王勇，鄒詣，張華暹，童凌云

擴大翼點入路顯微手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷效果觀察

王勇，鄒詣，張華暹，童凌云

目的探討擴大翼點入路顯微手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷患者的療效。方法60例側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷患者，其中32例（觀察組）采用擴大翼點入路顯微手術(shù)治療，28例（對照組）采用常規(guī)去骨瓣開顱，術(shù)后半年比較兩組療效。結(jié)果術(shù)后半年，觀察組治療有效25例，無效7例，其中死亡2例，總有效率78.1%；對照組有效17例，無效11例，其中死亡2例，總有效率為60.7%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結(jié)論采用顯微技術(shù)行擴大翼點入路是治療側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷一種有效的手術(shù)方式，可改善患者預后。

側(cè)裂；腦挫裂傷；微創(chuàng)手術(shù)

外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷指跨越側(cè)裂血管范圍波及額、頂或顳葉的腦挫裂傷，常伴有側(cè)裂區(qū)血管的損傷，因其特殊的解剖及功能，常伴有嚴重的腦腫脹及功能損失，而且腦損傷后腦水腫發(fā)生早、持續(xù)時間長，傷后容易出現(xiàn)腦疝，進而直接危及患者生命。筆者認為根據(jù)外側(cè)裂區(qū)腦損傷的病理生理特點，盡快充分解除外側(cè)裂區(qū)血管受壓是決定預后的因素。本研究擬探討擴大翼點入路顯微手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年12月浙江省溫州市人民醫(yī)院收治的外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷患者60例，其中男45例，女15例；年齡11～68歲。受傷原因為墜落傷11例，車禍傷40例，砸擊傷9例。均為受傷12 h內(nèi)入院，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；CT檢查均表現(xiàn)為額葉和/或顳葉腦挫裂傷。排除同時存在嚴重原發(fā)性腦干損傷，伴有其他器官及系統(tǒng)的嚴重并發(fā)傷。

按照治療方法的不同將60例患者分為觀察組及對照組。觀察組32例，男25例，女7例；年齡15～65歲，中位年齡36歲；采用擴大翼點入路顯微手術(shù)治療。對照組28例，男20例，女8例；年齡11～68歲，中位年齡37歲；采用常規(guī)大骨瓣減壓切口手術(shù)治療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2治療方法觀察組采用擴大翼點入路顯微手術(shù)治療[1]，手術(shù)切口始于耳屏前1 cm，在耳廓上方斜向后上至頂結(jié)節(jié)下，其后轉(zhuǎn)向前，止于發(fā)際正中線旁開2 ～3 cm處，皮瓣翻向前下，根據(jù)需要作向上或向后弧形擴大切口；顱骨鉆孔與標準翼點一致，作游離骨瓣，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，蝶骨嵴盡量咬除磨平，充分使側(cè)裂區(qū)靜脈受壓解除；多邊弧形切開硬腦膜，要充分暴露額葉前中部與其底面、外側(cè)裂、顳極及顳葉底部，顯微鏡下徹底清除額極和顳極底部的挫裂傷灶和腦內(nèi)血腫；腦腫脹明顯還可切除額極、顳極行內(nèi)減壓。術(shù)后予顳肌筋膜或人工腦膜減張修復硬膜，顯微鏡下打開側(cè)裂池，頸動脈池，基底池，充分清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，必要時可在側(cè)裂池置管引流。術(shù)后常規(guī)予脫水、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等綜合處理措施。

對照組行常規(guī)大骨瓣減壓切口手術(shù)治療，余治療同前。

1.3觀察指標術(shù)后隨訪半年，采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價療效：良好(5分)，神志清，言語及肢體功能恢復正常；中殘(4分)，神志清，生活能自理；重殘(3分)，神志清，需他人照顧；植物生存(2分)，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去大腦強直狀態(tài)；死亡(1分)。3～5分記為有效，1～2分記為無效。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析，計數(shù)資料采用檢驗為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

術(shù)后半年，觀察組治療有效25例，無效7例，其中死亡 2例，總有效率78.1%；對照組有效17例，無效11例，其中死亡2例，總有效率為60.7%；兩組差異有統(tǒng)計學意義

3　討論

目前神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者的致殘、致死率仍高居不下，特別是伴有側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的患者手術(shù)效果更不理想[2-3]。外側(cè)裂區(qū)解剖上稱之為大腦外側(cè)溝，主要的分布有大腦中動脈及中靜脈，并以后者為粗大；一般有1～3支，收集外側(cè)溝兩側(cè)額顳頂、島葉等部靜脈血，匯人海綿竇或者蝶頂竇[4]。

外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷通常伴有額顳葉底部的腦挫裂傷，根據(jù)不同情況常合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫或者伴發(fā)腦內(nèi)血腫。側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷往往具有以下特點：（1）外傷直接導致血管損傷，傷后很快產(chǎn)生血管源性腦水腫，造成患側(cè)半球腫脹，進一步壓迫側(cè)裂血管，構(gòu)成惡性循環(huán)，使腦缺血缺氧。（2）損傷導致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，形成急性腦腫脹；（3）挫傷導致微血栓形成，形成腦缺血。因此，側(cè)裂區(qū)損傷后血液循環(huán)障礙，加重了創(chuàng)傷性腦水腫及腦缺血缺氧，形成了腦水腫、腦缺血缺氧的惡性循環(huán)。早期打破這種惡性循環(huán)有利于改善患者的預后[5]。

對于手術(shù)時機和手術(shù)入路的選擇，與其他部位的腦挫裂傷相比手術(shù)指征應(yīng)放寬[6]。外側(cè)裂池消失、中線移位＞0.5cm、單側(cè)或雙側(cè)外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷，第三腦室及基底池閉塞，意識進行性下降均應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)入路采用擴大翼點入路，骨窗面積顯露范圍要廣，咬除蝶骨嵴后解除對側(cè)裂血管的壓迫，減輕側(cè)裂靜脈的回流障礙而致的腦組織瘀血、水腫及缺血缺氧的惡性循環(huán)。咬除近顱底顳骨使中顱窩、顳葉及內(nèi)側(cè)鉤回減少對腦干的壓迫。術(shù)中顯微鏡下直視操作減少盲目操作造成的副損傷.利用游離顳肌筋膜減張修補硬膜即保證了減壓空間，在去大骨瓣基礎(chǔ)上采用Csokay等[7]介紹的骨窗緣血管保護技術(shù)將進一步改善大腦骨窗邊緣靜脈受壓狀況。

外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷，手術(shù)的關(guān)鍵是及早解除腦血管的受壓，改善腦循環(huán)，打破腦缺血缺氧及腦水腫的惡性循環(huán)，減少并發(fā)癥，減少腦梗死發(fā)生。為此，徹底減壓，保護外側(cè)裂區(qū)血管對改善功能至關(guān)重要.顯微手術(shù)是提高外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷成功的關(guān)鍵，采用擴大翼點入路，充分磨平蝶骨嵴，可以有效緩解靜脈回流障礙，減輕腦水腫，顯微鏡下可以止血更加確切徹底，可更有效地保護正常腦組織于側(cè)裂區(qū)受損血管，減少副損傷。

顯微鏡下充分打開顱底腦池，可以達到充分的神經(jīng)血管減壓效果。其優(yōu)勢如下：（1）打開腦池后便于清除引流血性腦脊液，并術(shù)中通過尼莫地平?jīng)_洗有效改善遲發(fā)性血管痙攣。（2）游離大腦中淺靜脈部分，利于靜脈回流緩解顱壓。（3）頸內(nèi)動脈分叉部之間蛛網(wǎng)膜及纖維剪斷，可以抬起腦葉，有效解除腦疝。

綜上所述，顯微鏡下行擴大翼點入路治療側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷能充分暴露外側(cè)裂及其周圍的額顳葉，可在直視下處理外側(cè)裂動靜脈及其周圍的額顳葉、顳后區(qū)及Iabbe靜脈損傷，解除外側(cè)裂血管的受壓，減輕術(shù)后腦水腫，減少了外傷性腦梗死的發(fā)病率，值得推廣應(yīng)用。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

[2]佟建洲.開放外側(cè)裂池治療外傷性海馬鉤回疝105例分析[J].中國誤診學雜志, 2011,11(21):5239.

[3]千超,李峰,黨連烽,等.腦池溝通在額顳葉腦挫裂傷術(shù)中的應(yīng)用[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2010,37(3):200-202.

[4]李成,王震寰.大腦外側(cè)裂(溝)解剖學研究進展[J].解剖與臨床,2008,13(6):459-460.

[5]郭中桂,蘇慧琴,周解圍,等.外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷36例臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,16(2):118-119.

[6]陳華煒,屠傳建,章月江,等.外側(cè)裂池附近小片腦挫裂傷灶致惡性顱高壓32例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2015, 20(2):289-290.

[7]Csokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacyof decompressive craniotomy in post traumatic cerebral edema and ischemic stroke[J].Surg Neurol,2002,57(2):126-129.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.018

R651.1+5

A

1671-0800(2016)02-176-03

2015-07-19

（本文編輯：鐘美春）

325000浙江省溫州，溫州市人民醫(yī)院

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