楊洪穎　劉曉耕　李茂恒　左燕紅

膽結(jié)石患者應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)腸粘連機(jī)率的比較

楊洪穎劉曉耕李茂恒左燕紅

目的比較膽結(jié)石患者應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)發(fā)生腸粘連的機(jī)率，并探討兩種手術(shù)方法對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法選取我院治療的120例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)采取手術(shù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組90例行腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組30例行開(kāi)腹手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，觀察兩組術(shù)后腸粘連發(fā)生情況；對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分為（7.84±0.2）分，低于對(duì)照組的（9.16±0.6）分（P＜0.05）；觀察組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的26.67%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6、12個(gè)月GLQI評(píng)分分別為（122.8±12.5）分、（124.6±12.4）分，高于對(duì)照組的（115.8±10.4）分、（118.7±10.1）分（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，采用腹腔鏡治療膽結(jié)石可降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，值得基層醫(yī)院推廣并應(yīng)用。

膽結(jié)石；開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腸粘連

膽結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，主要采取手術(shù)治療，包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著膽結(jié)石患者增多，膽囊切除術(shù)的應(yīng)用也增多，術(shù)后發(fā)生腸粘連的患者增加。膽囊切除術(shù)后發(fā)生腸粘連患者的臨床主要表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減弱、惡心嘔吐、排便排氣減少、腹痛等，癥狀嚴(yán)重者可發(fā)展為腸梗阻，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。因此，選擇合適的手術(shù)方法對(duì)減少膽囊切除術(shù)后腸粘連的發(fā)生具有重要意義?；诖?，為了比較開(kāi)腹與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石術(shù)后發(fā)生腸粘連的機(jī)率，筆者以我院120例膽結(jié)石患者作為本次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2013年1月至2015年1月于我院行手術(shù)治療的120例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)采取手術(shù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組46例男性，44例女性；年齡23～76歲，平均年齡（49.5±9.4）歲。對(duì)照組16例男性，14例女性；年齡24～76歲，平均年齡（51.1±8.4）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①經(jīng)臨床檢查與B超診斷為膽結(jié)石者；②肝功能正常；③膽囊伴有良性隆起病變；④臨床癥狀不明顯或無(wú)癥狀，但膽結(jié)石直徑>3 mm或者膽囊伴有良性隆起病變；⑤對(duì)此次研究知情，并簽署知情同意書(shū)能夠積極配合者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性膽囊炎、膽囊癌；②膽囊出現(xiàn)穿孔、積膿；③急性壞死性胰腺炎；④心、腎、肺等重要臟器疾病以及凝血功能異常者。

三、治療方法

1.對(duì)照組

行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療。患者取仰臥位，采用全身麻醉，待麻醉成功后，于右肋緣下方做直徑約4 cm的切口，剝離膽囊管后切除膽囊，最后縫合膽總管接口，手術(shù)完成。

2.觀察組

行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，身體適當(dāng)向左傾斜一點(diǎn)，采用全身麻醉，待麻醉起效后，在腹腔鏡下進(jìn)行四孔法手術(shù)操作，游離膽囊后將其切除，順著腹壁口取出膽囊，放置T管引流。

四、觀察指標(biāo)與腸粘連判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間，術(shù)后疼痛采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)，總分值10分，評(píng)分越高則疼痛程度越嚴(yán)重；生存質(zhì)量：采用消化道生存質(zhì)量指數(shù)[5]（GLQI）評(píng)價(jià)患者術(shù)后各時(shí)段患者的生存質(zhì)量，總分值為150分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好；腸粘連發(fā)生率。腸粘連判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①術(shù)后3 d患者排便、排氣未恢復(fù)正常；②患者伸展軀干時(shí)伴有疼痛；③食用食物或喝水時(shí)出現(xiàn)嘔吐；④腹部出現(xiàn)不適感或者伴有隱痛感，腸蠕動(dòng)時(shí)可有腸鳴音或者腹部出現(xiàn)隆起；⑤經(jīng)X線檢查顯示腸局部擴(kuò)展、出現(xiàn)積液或積氣，腹部與內(nèi)臟間、內(nèi)臟與內(nèi)臟間出現(xiàn)粘連。患者出現(xiàn)上述癥狀之一，便可判定為腸粘連。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，釆用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組手術(shù)時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別n手術(shù)時(shí)間（min）VAS疼痛評(píng)分（分）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組9057.4±7.3*7.84±0.2*22.5±2.8*6.7±0.7*對(duì)照組3083.8±9.29.16±0.635.8±4.210.8±1.2 t值-16.0311.8019.7022.86 P值-0.00000.00000.00000.0000

二、兩組術(shù)后腸粘連發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后共有10例患者發(fā)生腸粘連，腸粘連發(fā)生率為11.11%；對(duì)照組術(shù)后共有8例患者發(fā)生腸粘連，腸粘連發(fā)生率為26.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.23，P=0.0396）。

三、兩組術(shù)后各時(shí)段GLQI評(píng)分比較

兩組術(shù)后1個(gè)月GLQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月GLQI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后各時(shí)段GLQI評(píng)分比較（±s，分）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別n術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月觀察組90112.5±14.4122.8±12.5*124.6±12.4*對(duì)照組30112.4±13.9115.8±10.4118.7±10.1 t值-0.032.762.35 P值-0.97360.00660.0201

討論

外科手術(shù)是臨床治療膽結(jié)石的有效方法，但不管是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，都屬于侵入性操作，在為患者治療疾病的同時(shí)也對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)了創(chuàng)傷，會(huì)引發(fā)一系列的生理、病理反應(yīng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。腸粘連是消化道術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由術(shù)中多種原因?qū)е滦g(shù)后腸道與腹膜之間、腸管與腸管之間發(fā)生異常黏附而引起，其臨床癥狀隨著腸粘連部位的改變而變化，有的患者只是在進(jìn)食或飲水后出現(xiàn)腹痛、腹脹；病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)排氣、排便異常、腹脹、腹痛等癥狀，可繼發(fā)為腸梗阻，危及患者生命安全，因此，行膽囊切除術(shù)中，要求術(shù)者具備優(yōu)良的操作技巧，盡量減少術(shù)中對(duì)患者機(jī)體組織帶來(lái)的影響，對(duì)術(shù)后減少腸粘連的發(fā)生具有重要意義[8]。

合理選擇手術(shù)方可降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。在本次研究中，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療的對(duì)照組，且觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，術(shù)后6、12個(gè)月，觀察組GLQI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與楊西鵬等[9]的研究報(bào)道一致。這是由于，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)避免了腸長(zhǎng)時(shí)間暴露在外面，避免腸干燥，這降低了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)的傷害，有助于身體的恢復(fù)。除了手術(shù)方式的選擇，同時(shí)在手術(shù)中使用防粘連試劑可預(yù)防腸粘連的發(fā)生。術(shù)者在縫合切口前，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔是否存在其它異物，確定患者局部無(wú)出血后方可進(jìn)行縫合。術(shù)后合理使用抗感染藥物、抗凝劑與細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑等，以防傷口發(fā)生感染，避免醫(yī)源性腸粘連發(fā)生[10]。在本次研究中，觀察組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者對(duì)其原因進(jìn)行分析：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石是通過(guò)建立氣腹的方式開(kāi)闊手術(shù)視野，避免了對(duì)腹腔壁的損傷，加上術(shù)中腹腔器官未暴露在外界環(huán)境下，從而降低了術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[11-12]；腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)切口小的優(yōu)點(diǎn)，減輕了術(shù)后疼痛，有助于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、排便、排氣恢復(fù)正常，從而降低了腸粘連的發(fā)生率。從美學(xué)上來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)切口小，不易被感染，術(shù)后易于愈合且留下的疤痕小，這滿(mǎn)足了患者對(duì)美觀的要求。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，采用腹腔鏡治療膽結(jié)石不但具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)切口小，減輕了患者術(shù)后傷口疼痛，有助于患者身體早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)也降低了術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量，值得基層醫(yī)院推廣并應(yīng)用。

[1]牛海剛,朱福義,張國(guó)鋒,等.開(kāi)腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(4):1092-1093.

[2]李越華,魏東,王琨,等.腹腔鏡與開(kāi)腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(8):1070-1076.

[3]Castro-Torres IG,De la O-Arciniega M,Gallegos-Estudillo J,et al.Raphanus sativus L.var niger as a source of phytochemicals for the prevention of cholesterol gallstones[J].Phytother Res,2014,28 (2):167-171.

[4]蘇軍凱,趙冰蓮,董俊,等.經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(6):386-388.

[5]張淑英,余麗君,王愛(ài)萍,等.慢性胃腸道疾病病人生存質(zhì)量的調(diào)查[J].現(xiàn)代護(hù)理,2008,14(1):29-31.

[6]孔亮.開(kāi)腹與腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后腸粘連發(fā)生率的對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(23):53-54.

[7]黃海,何承祥,肖詩(shī)銘,等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱性膽總管結(jié)石效果觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(4): 370-371.

[8]Castro-Torres IG,De la O-Arciniega M,Bravo-Duarte GA,et al. Intestinal and hepatic Niemann-Pick C1L1 proteins:future therapeutic targets for cholesterol gallstones disease?[J].Eur J Pharmacol.,2014,728:77-81.

[9]楊西鵬.開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(26):62-63.

[10]楊位軒,萬(wàn)元春,郭云虎,等.雙鏡聯(lián)合序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石36例[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(5):331-333.

[11]趙玉杰.膽囊切除術(shù)240例傳統(tǒng)開(kāi)腹與腹腔鏡直視下小切口手術(shù)對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(9):1249-1250.

[12]Kim HJ,Lee JY,Jang JY,et al.Color Doppler twinkling artifacts from gallstones:in vitro analysis regarding their compositions and architectures.[J].Ultrasound Med Biol,2010,36(12):2117-2122.

（本文編輯：李明松）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.066

056200冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院外三科

2015-12-02）