王愛娜

膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎研究進(jìn)展

王愛娜

【提要】膽汁反流性胃炎又稱堿性反流性胃炎。膽囊切除術(shù)多數(shù)采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但部分患者術(shù)后依舊會出現(xiàn)惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、上腹部脹痛、噯氣泛酸等術(shù)后并發(fā)癥，膽汁反流性胃炎是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥之一，由于手術(shù)原因，含有胰液、膽汁等十二指腸內(nèi)容物流入胃內(nèi)，造成胃黏膜出血、糜爛、發(fā)生炎癥等情況?，F(xiàn)闡述其病機(jī)及治療方法。

膽汁反流性胃炎；膽囊切除；研究進(jìn)展

膽汁反流通常源于胃的幽門功能發(fā)生紊亂，幽門括約肌的機(jī)能失調(diào)，容易造成患者膽汁逆流入胃而致胃黏膜病變并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[1]，隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增加，膽汁反流性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢，因此探究膽汁反流發(fā)生的因素尤為重要。胃部手術(shù)患者因幽門括約肌缺少屏障作用而造成十二指腸液大量反流進(jìn)入胃部，存在膽汁反流問題的胃部手術(shù)患者大約為5%～35%[2]，膽汁反流也發(fā)生于其他手術(shù)，如膽囊切除術(shù)等，這說明了幽門并不是唯一抗反流的條件，膽囊與十二指腸及胃的協(xié)調(diào)運(yùn)動在膽汁反流中可能也起著重要作用[3]。目前，隨著人們對胃部反流膽汁的深入研究，關(guān)于膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的治療方式也有較大進(jìn)展。

一、臨床表現(xiàn)

膽汁反流性胃炎的一般癥狀[4]為：①胃脹噯氣，上腹部脹痛不適；②胃食管反流，夜間臥床入眠時(shí)，有食物或酸性液體從胃部食管反流于咽喉部或口腔內(nèi)，此癥狀多于胸骨燒灼痛或燒灼感發(fā)生前出現(xiàn)；③吞咽困難；④貧血或出血；⑤胸骨后疼痛或燒灼感。

二、發(fā)病機(jī)制

1.神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常

患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后膽囊收縮素中靶器官缺如，致使血中膽囊收縮素水平相對以前有所增加，導(dǎo)致胃腸激素紊亂，造成胃底、胃體松弛，十二指腸平滑肌、幽門括約肌收縮，最終致使胃排空延遲，增長了膽汁反流對胃損害的機(jī)會[5]。

2.胃動力紊亂

有相關(guān)資料認(rèn)為[6]，膽囊切除術(shù)是致使患者解剖結(jié)構(gòu)異常與腸胃動力紊亂的主要因素，由于患者膽囊被切除，造成膽囊的貯存、調(diào)節(jié)膽道壓力與濃縮膽汁的功能消失，膽總管壓力增高，造成膽汁排放異常，從而引發(fā)幽門開放異常，十二指腸逆蠕動，更容易引發(fā)胃腸蠕動功能紊亂，致使膽汁逆流入胃。有學(xué)者借用胃電圖檢查的方式發(fā)現(xiàn)患者的胃腸動力在腹腔切除手術(shù)后有一定減弱[7]，也有學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎患者在空腹或者餐后，都存著腸胃電活動紊亂的情況[8]。

3.膽囊功能異常

膽囊切除術(shù)后患者膽囊的調(diào)節(jié)功能即濃縮、儲存膽汁、間斷排泄膽汁[9]的功能喪失，肝臟合成膽汁排入十二指腸，由膽囊切除前，進(jìn)餐相關(guān)與間歇性的方式變成切除膽囊后的持續(xù)排出，為患者體內(nèi)膽汁反流提供了條件，空腹時(shí)這種現(xiàn)象更加明顯[10]。膽汁反流入胃因膽囊切除后膽囊貯存膽汁功能的喪失，使膽汁酸的肝腸循環(huán)時(shí)間縮短，次數(shù)增多，流經(jīng)十二指腸膽汁量增長，由此導(dǎo)致膽汁反流入胃的機(jī)會增大[11]。

4.心理障礙等精神因素

經(jīng)臨床觀察研究顯示，人的情緒以及精神狀態(tài)對胃動力有著明顯的影響，長時(shí)間患有抑郁癥、焦慮癥等心理障礙患者，其胃黏膜流血、胃酸分泌與胃腸道蠕動能力都會受到較大影響，最終造成胃腸功能紊亂及膽汁反流等情況[12]。

三、診斷

目前，臨床上診斷膽汁反流性胃炎的方法較多，不過至今還未出現(xiàn)金標(biāo)準(zhǔn)。“特異癥狀”曾作為膽汁反流的主要診斷依據(jù)，但由于與其他消化不良等癥狀差異不明顯，并無實(shí)際性的診斷價(jià)值。胃鏡使用以來，臨床上歸納以下幾點(diǎn)特點(diǎn)，與膽汁反流密切相關(guān)：①胃黏膜上附著膽酸結(jié)晶斑，胃黏膜有膽汁沉積斑，伴胃黏膜脆性、充血、糜爛和水腫增加，相關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為可根據(jù)特殊病理學(xué)的改變診斷膽汁反流性胃炎，固有層充血、黏膜肌增生、胃小凹增生、血管擴(kuò)張據(jù)程度不同可分為重度、中度、輕度及正常，記分情況分別為3、2、1、0分，根據(jù)炎癥細(xì)胞的侵潤情況劃分炎癥程度，其輕度炎細(xì)胞侵潤為1分，中度為2分，重度為3分，若總積分≥10分，具診斷意義[13]；②用新型光纖分光光度計(jì)檢測胃部膽紅素，持續(xù)24 h，若吸收值＞0.14，波長470 nm，確診為膽汁反流[14]；③進(jìn)行24 h胃內(nèi)pH值監(jiān)測，pH≥4.0一般被看作堿性反流的標(biāo)準(zhǔn)，但24 h胃內(nèi)會出現(xiàn)節(jié)律性變化，同時(shí)，小幅度運(yùn)動如深呼吸、唾液、記錄探針的位置、碳酸氫鹽的分泌、胃排空等都會影響胃內(nèi)酸度，所以pH值監(jiān)測主要用作診斷堿性反流，不能反映膽汁反流[15]；④使用便攜式24 h膽汁檢測儀器監(jiān)測胃內(nèi)膽汁反流情況。運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù)分析多項(xiàng)參數(shù)，不僅可以檢測膽汁反流、定性診斷DGR，還可以監(jiān)測食管反流的情況，其監(jiān)測結(jié)果與胃內(nèi)實(shí)際測定的膽酸濃度的相關(guān)性良好，是現(xiàn)在監(jiān)測胃內(nèi)膽汁反流最可行、可靠的辦法[16]；⑤使用測壓檢查法，如氣囊測壓法、壓力傳感器法、灌注式導(dǎo)管法以及無線電遙測法。胃腸平滑肌的舒張、收縮會引起局部壓力降低或增高，壓力變化的幅度會隨著舒張、收縮的程度不同而發(fā)生改變，傳感器會將這種機(jī)械信號轉(zhuǎn)換為電信號，由此獲取局部牙例的動態(tài)變化。這種方法比較可靠、準(zhǔn)確，但因其設(shè)備費(fèi)用較高且素侵入性操作，在臨床應(yīng)用中有所限制[17]。

四、治療

1.一般治療

使患者保持身心舒暢、生活規(guī)律，飲食清淡、避免暴飲暴食，戒煙酒，保證休息時(shí)間。

2.西醫(yī)治療

聶紅秀等[18]學(xué)者采用莫沙比利聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽囊切除術(shù)反流性胃炎患者69例，均給予鋁碳酸鎂服用，tid，餐后1 h咀嚼服用，每次1.0 g，并同時(shí)給予莫沙比利，tid，餐前30 min服用，每次5 mg，4周一療程，治療時(shí)制酸劑、結(jié)合膽酸、解痙劑及影響胃腸功能的藥物均停止服用，忌煙酒及其他辛辣食物。據(jù)結(jié)果顯示，69例患者，其中無效3例占4.03%，有效24例占35.07%，42例治療顯著占60.9%，而總有效率則占患者總?cè)藬?shù)的95.97%。鋁碳酸鎂聯(lián)能有效保護(hù)胃黏膜，更能中和膽汁酸，阻斷胃腔內(nèi)部攻擊因子的侵襲，同時(shí)以莫沙比利促胃動力，使胃內(nèi)膽汁流回十二指腸，提高治療效果。陳淑珠等[19]學(xué)者研究聯(lián)合使用雷貝拉挫和鋁碳酸鎂對膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的治療效果，對照組單獨(dú)使用鋁碳酸鎂或雷貝拉挫，鋁碳酸鎂組、雷貝拉唑組及兩藥聯(lián)合組的有效率分別為71.9%、68.7%和94.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩藥聯(lián)合的治療效果較好。

3.中醫(yī)治療

孫士梅[20]學(xué)者以斂肝法（代赭石30 g（先下），五味子6 g，茯苓、山藥各15 g，旋覆花、烏梅、白書、柴胡、郁金、黨參、當(dāng)歸須與枳殼各10 g，甘草3 g，水煎400 mL，每日1劑，bid，早晚服用）治療膽囊切除術(shù)反流性胃炎，對照組患者給予泮托拉唑40 mg，qd，莫沙比利5 mg，tid，均餐前15 min服用，鋁碳酸鎂咀嚼片1.0，tid，餐后1 h服用；4周一療程，兩組患者治療期間均戒煙酒，高脂及酸性類飲料，急性一療程治療。對照組總有效率為75.0%，低于實(shí)驗(yàn)組的95.8%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明中醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎治愈率較高，且無副作用。周玉等[21]學(xué)者從肝胃郁熱角度出發(fā)，以清熱、疏肝理氣和胃法治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者，方以黃竹欣胃湯加減（玫瑰花10 g，合歡花20 g，浙貝母15 g，砂仁10 g，香櫞皮10 g，條參30 g，玉竹15 g，黃連6 g，郁金12 g，百合15 g，茯苓15 g，淡竹茹15 g），40例患者總有效率為87.5%。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

龍瑛等[22]學(xué)者以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膽囊炎切除術(shù)后反流性胃炎患者，給予對照組嗎丁啉10 mg，tid，餐前30 min服用，雷尼替丁膠囊150 mg，bid，空腹服用，1療程4周；實(shí)驗(yàn)組給予嗎丁啉（10 mg，tid，餐前30 min，口服）與養(yǎng)胃飲（丹參、海螵蛸、法半夏各15 g，甘草、參三七加夾瘀者、烏藥、莪術(shù)各10 g，白芍20 g，黃連5 g，）進(jìn)行治療，一療程4周，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為95.7%，優(yōu)于對照組的75.0%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后反流性胃炎，不僅提高了治療的有效率與有效速度，而且復(fù)發(fā)率也較低。顏延風(fēng)等[23]學(xué)者讓對照組服用枸櫞酸莫沙必利分散片、鋁碳酸鎂咀嚼片，治療組在這兩種藥物的基礎(chǔ)上加服通降合劑（黃連3 g，半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，延胡索10 g，陳皮6 g，吳茱萸5 g，郁金10 g）。對照組40例總有效率為87.5%，治療組42例總有效率為95.2%，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

五、結(jié)語

膽汁反流入胃導(dǎo)致胃黏膜損傷是慢性胃炎較為常見的發(fā)病病因，膽囊切除術(shù)后一部分患者會出現(xiàn)上腹疼痛不適，惡心嘔吐、燒心、反胃、右季肋區(qū)隱痛，胸骨后灼痛等情況，統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合癥[24]。急性膽囊炎患者由于無法忍受嚴(yán)重腹脹、疼痛等病癥，及符合手術(shù)指征的其他膽石癥與慢性膽囊炎的疾病患者，一般運(yùn)用腹腔鏡實(shí)施手術(shù)切除的方式，如切除炎癥部位、切除膽囊等，以此減少或緩解疼痛，促使臨床癥狀得以改善或消失，但因膽囊被切除，膽囊的貯存、排放與濃縮膽汁的作用也因此喪失，從而誘發(fā)炎癥的產(chǎn)生，出現(xiàn)病理學(xué)改變，膽汁經(jīng)十二指腸逆蠕動進(jìn)入胃部，反流食管，對食道、胃黏膜造成損害，造成反流性胃炎。膽囊切除后，機(jī)體改變膽汁成分的作用也因此喪失，去氧膽酸與次級膽酸濃度增加，提高了對胃黏膜損害的機(jī)會[25]。筆者通過總結(jié)與分析資料，發(fā)現(xiàn)治療膽囊切除術(shù)后反流性胃炎方式較多，以中西醫(yī)結(jié)合治療的療效最為顯著，建議加大對此病的臨床研究，以明確單用西藥和單用中藥治療與結(jié)合中西醫(yī)治療效果是否具有顯著差異。

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（本文編輯：鄭浩軒）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.081

264300山東省榮成市石島人民醫(yī)院

2015-07-06）