鐘玲

·護(hù)理園地·

軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審護(hù)理督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)問題與對(duì)策

鐘玲

等級(jí)評(píng)審；督導(dǎo)；問題；對(duì)策

為全面提升醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量，幫助醫(yī)院提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和能力。受上級(jí)委派，由8名專家組成督導(dǎo)組，于2014年5月12～20日對(duì)某軍區(qū)3所“迎評(píng)”醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前的督導(dǎo)檢查工作。督導(dǎo)組對(duì)照2012年出臺(tái)的《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》（簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），對(duì)3所醫(yī)院進(jìn)行了深入、細(xì)致、嚴(yán)格的實(shí)地檢查和評(píng)價(jià)；督促醫(yī)院加速整改，為醫(yī)院順利通過評(píng)審奠定了良好基礎(chǔ)，使1所最終獲準(zhǔn)參評(píng)醫(yī)院順利通過評(píng)審檢查。確實(shí)達(dá)到了促進(jìn)醫(yī)院提升整體服務(wù)質(zhì)量與能力的目的。筆者作為護(hù)理組督導(dǎo)專家參與此次督導(dǎo)檢查工作，感悟甚多，為推動(dòng)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)將督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)對(duì)策作一闡述。

1　存在問題

1.1護(hù)理管理的科學(xué)性、規(guī)范性有待提高由于《標(biāo)準(zhǔn)》中吸取了較多當(dāng)下醫(yī)院管理新理念、新方法，加之地域差異，護(hù)理管理方面存在的問題主要表現(xiàn)為：3家醫(yī)院不同程度存在對(duì)質(zhì)量考評(píng)、不良事件的監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)中三級(jí)管理檢查職責(zé)分工不明確，如將總護(hù)士長質(zhì)量檢查結(jié)果作為護(hù)理部的考評(píng)；不良事件未做“根因分析”；三級(jí)管理對(duì)臨床一線的監(jiān)管頻次與力度有待強(qiáng)化[1]；問題分析欠缺歸類統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理；護(hù)理管理與質(zhì)量問題反饋流程及時(shí)性有待提高；崗位管理、績效管理實(shí)施情況，精細(xì)化管理數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)有待落實(shí)、開展與提升。

1.2平面資料規(guī)范性、系統(tǒng)性不足存在資料分類的系統(tǒng)性、完整性、統(tǒng)一性不足等問題，如3家醫(yī)院部分資料歸檔時(shí)均存在有交叉重復(fù)、不夠明細(xì)，分析與針對(duì)性措施存在欠缺等問題。如年度培訓(xùn)記錄中，對(duì)參訓(xùn)人員情況登記記錄不全，缺乏對(duì)考核情況的統(tǒng)計(jì)分析處理；月、季、半年護(hù)理質(zhì)量考評(píng)分析與持續(xù)改進(jìn)情況的資料存在欠缺。

1.3部分護(hù)理安全管理質(zhì)量檢查工具表不健全督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院在“傷病員安全管理”方面內(nèi)容相對(duì)不足，如警示標(biāo)示、告知情況檢查欠缺，無意外事件（跌倒、墜床、壓瘡、疼痛等）評(píng)估表單及考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理用藥安全管理的相關(guān)規(guī)定及考核標(biāo)準(zhǔn)有欠缺；缺技術(shù)操作的并發(fā)癥預(yù)防流程及操作預(yù)案與安全指引；在整改措施方面，指導(dǎo)性過于宏觀，兩家未應(yīng)用PDCA循環(huán)（戴明循環(huán)）、開展“品管圈”活動(dòng)情況等。

1.4病區(qū)設(shè)備、設(shè)施的規(guī)范化管理不足如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)室吊塔等設(shè)備的清潔、消毒、充電、存放、效驗(yàn)、使用與維修登記有欠缺；門診、急診病區(qū)地面標(biāo)識(shí)不全；部分垃圾分類處理放置有誤等。

1.5藥品安全管理不規(guī)范醫(yī)院不同程度存在未按要求開展藥品護(hù)理安全的規(guī)范化管理工作，如藥品的有效期管理、近效期管理、批號(hào)管理、基數(shù)管理檢查登記工作；藥品入柜順序管理；病區(qū)內(nèi)“多余藥物”的清退管理等工作；有兩家醫(yī)院毒、麻、精神類藥品的基數(shù)、使用、分類登記，雙專柜、雙鎖、雙人管理等存在欠缺；1家醫(yī)院科室科特別是腫瘤科無嗎啡、杜冷丁等毒、麻類藥品的基數(shù)，造成患者夜間用藥不便。胰島素、10%氯化鉀注射液等高危藥存放、標(biāo)識(shí)不符合要求；急救藥品、器材的規(guī)范化配制與標(biāo)準(zhǔn)化管理存在不足等。

1.6護(hù)士?？评碚撆c技能培訓(xùn)需要進(jìn)一步強(qiáng)化各醫(yī)院均缺乏各?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士對(duì)?？萍蔽Ｖ丶膊〖敝蜗嚓P(guān)知識(shí)與病情觀察要點(diǎn)、并發(fā)癥的急救與處置方法、專科特殊用藥指導(dǎo)的掌握存在盲區(qū)。如提問護(hù)士“心肌梗死、顱腦傷患者的監(jiān)護(hù)觀察要點(diǎn)？高血壓、消化道潰瘍患者的用藥指導(dǎo)？消化道、術(shù)后大出血的緊急救治方法與常用止血?jiǎng)┻x擇？疼痛患者的各級(jí)梯用藥？骨折與關(guān)節(jié)術(shù)后的功能鍛煉計(jì)劃與方法？血管造影術(shù)的并發(fā)癥與注意事項(xiàng)？”等問題時(shí)，回答不全。

1.7護(hù)士應(yīng)對(duì)檢查的能力不足面對(duì)督查時(shí)，護(hù)士多緊張度過高，應(yīng)急、應(yīng)對(duì)狀態(tài)欠佳，不同程度影響護(hù)士回答及操作考核質(zhì)量。如現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，提問或查看護(hù)士長、護(hù)士操作時(shí)，表現(xiàn)出對(duì)流程的規(guī)范性掌握不充分。

2　對(duì)策

2.1提升科學(xué)管理能力，促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量提高

2.1.1更新管理理念與思路，深刻認(rèn)識(shí)提升科學(xué)管理能力的重要性等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院管理提出了較高要求，管理者必須采取與應(yīng)用當(dāng)下科學(xué)有效的管理方法開展工作，確實(shí)更新管理理念與思路，全面提升素質(zhì)、能力。

2.1.2摸清基層真實(shí)情況，實(shí)施精細(xì)化管理醫(yī)院要扎實(shí)全面地提升醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理能力與水平；必須在充分掌握《標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，以檢查為契機(jī)，全面梳理護(hù)理管理的成敗經(jīng)驗(yàn)，摸清基層護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與能力的真實(shí)情況，確實(shí)掌握臨床一線的護(hù)理管理成果與存在問題。完善制度與指標(biāo)體系，實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)、持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，做到護(hù)理管理全方位覆蓋、內(nèi)容齊全、量化評(píng)價(jià)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的問題和隱患，及時(shí)糾正，持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)院護(hù)理管理水平達(dá)到或符合規(guī)范要求。

[1]吳丹，杜鵑，吳德全，等.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（19）：3-5.

[2]吳欣娟，張紅梅，曹晶，等.以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作促進(jìn)護(hù)理工作的持續(xù)發(fā)展[J].護(hù)理管理雜志，2012，12（8）:546-547．

[3]趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審試點(diǎn)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：473-475．

R 473

A

1004-0188（2016）01-0084-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.030

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院護(hù)理部

2.2精讀研讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)從嚴(yán)從細(xì)組織實(shí)施

2.2.1切實(shí)掌握評(píng)審要點(diǎn)與方法《標(biāo)準(zhǔn)》采用了許多JCI認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)等國際先進(jìn)的醫(yī)院評(píng)審理念，更加關(guān)注醫(yī)院系統(tǒng)化和精細(xì)化管理，要求任何護(hù)理工作必須有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改與持續(xù)改進(jìn)[1]。執(zhí)行落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于所有護(hù)理人員來說是一種全新的理念，更何況某些條目要求是原標(biāo)準(zhǔn)中沒有的，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)《標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)涵是各級(jí)護(hù)理管理者的當(dāng)務(wù)之急。

2.2.2理清思路，抓注重點(diǎn)，以點(diǎn)帶面無論是160余項(xiàng)的平面資料，還是現(xiàn)場(chǎng)檢查要求，醫(yī)院必須組織反復(fù)多次實(shí)施全面、系統(tǒng)、規(guī)范化形式多樣的自查，達(dá)到整體提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

2.3制定規(guī)范模擬方案，全程模擬檢查流程

2.3.1模擬全流程，挖掘存在的問題根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)制定切實(shí)可行、細(xì)致全面的摸擬方案與檢查流程。方案包括各科室的檢查路徑、項(xiàng)目、內(nèi)容、要求、目標(biāo)、檢查結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)等細(xì)節(jié)。全流程就包括接待，平面資料、工作區(qū)與病區(qū)設(shè)施、設(shè)備展示，查閱護(hù)理文書、病區(qū)管理、病床單元、患者管理、護(hù)理措施落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)操作檢查，提問護(hù)士長與護(hù)士、訪談醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬，完成檢查等。細(xì)化、明確每項(xiàng)流程內(nèi)容、要點(diǎn)、質(zhì)控點(diǎn)、注意事項(xiàng)。即完全模擬醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法，按流程采取“查、問、看”3種方式進(jìn)行自查?！安椤敝饕菣z查各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)、各項(xiàng)制度是否健全、各項(xiàng)記錄是否完善；“問”主要是通過詢問工作人員、患者及家屬，檢查各種培訓(xùn)教育是否有效、各項(xiàng)制度是否知曉、各項(xiàng)告知是否到位；“看”主要是通過現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)操作是否規(guī)范、流程是否合理、制度是否落實(shí)[2]。通過模擬挖掘存在的問題，為各項(xiàng)工作的整改提供依據(jù)。

2.3.2查缺補(bǔ)漏，力爭(zhēng)檢查前全面達(dá)標(biāo)不斷提高護(hù)理管理者的統(tǒng)籌管理、分析與解決問題能力與水平，確實(shí)克服對(duì)評(píng)審方法掌握不全面的問題，力爭(zhēng)醫(yī)院在檢查前確實(shí)達(dá)到應(yīng)具備有的服務(wù)質(zhì)量與能力。

2.4應(yīng)用新模式，規(guī)范護(hù)理行為

2.4.1學(xué)習(xí)掌握最新評(píng)審方法，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)檢查中一定要引入國際醫(yī)院評(píng)審中的最新方法——“追蹤法”等，現(xiàn)場(chǎng)追蹤門診和住院患者，檢查服務(wù)環(huán)節(jié)中的各種真實(shí)情況，以及各環(huán)節(jié)銜接上有無疏漏[3]。通過反復(fù)多輪的檢查，對(duì)通報(bào)講評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促整改和追蹤問效，促進(jìn)各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。

2.4.2應(yīng)用“PDCA循環(huán)”，建立健全評(píng)價(jià)反饋機(jī)制重新審視護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)水平，找出最薄弱與最急需要改進(jìn)的質(zhì)量環(huán)節(jié)或項(xiàng)目，實(shí)施“PDCA循環(huán)”。建立健全護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)反饋制度，同時(shí)在日常抽查中也將落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)作為一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容反復(fù)強(qiáng)化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

2.5強(qiáng)化安全制度建設(shè)，全面規(guī)范安全管理

2.5.1全面強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制認(rèn)真貫徹落實(shí)《患者十大安全目標(biāo)》要求，建立健全各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度。如各項(xiàng)交接登記制度；臨床“危急值”報(bào)告制度；傷病員身份識(shí)別制度；手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度；廢棄組織、器官處理交接登記制度；不良事件上報(bào)制度；各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等。確立全面的查對(duì)制度，完善關(guān)鍵交接的環(huán)節(jié)傷病員識(shí)別的流程等，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)與護(hù)理安全管理。

2.5.2建立完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控體系包括指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、匯總和分析，整改、防范措施與分享機(jī)制等。做到病區(qū)設(shè)備、設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，分區(qū)合理，指引標(biāo)識(shí)及警示標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰。如建立及落實(shí)護(hù)理設(shè)備定期效驗(yàn)及使用登記、維修制度；監(jiān)護(hù)室空氣凈化與監(jiān)護(hù)設(shè)備消毒、清潔、存放、維護(hù)制度；藥品安全管理注重高危藥品專區(qū)存放與標(biāo)識(shí)明晰。毒、麻、精神藥品專人負(fù)責(zé)，雙人雙鎖，帳物相符；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單做到門類齊全，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，評(píng)估符合率≥95%，且評(píng)估與考核記錄完備。

2.6規(guī)范護(hù)士培訓(xùn)考核，提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵

2.6.1進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)考核機(jī)制制定規(guī)范化的護(hù)士分層次“三基”考核與輪訓(xùn)規(guī)劃，制定周、月及年度培訓(xùn)計(jì)劃與考核標(biāo)準(zhǔn)，建立健全?？茖２∽o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。充分利用“護(hù)理技能培訓(xùn)中心”對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，按時(shí)完成各項(xiàng)培訓(xùn)考核及登記工作。對(duì)考核成果要進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)整理留存，形成科學(xué)規(guī)范的考核資料體系。

2.6.2注重對(duì)護(hù)士基礎(chǔ)及?？浦R(shí)培訓(xùn)醫(yī)院、護(hù)理部、科室要建立健全?？谱o(hù)士培養(yǎng)、培訓(xùn)機(jī)制與規(guī)劃、年度計(jì)劃。考核中要注重護(hù)士對(duì)核心制度的熟練掌握及護(hù)理基礎(chǔ)技能，急救、并發(fā)癥處置相關(guān)知識(shí)，特殊用藥知識(shí)，應(yīng)急預(yù)案與安全指引的掌握程度，做到護(hù)理理論與實(shí)踐相結(jié)合；要注重護(hù)士核心能力的提升；要注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的基本知識(shí)的掌握，達(dá)到規(guī)范護(hù)理行為，提升心理素質(zhì)，提高服務(wù)內(nèi)涵的目的，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與能力整體達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

（2015-04-15）