李楊鈞

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽石性膽囊炎伴輕型急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用

李楊鈞

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在膽石性膽囊炎伴輕型急性膽源性胰腺炎(ABP)患者中應(yīng)用的可行性以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法回顧性分析52例膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者實(shí)施LC的臨床資料。結(jié)果51例患者成功施行LC，僅1例因炎癥致膽囊三角粘連明顯而中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。以上患者得到7個(gè)月至6年的隨訪，無胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)論對于膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，均應(yīng)常規(guī)行磁共振胰膽管成像（MRCP）排除膽總管結(jié)石，充分評估胰腺炎病情；若胰腺炎病情屬于輕型且穩(wěn)定，應(yīng)早期行LC治療，可取得良好的療效。LC在膽石性膽囊炎伴輕型ABP中的應(yīng)用是安全、可行的。

膽囊炎；急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

在我國，急性膽源性胰腺炎(ABP)約占胰腺炎發(fā)病人數(shù)的50%～70%[1]。膽囊結(jié)石是引起急性胰腺炎的主要原因，未能去除膽石的急性胰腺炎患者易在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[2]，故一旦膽石性膽囊炎并發(fā)ABP，大多需積極處理才能達(dá)到徹底根治，而這其中約80%以上的ABP屬于輕型，因此膽石性膽囊炎伴輕型ABP的治療更應(yīng)引起足夠多的重視。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為預(yù)防ABP復(fù)發(fā)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。目前普遍認(rèn)為對于ABP伴有膽道梗阻和膽管炎者，應(yīng)早期手術(shù)，而對于非膽道梗阻性輕型ABP何時(shí)行LC尚沒有定論?，F(xiàn)回顧分析2008 年1月至2013年12月寧波市第二醫(yī)院收治的52例膽石性膽囊炎伴輕型 ABP患者的臨床資料，就LC在膽石性膽囊炎伴輕型ABP中應(yīng)用的可行性及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行討論，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組52例中男23例，女 29例；年齡 23～ 73歲，平均（56±5.08）歲；均有右上腹痛及局部壓痛，Murphy征（+）39例；血或尿淀粉酶均升高，血淀粉酶達(dá)307～3 193 U/L（正常值10～110 U/L）；11例總膽紅素升高，達(dá)32.5～78.6 mol/L（正常值2.1～25.0 mol/L）；10例直接膽紅素升高，達(dá)12.4～45.0mol/L（正常值0.1～10.2 mol/L）；均行磁共振胰膽管成像（MRCP）提示：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，排除膽總管結(jié)石，膽總管直徑0.5～1.1cm，均提示胰腺輕度水腫伴滲出。臨床表現(xiàn)均存在腹痛腹脹及惡心嘔吐。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) （1）具有典型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血、尿淀粉酶或血脂肪酶升高等；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查，包括B超、CT、MRCP證實(shí)膽囊結(jié)石及急性胰腺炎表現(xiàn)，所有病例均排除膽總管結(jié)石；（3）排除酒精、創(chuàng)傷、高脂血癥等其他原因所致的急性胰腺炎和重型胰腺炎；（4）符合中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[4]對于輕型ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸先保守治療，所有52例入選病例均排除膽總管結(jié)石，診斷為膽石性膽囊炎伴輕型ABP，進(jìn)一步擬行LC。其中45例在發(fā)病1周內(nèi)行LC，1例因炎癥致膽囊三角粘連明顯而中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)；另外7例在膽囊炎及胰腺炎控制后2～5個(gè)月?lián)衿谛蠰C，6例擇期順利施行LC，1例在等待的過程中再次發(fā)作ABP，經(jīng)積極保守治療后，再次經(jīng)MRCP排除膽總管結(jié)石，在該次病程中的第3天順利行LC。腹腔鏡手術(shù)中先游離膽囊管，并以鈦夾夾閉，防止醫(yī)源性將膽囊結(jié)石擠壓入膽總管。術(shù)中均證實(shí)膽囊結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊管直徑0.3～0.7cm，膽總管直徑0.5～1.1cm。所有病例無膽管損傷及死亡，均治愈出院，住院時(shí)間6～14d，平均9 d。52例均獲得電話或門診隨訪7個(gè)月至6年，無胰腺炎癥狀復(fù)發(fā)。

2　討論

2.1ABP的病因和特點(diǎn)ABP是膽道及胰腺同時(shí)存在病變，目前普遍認(rèn)為膽石性膽囊炎是引起胰腺炎的主要因素，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，一是膽道發(fā)生炎癥后引起膽囊收縮素升高，造成膽道的生理功能失調(diào)，即膽囊收縮與十二指腸乳頭括約肌開放運(yùn)動不協(xié)調(diào)[5]所致；另又有研究認(rèn)為膽系感染引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6 （IL-6）等炎性介質(zhì)的釋放引起奧狄氏括約肌的水腫及胰腺組織的炎性損傷，導(dǎo)致ABP的發(fā)生；此外，膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石掉入膽總管向遠(yuǎn)端移動引起壺腹部括約肌炎癥、水腫、一過性痙攣，使膽汁排泌受阻[6]，逆流入胰管引起一系列的反應(yīng)所致。由此可見膽囊細(xì)小結(jié)石或者膽囊炎均可成為ABP的誘發(fā)因素，其根本原因是膽囊結(jié)石或者膽囊炎都可通過一系列的作用后致膽汁反流入胰管內(nèi)，進(jìn)而引起胰腺炎。本組52例研究對象中，均有多發(fā)小結(jié)石，其中更有多例為泥沙樣結(jié)石。但膽汁反流卻并不是ABP的必要條件，只要胰管有一過性梗阻就可誘發(fā)胰腺炎，這與ABP與膽胰管有共同通道有關(guān)[7]，本組52例研究對象在術(shù)前均行 MRCP檢查，也都提示存在膽胰管共同通道。

2.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇臨床上ABP的表現(xiàn)是膽道結(jié)石所致膽道內(nèi)和繼發(fā)性急性胰腺炎的總和，雖然其發(fā)病機(jī)制尚存在諸多的爭議，但是其治療原則目前已基本達(dá)成共識，積極治療膽道系統(tǒng)的原發(fā)疾病是治療ABP的基本原則。膽囊切除對預(yù)防ABP的發(fā)生有極其重要的作用。膽囊切除術(shù)的意義在于既解除了膽囊結(jié)石排石的可能性，又避免了膽絞痛及膽囊炎的發(fā)生，其實(shí)就是去除了ABP的誘因。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽石性膽囊炎所致的ABP若未行膽囊切除，胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，約60%的患者在6個(gè)月內(nèi)有可能復(fù)發(fā)[2]。喬華等[8]報(bào)道首次發(fā)病后6～8周內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，而且復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，發(fā)展為重癥胰腺炎的機(jī)會也越大，故膽石性膽囊炎所致的ABP行LC勢在必行，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇卻存在爭議。英國胃腸病學(xué)會(BSG)推薦輕型ABP患者應(yīng)于胰腺炎發(fā)作后2周內(nèi)，最長不超過4周行膽囊切除術(shù)[9]。本文患者即為膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，筆者經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前要充分地評估膽囊炎癥、胰腺炎癥的病情：一般通過術(shù)前至少兩次以上血、尿淀粉酶、炎癥指標(biāo)測定的對比和腹部體征的變化，必要時(shí)還要做腹部B超。若胰腺炎病情穩(wěn)定，此為前提，可早期行LC；膽囊炎癥程度的輕重則對施行LC的時(shí)機(jī)起著決定性的作用：一方面，膽囊炎癥較重，一般考慮在1周內(nèi)最好是3d內(nèi)行LC，因此時(shí)膽囊炎癥初發(fā)，膽囊周圍粘連較輕，膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，LC在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的施行下，可順利完成；若膽囊炎癥較輕，可考慮延期行LC，但在延期的過程中，可能會致胰腺炎的復(fù)發(fā)，本組7例延期組中有1例復(fù)發(fā)胰腺炎。故筆者認(rèn)為膽石性膽囊炎伴輕型ABP，只要胰腺炎病情平穩(wěn)，不論膽石性膽囊炎炎癥的輕重，均盡可能早的施行LC，最佳時(shí)間應(yīng)在1周內(nèi)，3d內(nèi)更好。手術(shù)治療特別是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，并不明顯加重胰腺炎癥狀，相反地，腹腔鏡手術(shù)解除了病因，利于本病的快速恢復(fù)。

2.3腹腔鏡手術(shù)技巧行LC時(shí)應(yīng)先探查膽囊及胰周有無粘連，網(wǎng)膜有無皂化斑，一般不主張?zhí)讲橐认佟ｏ@露膽囊及膽囊管，膽囊頸部結(jié)石嵌頓張力高者先行膽囊穿刺減壓。需要注意的是，因膽囊內(nèi)存在微小結(jié)石且膽囊管通暢，LC術(shù)中盡可能輕柔地分離膽囊三角，避免過度擠壓膽囊，并盡早夾閉膽囊管，最好一開始就解剖出膽囊管，先行夾閉，以避免小結(jié)石掉入膽總管。已有不少LC術(shù)后數(shù)天內(nèi)有急性胰腺炎復(fù)發(fā)的報(bào)道，已被證實(shí)為術(shù)中膽囊小結(jié)石滑落入膽總管所致[10]。術(shù)中見炎癥重、膽囊三角因炎性粘連重、操作滲血較多、解剖膽囊三角有困難不能勉強(qiáng)操作，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免不必要的損傷。本組中有1例因膽囊三角粘連嚴(yán)重，果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免了過度擠壓膽囊及膽囊管，也避免了膽道損傷。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，切除膽囊后常規(guī)行腹腔沖洗，同時(shí)在小網(wǎng)膜孔處放置引流管，防止術(shù)后腹腔膽囊床積液感染，更重要的是可及時(shí)引流含有胰腺炎性介質(zhì)的腹腔滲液。

綜上所述，對于膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，首先需積極保守治療，同時(shí)盡早行MRCP檢查，以排除膽總管結(jié)石，通過充分評估膽囊炎癥、胰腺炎癥的病情：若胰腺炎病情穩(wěn)定，膽囊炎癥較輕，LC控制在1周內(nèi)施行，若膽囊炎癥較重，手術(shù)應(yīng)盡可能在3d內(nèi)完成。雖然手術(shù)難度較單純膽囊結(jié)石病例增加，但如果慎重選擇病例，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，是安全可行的。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.028

R575.6+1；R576

A

1671-0800(2016)02-0193-03

2015-10-09

（本文編輯：姜曉慶）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

李楊鈞，Email：lyjzll2012@sina.com