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，采用絲線(xiàn)支架外固定方法[6]。管徑過(guò)大則可影響組織血運(yùn)而引起壞死。

成功采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡放置硅酮?dú)獾乐Ъ?，筆者以為，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前需要拍攝胸片、胸部CT，特別是氣管支氣管三維成像，確定氣管病變范圍，測(cè)量吸氣相氣管內(nèi)徑確定支架直徑。（2）手術(shù)麻醉用藥盡量避免應(yīng)用肌松藥，呼吸機(jī)可選擇壓力支持或高頻噴射通氣。（3）能熟練快速插入硬質(zhì)支氣管鏡，盡快建立呼吸通道，盡量避免由于硬質(zhì)支氣管鏡造成的黏膜組織損傷。（4）術(shù)中結(jié)合電子支氣管鏡檢查確定氣管病變范圍及狹窄程度和長(zhǎng)度，然后設(shè)計(jì)合適的硅酮支架，支架設(shè)計(jì)原則為長(zhǎng)出狹窄段兩端不少于10mm。（5）支架置入過(guò)程中需要密切觀察患者的病情變化，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，可高濃度給氧，使氧飽和度＞85%，并常規(guī)備負(fù)壓吸引器，以防分泌物及血液導(dǎo)致窒息。（6）手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握該支架的釋放技術(shù)，支架盡量釋放到位或偏低，這樣夾鉗可以容易上拉支架，調(diào)整支架到相應(yīng)位置。（7）術(shù)后支架內(nèi)容易產(chǎn)生痰痂，建議間歇霧化治療，定期復(fù)查支氣管鏡。對(duì)于T管放置同樣需要完善術(shù)前檢查，能熟練掌握硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡的應(yīng)用，加強(qiáng)麻醉監(jiān)護(hù)，值得注意的是若氣管瘢痕性狹窄攣縮面積大，手術(shù)期間可先用氣管塑料套管代替金屬套管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，待硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)入支撐氣管后拔出氣管塑料套管，再經(jīng)原氣管切開(kāi)口置入T管。同時(shí)還需仔細(xì)測(cè)量裁剪

T管近端長(zhǎng)度，避免近端端口頂住聲門(mén)。在氣道瘢痕性狹窄介入治療中，首選球囊導(dǎo)管擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療，在效果欠佳時(shí)可選用硅酮支架及T管，應(yīng)避免在炎癥反應(yīng)期置入金屬支架。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)間歇霧化治療及定期復(fù)查支氣管鏡了解管腔內(nèi)痰痂及肉芽形成情況，以便及時(shí)處理。筆者認(rèn)為對(duì)于氣道瘢痕性狹窄的治療，硅酮支架及T管置入是一種治療方法的補(bǔ)充。采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡放置硅酮支架及T管，技術(shù)可行，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，近期療效可靠。但同時(shí)由于本身臨床應(yīng)用時(shí)間短，病例數(shù)少，硅酮支架及T管置入的中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.005

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1671-0800(2016)01-0013-02

2015-11-01（本文編輯：陳志翔）

315041寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

吳宏成，Email：doctorwu 1967@126.com