王國(guó)安，吳宏成

硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用

王國(guó)安，吳宏成

1897年德國(guó)喉科醫(yī)生 Killian第一次應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡（RB）取出患者吸入氣管的豬骨頭，從而避免了氣管切開。20世紀(jì)60年代中期，日本Ikeda發(fā)明了軟性支氣管鏡技術(shù)（FB），從而給支氣管鏡技術(shù)帶來(lái)了巨大變革。20世紀(jì)90年代，難以切除的肺癌發(fā)病率顯著增高，其中很多患者表現(xiàn)為中心氣道阻塞，法國(guó)肺科專家Dumon提出應(yīng)用RB來(lái)進(jìn)行各種介入治療。近年來(lái)，越來(lái)越多的肺科醫(yī)生重新開始對(duì)RB技術(shù)產(chǎn)生興趣，多數(shù)專家認(rèn)為在介入肺臟病學(xué)專業(yè)領(lǐng)域里，RB是一項(xiàng)專門的技術(shù)。惡性腫瘤阻塞中心氣道患者數(shù)量的增多及其需要緊急疏通氣道更奠定了RB技術(shù)的基礎(chǔ)。RB操作過程中麻醉與通氣方法的改進(jìn)已使這種操作過程成為一種常規(guī)治療。與FB相比，RB在診斷和治療中，良好的氣道通道保障及在有顯著出血時(shí)維持足夠的視野方面具有重大優(yōu)勢(shì)。FB和RB在處理復(fù)雜氣道疾病方面具有良好的互補(bǔ)作用。

1 RB的應(yīng)用指征及患者選擇

1.1 RB的應(yīng)用指征 （1）取異物（如堅(jiān)果殼、牙齒、硬幣及骨頭等）；（2）咯血或血凝塊的取出；（3）氣管支氣管狹窄（外傷后、感染后、炎癥后、插管后或氣管切開后及肺移植后解剖性狹窄）；（4）氣管支氣管軟化；（5）氣管食管瘺；（6）中心氣道阻塞；（7）良性腫瘤（多發(fā)性乳頭瘤病、淀粉樣變性?。唬?）惡性腫瘤（支氣管癌、腺樣囊性癌、類癌、黏液表皮樣癌及轉(zhuǎn)移癌）；（9）外壓（食道疾病、縱隔腫瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、甲狀腺瘤、生殖細(xì)胞瘤及主動(dòng)脈瘤）；（10）結(jié)構(gòu)性氣道疾病的診斷；（11）其他治療：支架、Y型支架、激光、電凝切、冷凍、氬離子束凝固、球囊擴(kuò)張及光動(dòng)力治療等。與FB相比，RB的優(yōu)勢(shì)包括維持氣道通道的能力、咯血的處理、更短的介入治療時(shí)間及大塊活檢標(biāo)本的獲取。

1.2 RB術(shù)前評(píng)估 （1）病史和體檢，應(yīng)注意是否有下列疾病存在：凝血疾病、合并存在的心肺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)異常、頸部固定（頸髓疾?。┘芭c麻醉相關(guān)的并發(fā)癥；（2）輔助檢查：血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血檢查、動(dòng)脈血?dú)狻⑿夭縓線片及胸部CT掃描。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，雖然全身麻醉下RB是一個(gè)安全的操作過程，但大多數(shù)患者經(jīng)常會(huì)考慮全身麻醉對(duì)人體所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 RB的禁忌證 （1）不穩(wěn)定的心血管狀態(tài)；（2）威脅生命的心律失常；（3）合并難治性缺氧的急性呼吸衰竭；（4）頭頸部活動(dòng)范圍顯著減??；（5）上頜面創(chuàng)傷；（6）頭頸部畸形；（7）頸部固定（頸髓疾病）；（8）未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的氣管鏡醫(yī)生、麻醉師及氣管鏡技師。

2 設(shè)備和技術(shù)

RB是一種具有不同長(zhǎng)度及直徑的不銹鋼管，自Jackson時(shí)代以來(lái)沒有顯著的改變。成人RB一般長(zhǎng)約40 cm，直徑9.0～14.0 mm，管壁厚度2～3 mm，通常直徑12～14mm的RB適合大多數(shù)的成人氣道。RB的近端由中央孔道和幾個(gè)側(cè)孔構(gòu)成，分別用于活檢鉗、吸引管及連接機(jī)械通氣；在RB遠(yuǎn)端的管壁上開有一些裂孔以便通氣更好的彌散（注意短一些的RB遠(yuǎn)端管壁上沒有裂孔，以便防止在治療氣管病變時(shí)通氣從聲門處泄漏）。RB遠(yuǎn)端的斜面使其可以安全通過聲門，并且通過輕柔的螺旋式的推進(jìn)，使其通過狹窄部位的機(jī)動(dòng)性增強(qiáng)，此外還可以把這個(gè)斜面當(dāng)作切除壞死腫瘤的工具。RB的中央孔道適于硬質(zhì)電視內(nèi)窺鏡、軟性支氣管鏡及各種支架釋放系統(tǒng)。視頻系統(tǒng)可以提供各種角度的放大圖像來(lái)觀察氣管、主支氣管及5個(gè)葉支氣管，0°角鏡頭是最常用的，亦可以應(yīng)用FB通過RB來(lái)觀察更遠(yuǎn)端及彎曲度大的上葉支氣管。RB的附屬器械包括硬質(zhì)吸引管、球囊擴(kuò)張器及各種各樣的活檢鉗，還有多種支架推送器。使用RB的基本需求：（1）人員（麻醉醫(yī)師、支氣管鏡醫(yī)師、助手及巡回技術(shù)員）；（2）地點(diǎn)（支氣管鏡室或手術(shù)室）；（3）一般設(shè)備（可以進(jìn)行通氣的RB、光源、視頻監(jiān)視器、0°及30°角的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡、硬質(zhì)鉗、活檢及異物鉗等。

3 麻醉和通氣策略

有很多方法可以使RB在操作過程中達(dá)到成功的麻醉和良好的通氣，RB實(shí)際上是支氣管鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在處理患者時(shí)的一個(gè)“共享氣道”，兩者共同的目標(biāo)是維持一個(gè)安全有效的氣道。雖然在局部麻醉合并靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的條件下亦可進(jìn)行RB的操作，但全身麻醉更好。全身麻醉可以提供一個(gè)無(wú)痛及肌肉松弛的狀況，患者在手術(shù)過程中沒有任何肢體活動(dòng)，并且醒后對(duì)手術(shù)過程沒有記憶?；颊叩谋O(jiān)測(cè)一般包括無(wú)創(chuàng)血壓、二導(dǎo)心電圖、持續(xù)脈氧飽和度、潮氣末二氧化碳波形及神經(jīng)刺激反應(yīng)評(píng)估。在進(jìn)手術(shù)室前可預(yù)先靜脈給予咪唑安定1～2 mg及芬太尼25～50g，以提供初始輕度的遺忘與鎮(zhèn)痛，亦需給患者吸入氧氣，手術(shù)前經(jīng)面罩給氧。誘導(dǎo)麻醉可以經(jīng)吸入或靜脈途徑給藥。在維持一定的自主呼吸時(shí)，吸入麻藥使全身麻醉的效果逐漸生效。大多數(shù)患者的靜脈麻醉誘導(dǎo)是應(yīng)用異丙酚1～2 mg和芬太尼50～100g，在靜脈誘導(dǎo)麻醉時(shí)予患者面罩吸入100%的氧氣，然后以0.6 mg/kg的速度靜脈給予速效肌松劑（如羅庫(kù)溴銨），同時(shí)繼續(xù)給氧及吸入麻醉劑5 min。羅庫(kù)溴銨是一種非去極化的神經(jīng)肌肉阻斷劑，由于其有效的肌松作用及0～30 min的效應(yīng)時(shí)間，使其成為最適于這種病例的肌松劑。當(dāng)足夠的氧合及肌松效果達(dá)到后，即可開始RB的插入。當(dāng)RB插入氣管后即可連接通氣系統(tǒng)進(jìn)行通氣，氧氣和空氣都以50Psi進(jìn)行空氧混合。這種混合氣體通過管道引入手動(dòng)控制的噴射呼吸機(jī)內(nèi)，然后通過減壓來(lái)輸送一種壓力相對(duì)適中的氣流。這個(gè)噴射呼吸機(jī)通過連接管直接連入RB的一個(gè)側(cè)孔，噴射氣體進(jìn)入RB，同時(shí)通過RB的其他孔道吸入室內(nèi)空氣。RB遠(yuǎn)端的氧氣濃度由空氧混合器、文丘里效應(yīng)及其他側(cè)孔吸入空氣的量決定，這個(gè)氧濃度通常是未知的。噴射呼吸機(jī)緩慢的將氣流壓入，直到看到胸廓隆起，然后釋放并滿足呼氣的時(shí)間。通常8～15次/min的通氣頻率可以提供合適的氧合及通氣量。雖然通過脈氧計(jì)可以滿意地監(jiān)測(cè)患者的氧合狀況，但在手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的患者中，有創(chuàng)的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)確定合適的通氣量仍然是需要的。間斷的潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測(cè)亦有助于通氣量的確定。

4 RB插入技術(shù)

RB插入常用的有4種方式。第1種是經(jīng)典技術(shù)：右手持住前述插入RB內(nèi)的硬質(zhì)內(nèi)視鏡及視頻接頭部分，左手大拇指緩慢放在患者的唇（牙齦）處，然后穩(wěn)定地將RB遠(yuǎn)端插入口咽部。將中指抵住上牙部，同時(shí)食指抵住RB的前面，即可增加插入的穩(wěn)定性。RB遠(yuǎn)端斜面朝向前面，與患者呈90°角垂直插入口咽部。當(dāng)RB遠(yuǎn)端到達(dá)舌根部并看到懸雍垂時(shí)，再輕緩的向前推進(jìn)1～2cm，同時(shí)右手下壓RB，使之與患者呈平行方向。用RB前端斜面挑起會(huì)厭的前部，將聲帶暴露出來(lái)，此時(shí)將RB旋轉(zhuǎn)90°，然后緩慢插入近端氣管。進(jìn)入氣管后再旋轉(zhuǎn)90°，使RB前端斜面朝向前面。應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)，將RB推進(jìn)更深的部位，以免損傷氣管的后外側(cè)壁。第2種方法是應(yīng)用直接喉鏡技術(shù)來(lái)協(xié)助插入，應(yīng)用喉鏡暴露聲門，像插入氣管插管一樣插入RB，當(dāng)通過聲門后，即將喉鏡撤出。第3種方法是氣管插管引導(dǎo)插入方法。第4種方法是軟鏡引導(dǎo)下協(xié)助插入，在電子支氣管鏡的引導(dǎo)下逐步暴露聲門，插入RB。

5 患者的恢復(fù)與術(shù)后監(jiān)護(hù)

在全身麻醉蘇醒及拔除RB的過程中，患者較有可能出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥，因此無(wú)論是在手術(shù)室還是轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)室必須對(duì)這些患者給予嚴(yán)密的觀察與監(jiān)測(cè)，全身麻醉后的恢復(fù)是整個(gè)手術(shù)過程中至關(guān)重要的一個(gè)方面。

6 并發(fā)癥及其處理

在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的支氣管鏡及麻醉技術(shù)的團(tuán)隊(duì)里，RB的并發(fā)癥是極為少見的，病死率 0.4%～1.0%。RB常見的并發(fā)癥有低氧血癥、心血管意外、氣管支氣管穿孔、食管穿孔、喉水腫、喉痙攣、聲帶損傷、牙齒損傷、氣胸、嚴(yán)重出血、縱膈氣腫及支氣管痙攣，直接由RB導(dǎo)致的并發(fā)癥少見（0.1%～1.8%）。以上大多數(shù)并發(fā)癥并非致命且可經(jīng)過處理解決，其中最常見的是與缺氧相關(guān)的心律失常，可以發(fā)生于術(shù)中或由全身麻醉引起。

7 展望

RB是治療中心氣道疾病的有力工具，由于需要介入治療的患者通常都是腫瘤晚期并且常并發(fā)呼吸功能不全，一些患者由于氣道阻塞而發(fā)生呼吸窘迫，因此安全和熟練的技術(shù)是介入治療成功的先決條件。與這一領(lǐng)域的專家充分溝通對(duì)提高技術(shù)水平很必要，有關(guān)這項(xiàng)技術(shù)的很多國(guó)家或國(guó)際性的指南都致力于進(jìn)一步統(tǒng)一這項(xiàng)技術(shù)的操作規(guī)范及其在介入肺臟病學(xué)中的應(yīng)用指征，以期更好地服務(wù)于患者。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.003

R56

C

1671-0800(2016)01-0007-03

2015-12-20（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

吳宏成，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員，寧波市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主任委員。Email：doctorwu1967@126.com