譚華，陳新忠

產(chǎn)科回收式自體輸血新進(jìn)展

譚華，陳新忠

產(chǎn)后出血(PPH)至今仍然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全球每年約有13.2萬(wàn)孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/4。隨著國(guó)家“二孩生育政策”的實(shí)行，妊娠合并胎盤植入、前置胎盤、瘢痕子宮病例顯著增多，發(fā)生產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。產(chǎn)科大出血的治療除了加強(qiáng)宮縮、容量、藥物止血和手術(shù)方式外，輸血是主要的治療方式，甚至需要大量輸血來(lái)挽救生命。

輸血主要有同種異體血和自體血輸注兩種。同種異體血的輸注可引起輸血錯(cuò)誤、感染、過(guò)敏、免疫抑制和肺損傷等嚴(yán)重后果，以及血源緊張，使得同種異體血輸注受到極大的限制。因此，有必要大力開(kāi)展產(chǎn)科自體血輸注以應(yīng)對(duì)目前高發(fā)的產(chǎn)后大出血，提高產(chǎn)后大出血救治的成功率，降低產(chǎn)后大出血的死亡率。

自體輸血技術(shù)主要包括貯存式自體輸血(PAD)、急性等容血液稀釋(ANH)和回收式自體輸血(IOCS)。PAD需要在術(shù)前一段時(shí)間采集患者自身血液保存?zhèn)溆?，在產(chǎn)科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)非常少，主要由于以下原因：（1）擔(dān)心妊娠婦女發(fā)生不同程度的貧血并影響胎兒；（2）即使高危妊娠婦女也很難精確預(yù)測(cè)是否需要圍產(chǎn)期輸血；（3）在預(yù)測(cè)分娩(即剖宮產(chǎn))時(shí)間上的困難；（4）PAD本身節(jié)約血液作用的有限性。但PAD對(duì)可能合并嚴(yán)重大出血的妊娠婦女，如植入性胎盤、巨大纖維瘤尤其配血極度困難而行擇期剖宮產(chǎn)者可能有一定的益處。ANH是在手術(shù)主要步驟開(kāi)始前，采集患者自身血液保存?zhèn)溆茫瑫r(shí)輸入膠體液或晶體液以補(bǔ)充血容量。由于產(chǎn)婦特殊的血容量改變，容量負(fù)荷的變化可能導(dǎo)致產(chǎn)婦心臟負(fù)荷加重和胎盤供氧不足，雖然理論上ANH在血紅蛋白（Hb）＞120g/L、無(wú)重要器官疾病及凝血功能紊亂的妊娠婦女均可應(yīng)用，但ANH單獨(dú)應(yīng)用節(jié)血效應(yīng)有限，因此在產(chǎn)科應(yīng)用很少。

IOCS是指利用血液回收裝置，收集患者手術(shù)失血，進(jìn)行抗凝、過(guò)濾和洗滌，然后回輸給患者本人的一種血液保護(hù)技術(shù)。本文通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)產(chǎn)科IOCS技術(shù)相關(guān)的歷史進(jìn)展、目前主要關(guān)注的問(wèn)題及實(shí)施流程作一綜述。

1　產(chǎn)科IOCS發(fā)展歷史

1818年產(chǎn)科醫(yī)師James Blundell首次為產(chǎn)婦使用自體血回收技術(shù)，后來(lái)由于考慮到羊水和血液一起被回收，回輸血中含有的羊水成分可能會(huì)引起羊水栓塞（AFE）等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科術(shù)中自體血回收被列為禁忌證。目前使用的血液回收機(jī)采用離心洗滌模式，血液成分受到離心力作用時(shí)，比重越高的成分離旋轉(zhuǎn)軸心越遠(yuǎn)。當(dāng)血液不斷地流入旋轉(zhuǎn)的容器時(shí)，高密度的壓積紅細(xì)胞占據(jù)更多的容器體積，把過(guò)量的血漿推到紅細(xì)胞前面。當(dāng)超過(guò)容器的總液量時(shí)，把過(guò)量的血漿通過(guò)流出液出口排入廢液袋中。接著用等滲鹽水(0.9%氯化鈉注射液)洗滌以清除濃縮紅細(xì)胞中的污染物，抗凝劑、游離血紅蛋白（FHb）、K+、D-二聚體、補(bǔ)體和炎性物質(zhì)等則在清洗階段被去除。洗滌結(jié)束時(shí)，把潔凈的濃縮紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移到保存袋中，然后回輸給患者。最后的濃縮紅細(xì)胞制品是較潔凈的壓積紅細(xì)胞制品可以較安全地輸注。

1999年，英國(guó)威爾士的辛格爾頓醫(yī)院聯(lián)合使用Haemonetics公司的 Cell Saver 5型血液回收機(jī)和PallRC100型白細(xì)胞濾器，對(duì)27例剖宮產(chǎn)術(shù)中收集的自體血進(jìn)行了洗滌和過(guò)濾，以一些代表成分為指標(biāo)，對(duì)羊水和胎兒紅細(xì)胞的去除效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層組織、甲胎蛋白、白細(xì)胞能夠被完全清除，胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和不定型碎片仍存在于回收血中。胎兒紅細(xì)胞的含量為2～19 ml。雖然胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和不定型碎片存在于回收血中，但是以往的研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠的母體血液中也存在有羊水成分，而回收血中的羊水成分的濃度低于母體血液。所以，該研究得出結(jié)論，在產(chǎn)婦發(fā)生致命大出血，或產(chǎn)婦拒絕接受異體輸血的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮使用自體血回收。目前產(chǎn)科IOCS技術(shù)已被多個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織認(rèn)可和推薦。2013年英國(guó)在IOCS指南中首次將產(chǎn)科手術(shù)作為適應(yīng)證之一。2015年美國(guó)ASA產(chǎn)科麻醉指南認(rèn)為：對(duì)于難治性出血患者，當(dāng)庫(kù)存血不足或者患者拒絕輸注庫(kù)存血時(shí)，可考慮術(shù)中采用IOCS。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中IOCS也已安全用于400多例剖宮產(chǎn)者，到目前為止，有7個(gè)同行評(píng)議認(rèn)可，總數(shù)＞299個(gè)接受洗滌式回收血產(chǎn)婦的臨床研究顯示IOCS在產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)與外科一樣。

2　產(chǎn)科IOCS主要關(guān)注的問(wèn)題

2.1羊水污染曾認(rèn)為母體肺循環(huán)中存在胎兒鱗狀上皮細(xì)胞是 AFE發(fā)生的標(biāo)志之一。但肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，健康妊娠婦女產(chǎn)后肺循環(huán)中也存在胎兒鱗狀上皮細(xì)胞。更重要的是產(chǎn)后正常母體血液中也存在板層狀小體，因其唯一來(lái)源是羊水，因而證明產(chǎn)后大部分健康婦女循環(huán)中可存在羊水成分。提示即使輸入混合少量羊水的回收血也不一定表示妊娠婦女臨床上 AFE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。有研究用全羊水灌流離體肺，也未產(chǎn)生由于機(jī)械性栓塞而引起的肺動(dòng)脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細(xì)胞沉著在血管內(nèi)，也無(wú)明顯的血管痙攣發(fā)生；而用不含羊水有形成分的AFE樣血漿灌流離體肺，雖無(wú)機(jī)械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致肺水腫產(chǎn)生。這些結(jié)果直接證明AFE致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。目前認(rèn)為 AFE是母體對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的胎兒物質(zhì)發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)。在此反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。因此，Clark等將AFE稱為“妊娠類過(guò)敏綜合征”。由于肥大細(xì)胞在炎癥和直接過(guò)敏反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用。 -類胰蛋白酶作為肥大細(xì)胞激活的標(biāo)志物在過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)中明顯增高。1998年利用免疫組化和形態(tài)學(xué)方法檢測(cè)6例AFE死亡病例肺部肥大細(xì)胞 -類胰蛋白酶分布，對(duì)比過(guò)敏性休克死亡和創(chuàng)傷死亡病例，發(fā)現(xiàn)AFE組和過(guò)敏性休克組遠(yuǎn)高于創(chuàng)傷組。

實(shí)驗(yàn)室通過(guò)檢測(cè)可能誘發(fā) AFE的標(biāo)志物來(lái)判斷羊水污染程度，鱗狀上皮代表微粒狀物質(zhì)，板層小體和磷脂酰甘油代表脂類物質(zhì)，鉀離子、甲胎蛋白（AFP）、組織因子（TF）代表溶解性物質(zhì)，盡管它們的敏感性并不是100%。Waters等用清洗前、清洗后和過(guò)濾后的回收血與母體靜脈血相比，除了胎兒血紅蛋白含量較高外，清洗后和過(guò)濾后的回收血在鉀離子、板層小體、鱗狀上皮含量和細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)方面更低或無(wú)差異，但胎兒鱗狀上皮細(xì)胞不能被血液回收機(jī)完全清除。Catling等進(jìn)行了首例白細(xì)胞濾器（LDF）應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)37%的病例在用Pall RC 100型LDF濾過(guò)后仍可檢測(cè)到胎兒鱗狀上皮細(xì)胞。Waters等則采用了更新一代的白細(xì)胞濾器PallLeukoGuardRS與Cellsavers合用，則可清除回收血中的99%胎兒鱗狀上皮細(xì)胞，可使回收血板層小體濃度下降至產(chǎn)婦循環(huán)血水平，鉀離子濃度低于產(chǎn)婦循環(huán)血水平。另外血液回收機(jī)可以有效清除回收血中的血小板、白細(xì)胞、補(bǔ)體、AFP、有活性的組織因子和炎癥介質(zhì)等。Teare等對(duì)50例產(chǎn)婦陰道出血進(jìn)行回收和清洗，洗后平均血紅蛋白濃度為15.4g/dl，甲胎蛋白（AFP）＜1 kU/L，乳酸脫氫酶（LDH）183 IU/L，白蛋白0.011 g/L，平均菌落數(shù)為2 cfu/ml，其結(jié)果與剖宮產(chǎn)和非產(chǎn)科手術(shù)回收血質(zhì)量基本一致。

臨床推薦使用兩套吸引管，一根吸引管先盡量吸完羊水，另一根吸引管再吸引血液，以減少羊水的混入。子宮下段胎盤植入是術(shù)中兇險(xiǎn)大出血的常見(jiàn)原因，子宮切開(kāi)后羊水和血液往往同時(shí)大量涌出，采用分開(kāi)吸引必然浪費(fèi)大量血液，使得回收效率低下，那么單吸引管能安全用于血液回收嗎？Sullivan等把剖宮產(chǎn)分成兩組，一組用單吸引管吸引所有羊水和血液，另一組采用雙吸引管分開(kāi)回收羊水和血液，經(jīng)過(guò)自體血回收機(jī)清洗和過(guò)濾，兩組的AFP、鱗狀上皮及肝素含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且單吸引管組Hb、Hct更高。

2.2胎兒紅細(xì)胞污染由于血液回收機(jī)不能分辨胎兒或母體紅細(xì)胞，因此回輸給妊娠婦女的血液中或多或少混有胎兒紅細(xì)胞，加用白細(xì)胞濾器不能去除自體血中的胎兒紅細(xì)胞。正常孕婦產(chǎn)前血中胎兒紅細(xì)胞含量為0.48ml（0～4.6ml），娩出后可達(dá)9ml。也有報(bào)道分娩過(guò)程中，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到母體血中的量為：1%的產(chǎn)婦＞2.5ml，0.3%的產(chǎn)婦＞15ml。

由于胎兒ABO抗原還未很好形成，因此母嬰ABO血型不配臨床意義較小。值得注意的是Rh血型不配。對(duì)于存在Rh等不規(guī)則抗體的患者就可能引起嚴(yán)重遲發(fā)型輸血反應(yīng)，Hb不升反降，即紅細(xì)胞輸注無(wú)效現(xiàn)象?？笵免疫球蛋白能中和這種免疫反應(yīng)。因此在妊娠婦女為Rh陰性血型的情況下，使用自體血后早期應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目笵免疫球蛋白。即在自體血回輸以后，進(jìn)行Kleihauer－BetkeTest來(lái)檢測(cè)體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞濃度，從而確定抗D球蛋白的使用量。一般而言，2～19 ml胎血輸入母體可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為自體血中含有的胎兒紅細(xì)胞對(duì)母體的影響不具有臨床意義，使用自體血發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)估算與正常陰道分娩時(shí)相似。

2.3紅細(xì)胞質(zhì)量評(píng)估回收血中含有高濃度的2，3-二磷酸甘油酸而明顯優(yōu)于庫(kù)存異體血。同種異體血在儲(chǔ)存5d后即會(huì)損失50%的2，3-二磷酸甘油酸?；颊咻敭愺w血后，體內(nèi)的2，3-二磷酸甘油酸水平需要12～36 h才能恢復(fù)。在電子顯微鏡檢查形態(tài)學(xué)改變，回收的紅細(xì)胞保持它原有的雙凹圓盤狀形態(tài)，但是14 d后的庫(kù)存血紅細(xì)胞中含有棘形紅細(xì)胞，穿過(guò)毛細(xì)血管床的能力明顯減弱。且有研究報(bào)道自體回收的紅細(xì)胞的生存能力可以高達(dá)88%，遠(yuǎn)大于庫(kù)存紅細(xì)胞，因此，接受自體血回輸患者的紅細(xì)胞攜氧能力和組織氧交換能力都顯著加強(qiáng)。

在離心洗滌式自體血回收過(guò)程中，將紅細(xì)胞破壞減少到最小，從而最大限度地保留紅細(xì)胞，提高自體血液回收的效率，是目臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。各種非生理因素的影響導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷，不僅使血液攜氧能力下降，而且紅細(xì)胞破壞后產(chǎn)生的大量游離血紅蛋白(FHb)耗竭它們的清除蛋白，同時(shí)也造成一系列臨床后果，比如體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力增加、凝血功能改變、血小板功能障礙、腎小管損傷，并且增加死亡率。

負(fù)壓將空氣與血液共同吸入管道后，空氣與血液之間的界面上產(chǎn)生劇烈的剪切力；此后空氣在吸引管道中迅速移動(dòng)并衍生大量氣泡，氣泡不斷變大，并在負(fù)壓的環(huán)境下相互碰撞，對(duì)管道中的紅細(xì)胞產(chǎn)生直接的機(jī)械性破壞。另外凝血因子、炎性介質(zhì)、組織碎片、血小板和白細(xì)胞等因子在接觸內(nèi)皮表面、人工合成材料、氣血界面時(shí)也被激活，從而可能加重紅細(xì)胞損害。受到損傷的紅細(xì)胞一部分可能立即發(fā)生破裂溶血，一部分仍可保持細(xì)胞的完整性。但是，亞致死性損傷比即時(shí)紅細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重，因?yàn)楫?dāng)有1個(gè)紅細(xì)胞發(fā)生破損溶血的同時(shí)，可有500個(gè)紅細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞膜變化，術(shù)后24 h延遲性溶血量可達(dá)即時(shí)溶血的5倍。溶血指數(shù)反映的是對(duì)紅細(xì)胞的直接損傷，即紅細(xì)胞破損的數(shù)量，不能反映紅細(xì)胞亞損傷及其程度，也無(wú)法預(yù)知術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的延遲性溶血的嚴(yán)重程度。紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變是發(fā)生延遲性溶血的基礎(chǔ)，所以棘球紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞的變形性不失為一個(gè)評(píng)價(jià)紅細(xì)胞亞損傷的客觀指標(biāo)。

目前廣泛推薦的負(fù)壓大小為 150 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。也有實(shí)驗(yàn)表明將負(fù)壓增大到300mmHg，溶血率只在0.3%～3%波動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為溶血雖與負(fù)壓抽吸的大小有關(guān)，但更重要的是空氣和血液混合的程度。在負(fù)壓大小固定的前提下，將吸引器頭浸沒(méi)在血泊中抽吸與將吸引器頭置于血泊表面抽吸相比，前者可以減少抽吸對(duì)紅細(xì)胞的破壞，降低溶血率。經(jīng)過(guò)微孔過(guò)濾、高速離心以及清洗過(guò)程處理的血液，可以清除75%～95%游離的血紅蛋白、炎性因子、組織碎片、被破壞的細(xì)胞基質(zhì)以及抗凝劑，由于衰老或變性的紅細(xì)胞在處理過(guò)程中會(huì)發(fā)生而被清除，因此正常的紅細(xì)胞被保留下來(lái)。

2.4抗凝問(wèn)題在采集過(guò)程當(dāng)中，抗凝劑的使用目前沒(méi)有一個(gè)規(guī)范性的指南?？鼓齽┯懈嗡睾?%枸櫞酸鹽溶液(ACD-A)，由于臨床情況的不盡相同，抗凝劑應(yīng)根據(jù)不同情況而調(diào)整其量。手術(shù)類型 (如創(chuàng)傷、矯形術(shù)或失血快的手術(shù)抗凝劑的滴速可能應(yīng)當(dāng)加快)，患者自身凝血功能（如高凝態(tài)產(chǎn)婦、全身抗凝體外循環(huán)患者）等均與抗凝劑的使用密切相關(guān)。在產(chǎn)科抗凝劑使用原則是寧可抗凝過(guò)度，不可抗凝不足。

洗滌式自體血回收到的血液為濃縮的紅細(xì)胞，血液中的其他血細(xì)胞、血漿蛋白及其中的凝血因子大多被濾除，因此，大量自體血回輸會(huì)造成凝血功能的異常。已經(jīng)有研究證明，失血量＜3 000 ml，體內(nèi)只要存在20%的凝血因子足以維持機(jī)體正常的凝血功能。當(dāng)回輸血量＜800 ml時(shí)，回輸后Hb和Hct比回輸前提高，回輸前纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）比手術(shù)前增加，回輸后又接近正常；回輸血量800～1000ml時(shí)，回輸后除Hb較回輸前上升外，PT、APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原(FIB)降低；當(dāng)回輸血＞1000ml時(shí)，回輸前后的Hb、Hct均低于正常值，PT、APTT延長(zhǎng)，回輸后凝血功能指標(biāo)較回輸前減退更明顯，但回輸后的Hb、Hct較回輸前有明顯改善。說(shuō)明出血過(guò)多導(dǎo)致凝血因子丟失過(guò)多，凝血功能已受到嚴(yán)重破壞；輸注自體血后稀釋進(jìn)一步加劇了凝血功能紊亂。因此當(dāng)大量失血和大量回輸自體血紅細(xì)胞時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)需要補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。

2.5白細(xì)胞濾除問(wèn)題回收血液中還可能包含脂肪微粒、組織碎屑和微聚體等，在血液回收、洗滌、離心過(guò)程中會(huì)對(duì)細(xì)胞成分造成破壞，激活白細(xì)胞、血小板和補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子的釋放從而加重全身炎癥反應(yīng)，而僅僅通過(guò)機(jī)器的過(guò)濾、洗滌和離心只能去除一半左右的白細(xì)胞，解決回收血液相關(guān)問(wèn)題的有效方法之一就是回輸前過(guò)濾。

自體血液過(guò)濾器PALLLipiGuardSBl它含有a、b濾膜：a膜被稱為篩過(guò)濾膜，由聚酯材料縱橫交錯(cuò)編織而成，原理是機(jī)械過(guò)濾，主要用來(lái)攔截過(guò)濾微聚體，但不能濾除白細(xì)胞；b膜是濾白細(xì)胞過(guò)濾膜，膜的表面經(jīng)過(guò)特殊處理可以通過(guò)機(jī)械攔截和電荷吸附的原理濾除白細(xì)胞，即深層過(guò)濾，其特點(diǎn)是膜的孔徑大小不一，但用于過(guò)濾的膜面積較小。白細(xì)胞濾器只含過(guò)濾白細(xì)胞的膜，因?yàn)闉V白的膜非常致密，流速會(huì)低，過(guò)濾的容量也低。作為自體血液過(guò)濾器，既要考慮輸血速度又要考慮過(guò)濾的容量，所以對(duì)于濾白的性能會(huì)有部分損失，正是因?yàn)樵O(shè)計(jì)理念和結(jié)構(gòu)上的區(qū)別，決定了其對(duì)白細(xì)胞的過(guò)濾性能要比單純的濾白過(guò)濾器差，其濾白率約為71%。經(jīng)過(guò)自體血過(guò)濾器的過(guò)濾，可以在一定程度上去除自體血液中的上述有害成分，并能夠降低活化白細(xì)胞的數(shù)量。盡管各家使用的白細(xì)胞濾器型號(hào)不同，濾過(guò)效果也不一致，但都能有效過(guò)濾毛發(fā)、板層小體、胎兒鱗狀細(xì)胞和組織因子。

LDF被發(fā)現(xiàn)亦有助于去除血液中的細(xì)菌，可能的作用機(jī)制包括：細(xì)菌在濾過(guò)前被白細(xì)胞吞噬，濾器增強(qiáng)補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌反應(yīng)，細(xì)菌黏附在被濾器截留的白細(xì)胞層表面，以及細(xì)菌被過(guò)濾介質(zhì)直接去除。值得注意的是，已有數(shù)例懷疑與自體血液回輸相關(guān)的低血壓的報(bào)道，推測(cè)可能是濾器的陰極表面激活血小板釋放緩激肽所致。

3　產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)的實(shí)施

術(shù)前選擇合適的產(chǎn)科患者，適應(yīng)證：預(yù)計(jì)術(shù)中出血量＞1000ml的產(chǎn)婦。禁忌證：血液流出血管外＞6h；懷疑流出的血被細(xì)菌、或消毒液污染；敗血癥；大量溶血；患者患鐮狀細(xì)胞貧血；懷疑含有癌細(xì)胞（生命危急狀態(tài)除外）。

簽署自體輸血治療同意書后，準(zhǔn)備血細(xì)胞回收機(jī)，安裝好自體血回收管道系統(tǒng)待用。術(shù)中采用雙管吸引系統(tǒng)，一根吸引管在吸去羊水、娩出胎兒、胎盤剝離后，再用另一根吸引管吸引母體血液，經(jīng)30 U/ml（肝素鈉15 000U注入0.9%氯化鈉注射液500ml中）肝素溶液抗凝后回收到貯血罐，按設(shè)定程序自動(dòng)完成洗滌過(guò)程，將清洗液、細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白、抗凝劑等分離流入廢液袋內(nèi)，清洗后的自體濃縮紅細(xì)胞流入專用儲(chǔ)血袋內(nèi)，待術(shù)中需要時(shí)經(jīng)白細(xì)胞濾過(guò)裝置回輸。

如出血量低于全身血容量（估計(jì)全血容量為70ml/kg）20%者，可在止血基本完成后輸入自體濃縮紅細(xì)胞；如出血量大，視情況可提前輸入自體血，必要時(shí)輸異體血。嚴(yán)格掌握輸異體血指征：Hb＜70g/L輸入濃縮紅細(xì)胞；PT 或APTT＞正常值1.5倍考慮輸入新鮮冰凍血漿（FFP）；PLT＜50×109/L輸入血小板；FIB＜0.8g/L輸入冷沉淀。Rh陰性產(chǎn)婦可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白備用。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.001

R614

C

1671-0800(2016)02-141-04

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

陳新忠，主任醫(yī)師，博士研究生，博士研究生導(dǎo)師，浙江省錢江人才。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長(zhǎng)、浙江省分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)指導(dǎo)中心常務(wù)副主任、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)委員、浙江省麻醉質(zhì)控中心委員。Email：chenxinz@zju.edu.cn