張　騫，宋海峰，孟一森

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京　100034)

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·專家論壇·

三孔六步法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(附光盤)

張騫，宋海峰，孟一森

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京100034)

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根治性前列腺切除術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。根治性前列腺切除的手術(shù)入路包括經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后、腹腔鏡和機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡和機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性前列腺切除已經(jīng)很大程度上取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。我們?cè)趥鹘y(tǒng)腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與心得，對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)化和調(diào)整，將其歸納為三孔六步法，本文將簡(jiǎn)要回顧前列腺癌的外科治療并對(duì)三孔六步法的手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行具體介紹。

前列腺癌；根治性前列腺切除術(shù)；腹腔鏡；三孔法

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率僅次于肺癌，位列男性惡性腫瘤的第2位。在歐美國(guó)家，前列腺癌已成為50歲以上男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且病死率居第2位[1]。近年來(lái)，我國(guó)的前列腺癌發(fā)病率也逐漸提高。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP),經(jīng)過(guò)不斷完善與發(fā)展，目前已成為治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。隨著外科相關(guān)科技的突飛猛進(jìn)，腹腔鏡和機(jī)器人輔助的腹腔鏡下根治性前列腺切除手術(shù)已經(jīng)很大程度上取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。但由于前列腺位于狹小的盆腔之內(nèi)，且血供豐富、解剖關(guān)系復(fù)雜、需要進(jìn)行精確的縫合技術(shù)重建尿道等原因，根治性前列腺切除術(shù)仍是泌尿科難度較高的手術(shù)。如何能夠在盡可能保證良好手術(shù)效果的前提下縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)一直是泌尿外科醫(yī)師面臨的難題。本文將就前列腺癌的外科治療及經(jīng)作者改進(jìn)后的三孔六步法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行介紹。

1　開(kāi)放根治性前列腺切除術(shù)

傳統(tǒng)的開(kāi)放根治性前列腺切除術(shù)可以分為經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)恥骨后入路。經(jīng)會(huì)陰入路根治性前列腺切除(radical perineal prostatectomy，RPP)于1866年由KUCHLER創(chuàng)立，1904年YOUNG改進(jìn)了這一手術(shù)方式并使之得到完善[2]，使之成為臨床可行的手術(shù)方式，此后RPP還經(jīng)歷了一系列改進(jìn)，如VEST提出了新的膀胱尿道吻合技術(shù)，JEWETT進(jìn)一步將VEST簡(jiǎn)單的前后壁縫合法改變?yōu)樗尼樋p合法，大大降低了術(shù)后尿失禁的發(fā)生[3]。到上世紀(jì)70年代末，RPP被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式而廣泛接受[4]。1947年，MILLIN首次介紹了經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(radical retropubic prostatectomy,RRP)，由于恥骨后解剖更為廣大泌尿外科醫(yī)師所熟悉，因此該術(shù)式很快被廣泛接受[5]。隨著對(duì)前列腺周圍解剖的更深入了解，1982年WALSH[6]報(bào)道了保留神經(jīng)的RRP，使得術(shù)后大多數(shù)患者都能保留勃起功能。與RRP相比，RPP具有出血較少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但是由于入路的局限，RPP不能行盆腔淋巴結(jié)清掃，且術(shù)中直腸損傷的幾率更高，術(shù)后偶有大便失禁的發(fā)生。[7]

2　腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)

自1997年SCHUESSLER教授和同事[8]成功開(kāi)展第1例腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)以來(lái)，隨著專業(yè)手術(shù)器械、光學(xué)系統(tǒng)及相關(guān)影像設(shè)備的技術(shù)不斷改進(jìn)，LRP在手術(shù)安全性及腫瘤治療效果上已經(jīng)趕上、某些方面甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。與RRP相比，LRP具有手術(shù)視野好、術(shù)中出血少、圍術(shù)期輸血率低，平均住院日短，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RRP術(shù)后12個(gè)月的尿控恢復(fù)率RRP為60%～93%，而LRP為66%～95%，LRP略優(yōu)于RRP。在勃起功能恢復(fù)和切緣陽(yáng)性率方面，二者則無(wú)明顯差異[9]。LRP通常采用經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)腹腔途徑。與經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, TLRP)相比，經(jīng)腹膜外途徑的腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(extraperitoneal laparoscopic prostatectomy, ELRP)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間更短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，在腫瘤控制方面二者則無(wú)顯著差異[10-11]。雖然TLRP更易于淋巴結(jié)清掃，但卻增加了腸道血管損傷、腹腔感染以及術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

3　機(jī)器人輔助的腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)自2000年上市，2001年被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于前列腺手術(shù)以來(lái)，得到了迅速的推廣和發(fā)展[12]，由于舒適的3D手術(shù)視野以及更加容易的手術(shù)操作，機(jī)器人輔助的腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP)很快受到了廣大泌尿外科醫(yī)師的歡迎。在美國(guó)，目前絕大多數(shù)的根治性前列腺切除術(shù)是在機(jī)器人輔助下完成的，RALP正取代RRP成為治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[13]，而歐洲和其他國(guó)家和地區(qū)這一手術(shù)方式也正方興未艾。近來(lái)許多研究表明，與RRP相比，RALP并未在術(shù)后功能恢復(fù)和腫瘤學(xué)預(yù)后方面體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[14-15]，且切口疝的發(fā)生率更低[16]，但是輸血率和住院時(shí)間明顯減少[17]。相較于LRP，RALP具有更短的學(xué)習(xí)曲線，減小了手術(shù)難度，且圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后勃起功能恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后尿控恢復(fù)上二者并無(wú)明顯差異。但由于RALP術(shù)者更傾向于保留神經(jīng)，擴(kuò)大了保留神經(jīng)的適應(yīng)證，使得總體術(shù)后切緣陽(yáng)性率較LRP增加[18]。

4　三孔六步法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)

在我國(guó)，由于經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展等諸多問(wèn)題，機(jī)器人手術(shù)尚未全面開(kāi)展。LRP目前仍然是絕大多數(shù)局限性前列腺癌的首選治療方案。盡管LRP較開(kāi)放手術(shù)有著多種優(yōu)勢(shì)，但要達(dá)到良好的手術(shù)效果，仍需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放根治性前列腺切除術(shù)中術(shù)者累積250～350例手術(shù)后達(dá)到平臺(tái)期，而LRP學(xué)習(xí)曲線上升更加緩慢[19]。

筆者在傳統(tǒng)ELRP經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)ELRP手術(shù)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，將其簡(jiǎn)化為“三孔六步”法，在保證良好手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，可以縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，介紹如下：

4.1體位患者全麻成功后，取仰臥位，下腹部位置正對(duì)腰橋，略取折刀位。雙腿略分開(kāi)，髖關(guān)節(jié)稍外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，雙膝下墊起予以保護(hù)。術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者頭側(cè)，監(jiān)視器置于患者腿側(cè)。

4.2手術(shù)空間的建立取臍下3 cm縱行小切口，切開(kāi)至腹直肌前鞘，橫行切開(kāi)腹直肌前鞘，手指于腹直肌下方擴(kuò)張，置入氣囊擴(kuò)張Retizus間隙，放置10 mm套管，置入30°腹腔鏡，8字縫合固定。于臍下兩指水平左右腹直肌兩側(cè)做2個(gè)小切口，分別置入5 mm、12 mm套管。

4.3六步法

4.3.1“第一步”——打盆底，縫靜脈切開(kāi)盆底筋膜，縫扎背深靜脈。清除前列腺前表面的脂肪組織。將前列腺壓向右側(cè)，靠近骨盆側(cè)壁切開(kāi)盆筋膜。同法打開(kāi)右側(cè)盆筋膜。打開(kāi)盆筋膜的過(guò)程中應(yīng)遠(yuǎn)離前列腺，避免出血。切開(kāi)盆筋膜至恥骨后方時(shí)可觀察到尿道外括約肌與前列腺尖部有一潛在凹陷，從此處進(jìn)針可確切縫合背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex,DVC)。切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎DVC?？p扎DVC后，待前列腺其他部位游離完成后再切斷，以免不必要的出血影響術(shù)野和后續(xù)的操作[20]。

4.3.2“第二步”——膀胱頸沿前列腺與膀胱頸之間無(wú)血管平面進(jìn)行銳性鈍性相結(jié)合分離，向兩側(cè)延伸。將膀胱頸兩側(cè)組織完全分離之后可觀察到膀胱頸處尿道，切開(kāi)尿道前壁，將尿管退出膀胱后貼緊前列腺切斷膀胱頸后唇至完全離斷膀胱頸處尿道。膀胱頸保留的關(guān)鍵在于膀胱頸前列腺間隙的確定，有以下幾種方法：膀胱前表面脂肪組織的消失處大致代表了前列腺膀胱連接部位；通過(guò)反復(fù)前后移動(dòng)尿管，通過(guò)尿管水囊的位置可以大致判斷膀胱前列腺連接部；抓鉗觸碰質(zhì)感的改變也有助于辨認(rèn)膀胱前列腺連接部。若前列腺突入膀胱較重，可緊貼突入膀胱頸的前列腺中葉分離膀胱頸部黏膜，避免膀胱頸開(kāi)口過(guò)大。如果膀胱頸切口較大，可與5、7點(diǎn)分別縫合縮窄膀胱頸口，以利于之后的尿道吻合。

4.3.3“第三步”——找精囊在膀胱頸后方尋找并游離精囊。從膀胱頸5～7點(diǎn)間位置切開(kāi)膀胱前列腺肌(vesico-prostatic muscle，VPM)進(jìn)入精囊后方的層面。延精囊后方向兩側(cè)鈍性分離,找到輸精管，鉗夾并提起輸精管，盡量貼近遠(yuǎn)端使用超聲刀離斷輸精管，延輸精管走形方向鈍性游離出精囊。游離精囊時(shí)應(yīng)注意精囊外下方的精囊動(dòng)脈，在精囊外下方使用超聲刀或者Hem-o-lok鉗夾并切斷精囊靜脈，避免出血。雙側(cè)精囊均游離后，將輸精管和精囊向?qū)?cè)上方牽拉，即可觀察到狄氏筋膜。

4.3.4“第四步”——斷韌帶切斷前列腺側(cè)韌帶，切開(kāi)狄氏筋膜。向上提起輸精管和精囊向上方牽拉，顯露狄氏筋膜，銳性水平切開(kāi)后顯露前列腺直腸前間隙，鈍性向前游離至前列腺尖部。將精囊及前列腺向前方牽拉，暴露前列腺側(cè)韌帶。如不保留血管神經(jīng)束，可采用血管閉合系統(tǒng)處理兩側(cè)前列腺韌帶，可達(dá)到良好的止血效果。完全切斷前列腺兩側(cè)韌帶，直至前列腺尖部。血管神經(jīng)束(neurovascular bundle, NVB)穿行在包裹前列腺的前列腺筋膜和肛提肌筋膜之間，游離精囊后可在精囊外上方前列腺側(cè)方觀察到類似脂肪樣結(jié)構(gòu)，若保留神經(jīng)血管束，則應(yīng)從此處分離進(jìn)入前列腺包膜，緊貼前列腺包膜從筋膜內(nèi)進(jìn)行游離，可使用鈦夾配合剪刀的方法，避免使用超聲刀或電凝止血。

4.3.5“第五步”——分尖部，留尿道分離前列腺尖部，保留遠(yuǎn)端尿道。超聲刀切斷背深靜脈復(fù)合體，可觀察到尿道。若前列腺兩側(cè)分離足夠充分，僅剩尿道處相連時(shí)，可將前列腺翻轉(zhuǎn)180°，以便更完整的切除前列腺尖部。貼近前列腺用剪刀銳性切開(kāi)尿道前壁，以顯露尿道側(cè)壁和后壁，并予以切斷。將前列腺尖部鉗夾后向頭端和上方牽拉，顯露腺體后方的尿道直腸肌，從側(cè)面剪斷，此處尿道距直腸較近，應(yīng)觀察清楚避免損傷后方直腸。前列腺遠(yuǎn)端尿道應(yīng)盡量保留，以便重建尿道和術(shù)后控尿功能的恢復(fù)。

4.3.6“第六步”——吻尿道作者在張旭教授首創(chuàng)的單線連續(xù)吻合法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，總結(jié)為“單線八針吻合法”[21]。使用3-0自固定可吸收線，長(zhǎng)約20 cm，末端打3～4個(gè)線結(jié)。首先分別沿膀胱頸5點(diǎn)(正針)、6點(diǎn)(正針)、7點(diǎn)(反針)、9點(diǎn)(反針)方向，吻合膀胱頸后壁與尿道，共4針，之后將后壁吻合線收緊。然后繼續(xù)在膀胱頸11點(diǎn)(反針)、1點(diǎn)(正針)、3點(diǎn)(正針)、5點(diǎn)(正針)方向與尿道進(jìn)行吻合，收緊縫線，尿管球囊注水。共吻合8針。之后，作者常規(guī)進(jìn)行膀胱前壁懸吊，具體方法為：尿道吻合完畢后，繼續(xù)使用吻合尿道的針線靠近膀胱頸方向縫合1針，然后反針縫合原背深靜脈復(fù)合體處，再次縫合膀胱頸前壁，線尾處使用生物夾固定。結(jié)束吻合。這種方法恢復(fù)了前列腺切除前膀胱頸的解剖尾椎，減輕吻合口張力，減少術(shù)后吻合口漏尿的發(fā)生幾率。

4.4三孔六步法ELRP的優(yōu)勢(shì)筆者認(rèn)為經(jīng)過(guò)改進(jìn)和簡(jiǎn)化的三孔六步法ELRP具有以下優(yōu)勢(shì)：①由于減少了穿刺孔，可以節(jié)省一部分手術(shù)時(shí)間，另外也可以一定程度上降低穿刺造成的出血、內(nèi)臟損傷等不良事件發(fā)生幾率。②由于手術(shù)操作由術(shù)者一人完成，從而避免了由于配合不佳和空間狹小導(dǎo)致的器械“打架”現(xiàn)象，進(jìn)一步避免了手術(shù)過(guò)程中的無(wú)用功，減少了由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而給患者帶來(lái)的不良后果。③由于三孔六步法ELRP對(duì)術(shù)者操作技術(shù)和解剖認(rèn)識(shí)的要求較高，因而增加了手術(shù)的精細(xì)化程度，更加符合精準(zhǔn)外科的要求，從而有利于手術(shù)效果。在本中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，我們將三孔六步法ELRP與四孔法ELRP進(jìn)行了對(duì)比，研究證實(shí)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理切緣等方面三孔六步法ELRP更具有優(yōu)勢(shì)，而在近期生化復(fù)發(fā)和術(shù)后尿控恢復(fù)方面與四孔法LRP無(wú)顯著差異[21]。

盡管三孔六步法ELRP減少了操作孔，對(duì)術(shù)者的要求更高，但并未明顯增加手術(shù)難度。通過(guò)本中心對(duì)三孔六步法ELRP學(xué)習(xí)曲線的研究，作者認(rèn)為具備豐富腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師通過(guò)進(jìn)行一定數(shù)量的該手術(shù)，可以達(dá)到理想的手術(shù)效果[22]。三孔六步法ELRP的腫瘤近期控制效果較好，其遠(yuǎn)期療效仍需未來(lái)更大樣本的研究以明確。綜合來(lái)看，三孔六步法ELRP具有潛在的應(yīng)用推廣價(jià)值。

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(編輯王瑋)

Three-port six-step extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy

ZHANG Qian, SONG Hai-feng, MENG Yi-seng

(Department of Urology,First Hospital of Peking University; Institute of Urology of Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)

Prostate cancer is one of the most common malignant urinary tumors in men. Radical prostatectomy is the standard treatment for localized prostate cancer currently. Surgical approaches to radical prostatectomy include perineal, retropubic, laparoscopic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.For the time being, laparoscopic radical prostatectomy has been displacing traditional open surgery to a great extent. We managed the surgery process reasonably with the experience of five-port extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, and simplified it to a three-port six-step approach. In this article, we will review the surgical approaches to radical prostatectomy briefly and introduce the detailed operating procedures and key points of three-port six-step extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy emphatically.

prostate cancer; radical prostatectomy; laparoscopy; three-port

2016-06-27

2016-07-25

張騫(1978-)，男(漢族).主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師.研究方向：泌尿系疾病微創(chuàng)治療及泌尿系腫瘤.

E-mail：zhangqianbmu@vip.sina.com

R699

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.001