司全明，王毳

動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折不良反應(yīng)分析

司全明，王毳

目的探討動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的原因，為提高臨床療效提供借鑒。方法回顧性分析96例采用DHS治療的股骨粗隆間骨折患者，記錄其手術(shù)情況，分析原因并提出相應(yīng)的防治措施。結(jié)果96例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪8～20個(gè)月，平均13.9個(gè)月。16例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括術(shù)中頭釘穿破股骨頭1例，導(dǎo)針斷裂1例，術(shù)后頭釘穿出股骨頭頸2例，髖內(nèi)翻6例（其中2例合并頭釘穿出），螺打松動(dòng)退出1例，螺釘斷裂2例，深靜脈血栓5例。結(jié)論手術(shù)操作不規(guī)范、內(nèi)固定物選擇不當(dāng)及過(guò)早下地活動(dòng)等是DHS術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因，正確的病例選擇和精確的手術(shù)操作是治療成功的關(guān)鍵。

股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；不良反應(yīng)

股骨粗隆間骨折在臨床上較常見，多見于老年人，常采用手術(shù)治療。動(dòng)力髖螺釘（DHS）具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，是治療股骨粗隆間骨折的有效方法之一[1]。但也出現(xiàn)了很多失敗病例，影響了治療效果。本研究收集自2010年至2014年采用DHS治療股骨粗隆間骨折96例患者的臨床資料，擬探討分析DHS術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，制定相關(guān)對(duì)策，以取得更好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市第一醫(yī)院2010—2014年采用DHS治療股骨粗隆間骨折的患者96例，其中男44例，女52例；年齡35～82歲，平均67.2歲。包括車禍傷39例，生活損傷57例；左側(cè)骨折51例，右側(cè)骨折45例；按AO分型：A1型21例，A2型65例，A3型10例。所有患者入院后進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，包括心電圖、肝腎功能及凝血功能等。請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科等科室會(huì)診，明確是否有手術(shù)禁忌證，評(píng)估手術(shù)耐受性，并指導(dǎo)治療內(nèi)科疾病。

1.2方法采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患髖墊高15°。取股骨上段外側(cè)切口，在牽引下復(fù)位骨折，于大粗隆的隆凸下方2～3cm處在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，沿130°將導(dǎo)針前傾15°鉆入，導(dǎo)針經(jīng)股骨頸中軸達(dá)股骨頭軟骨下1.0 cm。擴(kuò)孔后擰入頭釘，裝上套筒鋼板，螺釘固定，擰緊尾釘。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第2 d開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，臥床活動(dòng)患肢，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后1周開始CPM機(jī)無(wú)痛功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。對(duì)于穩(wěn)定性骨折4～6周后扶拐離床活動(dòng)；不穩(wěn)定性骨折尤其是股骨矩破壞或骨質(zhì)疏松明顯的患者，3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后逐漸扶杖下地，患肢逐漸負(fù)重。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，骨折均復(fù)位，恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪8～20個(gè)月，平均13.9個(gè)月。共出現(xiàn)16例不良反應(yīng)（16.7%），其中男9例，女7例，年齡38～78歲，平均63.2歲。術(shù)中2例出現(xiàn)不良反應(yīng)：術(shù)中頭釘穿出股骨頭1例，術(shù)中導(dǎo)針斷裂1例。術(shù)后14例出現(xiàn)不良反應(yīng)：頭釘穿出股骨頭頸2例，頭頸切割頸干角逐漸塌陷，髖內(nèi)翻6例（其中2例合并頭釘穿出股骨頭頸），螺釘松動(dòng)退出1例，螺釘斷裂2例，深靜脈血栓形成5例。出現(xiàn)不良反應(yīng)患者按AO分型：A1型2例（9.5%），A2型11例（16.8%）；A3型3例（30%）。

3　討論

動(dòng)力髖螺釘（DHS）是治療股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定物。由于DHS固定屬于髓外固定，在股骨頭頸內(nèi)為單一螺釘固定，抗旋能力差，力臂較長(zhǎng)，彎距大，可出現(xiàn)螺釘和鋼板斷裂、頭釘穿出股骨頭及髖內(nèi)翻畸形等。本組研究隨訪后共出現(xiàn)不良反應(yīng)16例（16.7%），與國(guó)外報(bào)道 10%～ 20%一致。根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)如下。

3.1術(shù)中導(dǎo)針切割斷裂鉆入導(dǎo)針至股骨頭后，為了透視清楚，需取出髖下墊高的沙袋等物品。因?qū)п樄潭ü晒穷^頸的作用較差，髖關(guān)節(jié)移動(dòng)可致導(dǎo)針彎曲，此時(shí)沿導(dǎo)針擴(kuò)孔可導(dǎo)致導(dǎo)針切割斷裂。在導(dǎo)針固定后，應(yīng)避免活動(dòng)及移動(dòng)髖關(guān)節(jié)。為增強(qiáng)固定作用，可在導(dǎo)針上方沿導(dǎo)針方向再鉆入1～2枚克氏針臨時(shí)增強(qiáng)固定。在電鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔過(guò)程中如遇到阻力，應(yīng)及時(shí)C型臂X線機(jī)透視明確原因。

3.2頭釘穿破股骨頭頸DHS頭釘穿出股骨頭可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后。術(shù)中出現(xiàn)頭釘穿破股骨頭的原因包括頭釘過(guò)長(zhǎng)、有時(shí)當(dāng)前后位影像證實(shí)導(dǎo)針位置良好，放棄操作不便的側(cè)位證實(shí)就貿(mào)然擰入頭釘?shù)?。術(shù)后影響頭釘穿出股骨頭的因素很多，包括患者骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位的穩(wěn)定性及頭釘在股骨頭的位置等。老年骨質(zhì)疏松患者減弱了內(nèi)固定的支持性，更容易穿出股骨頭。應(yīng)將頭釘置于股骨頭中央或偏下方的位置，切忌放在股骨頭上1/3，該部位是負(fù)重區(qū)，釘容易從股骨頭上方穿出。至于進(jìn)釘深度，一般認(rèn)為釘尖距關(guān)節(jié)面5～10mm為合適。DHS內(nèi)固定術(shù)后不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)，特別是對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，早期應(yīng)在床上進(jìn)行鍛煉，以免內(nèi)固定發(fā)生移位。

3.3髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻畸形與頭釘穿出股骨頭兩者間存在一定關(guān)系[2]。當(dāng)頭釘于股骨頭頸內(nèi)切割甚至穿出時(shí)，頭釘在股骨頭頸內(nèi)向上移位，而DHS恒定的130°結(jié)構(gòu)致使頸干角變小，從而造成髖內(nèi)翻畸形。研究表明，骨質(zhì)疏松及過(guò)早負(fù)重是造成髖內(nèi)翻的主要原因。骨折分離的小粗隆不固定是否會(huì)造成髖內(nèi)翻畸形有兩種觀點(diǎn)：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否骨折，以及是否得到復(fù)位和固定，是影響粗隆間骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)是維持應(yīng)力沿DHS方向傳導(dǎo)的重要保障；但也有部分學(xué)者認(rèn)為，小轉(zhuǎn)子往往難以復(fù)位固定，即使復(fù)位也達(dá)不到分擔(dān)骨折部應(yīng)力的效果，同時(shí)DHS的角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)本身足以承受負(fù)重時(shí)的壓力，故認(rèn)為只要內(nèi)固定足夠堅(jiān)強(qiáng)，可不必復(fù)位固定小粗隆。筆者認(rèn)為在能復(fù)位的情況下應(yīng)盡可能復(fù)位固定小粗隆。

3.4螺釘松動(dòng)及斷裂骨質(zhì)疏松是引起螺釘松動(dòng)的主要原因。往往在術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)螺釘擰不緊，但存在僥幸心理，未作特殊處理。當(dāng)術(shù)后功能鍛煉時(shí)，螺釘進(jìn)一步松動(dòng)而發(fā)生拔釘、退釘?shù)痊F(xiàn)象。Gupta等[3]認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，局部可加入骨水泥，既可提高骨折穩(wěn)定性，亦可增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。若術(shù)中絲攻過(guò)大、過(guò)深，可以損傷釘周圍的骨質(zhì)，從而造成釘松動(dòng)?；颊哌^(guò)早活動(dòng)及負(fù)重，容易造成骨折端壞死吸收及內(nèi)固定物疲勞斷裂。

3.5下肢深靜脈血栓形成主要是錯(cuò)誤認(rèn)為老年患者骨質(zhì)疏松，固定不牢靠，不宜早期功能鍛煉；以及下肢創(chuàng)傷及骨折術(shù)后由于靜脈血管壁損傷、血流緩慢、血液凝固性增高，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后應(yīng)早期主動(dòng)活動(dòng)下肢肌肉關(guān)節(jié)。

3.6DHS的適應(yīng)證DHS適合于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，是最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)。但DHS并不適合于所有粗隆間骨折。對(duì)骨折線位于DHS進(jìn)針處、反逆粗隆間骨折則不適用。對(duì)于反粗隆間骨折，骨折近端發(fā)生移位的方向與DHS螺釘滑動(dòng)方向一致，無(wú)法實(shí)現(xiàn)骨折端的加壓，加壓作用可導(dǎo)致骨折端分離，極易導(dǎo)致固定失敗。為了避免手術(shù)失敗，在A3型骨折中應(yīng)避免使用DHS固定，可使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療A3型骨折，如股骨近端髓內(nèi)釘?shù)萚4-5]，提高臨床療效。

[1]Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh Jahromi S,et al.Fixation of Intertrochanteric Fractures:Dynamic Hip Screw versus Locking Compression Plate[J].Trauma Mon,2013,18(2):67-70.

[2]王榮波.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨頭切割發(fā)生原因及對(duì)策[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24:1022-1022.

[3]Gupta RK,Gupta V,Gupta N.Outcomes of osteoporotic trochanteric fractures treated with cement-augmented dynamic hip screw[J].Indian J Orthop,2012,46(6): 640-645.

[4]陸益,李新春,毛賓堯,等.微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25:626-627.

[5]Kumar R,Singh RN,Singh BN.Comparative prospective study of proximal femoral nailanddynamichipscrewintreatmentof intertrochanteric fracture femur[J].J Clin Orthop Trauma,2012,3(1):28-36.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.015

R683.42

A

1671-0800(2016)02-172-02

2015-10-10

（本文編輯：吳迪漢）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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