楊登法，沈劍敏，夏賢武，林葉青，金涌，周開宇，李又成

磁共振強化3D FLASH序列聯(lián)合3D CISS序列在血管壓迫性三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用價值

楊登法，沈劍敏，夏賢武，林葉青，金涌，周開宇，李又成

目的探討磁共振強化三維快速小角度激發(fā)(3D FLASH)序列聯(lián)合三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾（3D CISS）序列對于血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的診斷價值。方法回顧性分析42例血管壓迫性三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)前磁共振影像，并與手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果在42例中，術(shù)前強化3D FLASH序列聯(lián)合3D CISS序列診斷三叉神經(jīng)腦池段血管接觸及壓迫38例，陽性率為90.48%，診斷責(zé)任血管結(jié)果為小腦上動脈18例(47.37%)，小腦前下動脈6例(15.79%)，基底動脈3例(7.89%)，巖靜脈5例(13.16%)，復(fù)合血管接觸6例(15.79%)，4例無明顯血管接觸；手術(shù)探查診斷三叉神經(jīng)腦池段血管接觸及壓迫39例，兩者序列聯(lián)合顯示與手術(shù)探查符合率達97.43%，診斷責(zé)任血管結(jié)果為小腦上動脈18例(46.15%)，小腦前下動脈6例(15.38%)，基底動脈3例(7.69%)，巖靜脈6例(15.38%)，復(fù)合血管接觸6 例(15.38%)，3例無明顯血管接觸。強化3D FLASH序列聯(lián)合3D CISS序列與手術(shù)探查診斷三叉神經(jīng)腦池段血管神經(jīng)接觸或壓迫及判定責(zé)任血管無統(tǒng)計學(xué)差別（＞0.05）。結(jié)論強化3DFLASH序列聯(lián)合3DCISS序列能清楚地顯示三叉神經(jīng)腦池段與血管關(guān)系以及能準確判斷該接觸血管的來源，為MVD術(shù)前評價、病例篩選提供有價值的信息。

磁共振成像；三叉神經(jīng)痛；顯微血管減壓術(shù)

目前，學(xué)者們普遍認為三叉神經(jīng)腦池段的神經(jīng)血管壓迫（NVC）是三叉神經(jīng)痛的主要病因[1]，微血管減壓術(shù)（MVD）被認為是目前藥物治療失敗后治療經(jīng)典三叉神經(jīng)痛的有效治療方法[1-2]。因此，如何準確的顯示三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管空間關(guān)系的影像方法，對制定手術(shù)方案是至關(guān)重要。本研究采用強化三維快速小角度激發(fā)（3D FLASH）聯(lián)合三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾（3D CISS）序列評價三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管空間關(guān)系的顯示能力，探討其應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2015年10月浙江省臺州市立醫(yī)院經(jīng)臨床診斷及手術(shù)證實單側(cè)三叉神經(jīng)痛患者42例，男13例，女29例；年齡37～79歲，平均53歲；所有患者均經(jīng)常規(guī)MRI檢查，排除多發(fā)性硬化、炎癥或顱內(nèi)腫瘤。

1.2方法采用西門子1.5TNOVUS磁共振機，3D CISS序列參數(shù)如下：TR 11.34 ms，TE 5.67ms，翻轉(zhuǎn)角70°，NEX2次，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60mm，層厚0.8mm。強化3DFLASH T1WI序列參數(shù)如下：TR 35 ms，TE7.12 ms，翻轉(zhuǎn)角25°，NEX2次，F(xiàn)OV16cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60 mm，層厚0.8 mm，對比劑為磁顯葡胺（GD-DTPA），0.1 mmol/kg。所有3D原始圖像均需瀏覽分析，在工作站作多平面重建處理，分別作與三叉神經(jīng)主干平行、垂直及與責(zé)任血管長軸走行一致的平面重建，以顯示神經(jīng)與血管的關(guān)系。對強化3DFLA-SHT1WI序列原始圖像采用最大強度投影進行血管重建成像以顯示責(zé)任血管的來源。

1.3MRI及MVD圖像分析由一位有經(jīng)驗的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師采用盲法獨立分析MRI，評價圖像上患側(cè)腦池段三叉神經(jīng)與血管空間關(guān)系。MRI影像上三叉神經(jīng)與周圍血管關(guān)系分為無關(guān)、接觸及壓迫，其中接觸指1個以上的掃描層面顯示神經(jīng)與血管之間無間隙，而壓迫指神經(jīng)有壓跡、扭曲或移位。首先，在3D CISS序列上觀察三叉神經(jīng)腦池段周圍是否存在血管，假如血管與三叉神經(jīng)緊密接觸則視為責(zé)任血管；然后，在強化3D FLASH序列上，根據(jù)三叉神經(jīng)與血管的相對關(guān)系，再判斷責(zé)任血管的來源。責(zé)任血管的最終判斷以MVD術(shù)中所見為準，手術(shù)過程記錄有無血管壓迫及壓迫血管的性質(zhì)（動脈或靜脈）、壓迫位置。

2　結(jié)果

2.13D CISS序列與強化 3D FLASH T1Wl序列圖像的表現(xiàn)在3D CISS序列圖像上，腦脊液表現(xiàn)為極高信號，血管神經(jīng)為相對低信號，具有顯著的高對比度和高分辨率的成像特點，在MPR圖像上不同角度清晰地顯示三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)及走行（封二彩圖11），以及有無壓迫、移位等情況（封二彩圖12）；一般情況下，細小動脈如小腦上動脈及小腦前下、后下動脈及巖靜脈屬支常表現(xiàn)為與神經(jīng)信號強度相似的低信號（封二彩圖13），但較大動脈如椎動脈、基底動脈、靜脈竇等血管一般為高信號，也可為低信號。在強化3D FLASH序列圖像上，三叉神經(jīng)腦池段周圍的血管（不論動、靜脈）均表現(xiàn)為明顯高信號，神經(jīng)為中等灰色信號，腦脊液為低信號，血管一神經(jīng)有明顯的信號強度差別，能準確、穩(wěn)定地顯示神經(jīng)血管接觸及明確責(zé)任血管的起源（封二彩圖13～14）。

2.2三叉神經(jīng)血管周圍位置關(guān)系及責(zé)任血管42例中強化3DFLASH序列聯(lián)合3D CISS序列診斷三叉神經(jīng)腦池段血管接觸及壓迫38例，陽性率為90.48%，其中血管單純接觸26例，壓迫推移10例，血管包繞及絞索2例。42例均行顯微血管減壓術(shù)治療，術(shù)中探查診斷三叉神經(jīng)腦池段血管接觸及壓迫39例，與術(shù)前3DFLASH序列聯(lián)合3D-CISS序列顯示基本相符，1例陰性患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)了巖靜脈的分支，兩者序列聯(lián)合顯示與手術(shù)探查符合率達94.43%。本組有小腦上動脈壓迫18例（46.15%），小腦前下動脈壓迫6例（15.38%），基底動脈壓迫3例（7.69%），巖靜脈壓迫6例（15.38%），小腦上動脈與巖靜脈共同壓迫3例（7.69%），小腦上動脈與小腦前下動脈共同壓迫2例（5.12%），小腦前下動脈與巖靜脈共同壓迫1例（2.56%）。

3　討論

三維時間飛躍磁共振血管成像序列（3D-TOF-MRA），能選擇性顯示快速流動的血液，大大提高動脈顯示能力，但對管徑較小、血流方向迂曲的血管顯示并不理想，且靜脈在該序列上無法顯示[3]。巖靜脈與三叉神經(jīng)根的關(guān)系密切，也可壓迫三叉神經(jīng)引起三叉神經(jīng)痛。因此，本研究采用強化3D FLASH序列代替3D-TOFMRA序列，由于使用了對比劑，不僅使動脈的高信號表現(xiàn)較為恒定，而且也能清楚地使靜脈顯影，神經(jīng)血管間的信號強度對比明顯。

本研究采用3DCISS序列為穩(wěn)態(tài)采集快速梯度回波成像，其信號強度與T2/ T1比值大小相關(guān)，組織T2/T1值越大，信號越亮[4]，因而腦脊液表現(xiàn)為高信號，神經(jīng)為相對低信號，腦池內(nèi)三叉神經(jīng)周圍的血管亦為相對低信號。3D-CISS序列采用小視野、薄層掃描，可以對三叉神經(jīng)行冠狀位及斜矢狀位重建，有利于發(fā)現(xiàn)上下走向的血管，更能清楚直觀地顯示出三叉神經(jīng)與血管的關(guān)系及血管的來源。本研究42例患者中，所有患者三叉神經(jīng)干及半月神經(jīng)節(jié)均見清晰顯示，血管壓迫所致神經(jīng)移位、彎曲的表現(xiàn)明顯優(yōu)于強化3DFLASH序列。雖然該序列上神經(jīng)與血管的信號強度相似，但根據(jù)各自的走行方向，結(jié)合多平面重建圖像，一般能將兩者區(qū)分開。但在責(zé)任血管起源的界定上不如強化3DFLASH序列。

三叉神經(jīng)血管接觸或壓迫最常見于三叉神經(jīng) REZ段，本組有 16例（41.02%），文獻有報道比例高達90%[5]，壓迫責(zé)任血管中小腦上動脈10例，小腦前下動脈4例，巖靜脈2例。解剖上，小腦上動脈為距離三叉神經(jīng)根最近動脈，主要壓迫神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。在本研究中，單純巖靜脈有6例，巖靜脈參與小腦上動脈或小腦前下動脈共同參與責(zé)任血管有4例，巖靜脈及其屬支在所有責(zé)任血管中的比例為25.64%，明顯高于其他文獻比例[6]，巖靜脈僅次于小腦上動脈，成為第二大責(zé)任血管，這研究表明應(yīng)用增強掃描可以使責(zé)任靜脈顯示，從而提高影像診斷的陽性率。因此，在術(shù)前能否充分顯示責(zé)任血管（包括動脈和靜脈）直接關(guān)系到手術(shù)的療效。

3D CISS和CE-3D FLASH兩種序列各有優(yōu)劣勢，兩者聯(lián)合應(yīng)用可互相彌補，能全面準確的判斷腦池段三叉神經(jīng)血管接觸的部位、受壓程度及責(zé)任血管的來源，對于三叉神經(jīng)痛的綜合評價及手術(shù)治療亦具有重大意義。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:1029.

[2]Siqueira SR,Teixeira MJ,Siqueira JT. Clinical characteristicsofpatientswith trigeminal neuralgiareierredto neurosurgery[J]. Eur J Dent,2009,3:207-212.

[3]AndersonVC,BerryhillPC,sandquistMA. Resolutionthree-dimensionalmagnetic resonance angiography and three-dimensional spoiled gradient-recalled imaging in the evaluation of neurovascuIar compression in patients with trigeminal neuralgia：a double-blind pilot-bIindpilot study[J].Neurosurgery,2006,58:666-673.

[4]Peker S,Dincer A,Necmettin Pamir M. Vascular compression of the trigeminal nerve is a frequent finding in asymptomaticindividuals:3-T MR imaging of 200 trigeminal nerves using 3D CISS sequences[J].Acta Neurochir(Wien),2009,151 (9):1081-1088.

[5]Ueda F,Suzuki M,Fujinaga Y,et al.In vivo anatomical analysis of arterial contact with trigemlnal nerve：detection with three-dimensional spoiled grass imagin[J]. Br J Radiol,1999,72(9):838-845.

[6]解自行,孫濤,王巖,等.磁共振CISS和TOF序列對三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)的指導(dǎo)價值[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,3(30):275-278

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.006

R816.1

A

1671-0800(2016)05-0573-02

2016-02-10

（本文編輯：陳志翔）

臺州市椒江區(qū)科技計劃項目基金（132062）

318000浙江省臺州，臺州市立醫(yī)院（楊登法、沈劍敏、夏賢武、林葉青、金涌、周開宇）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（李又成）

楊登法，Email：ydf0808@163.com