宋斐斐　趙坤元　申俊龍▲.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京　0000；.江蘇省昆山市周莊鎮(zhèn)黨委，江蘇昆山　5300

臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

宋斐斐1趙坤元2申俊龍1▲
1.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210000；2.江蘇省昆山市周莊鎮(zhèn)黨委，江蘇昆山215300

臨床路徑是一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，在最近的幾年內(nèi)發(fā)展較為迅速，它成功實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的完美結(jié)合。單病種付費(fèi)制度與臨床路徑的結(jié)合也正在逐步實(shí)施，這利于醫(yī)院合理預(yù)算單病種的診療成本，也利于有效制訂醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則。本文以臨床路徑為出發(fā)點(diǎn)，研究其在單病種付費(fèi)中的進(jìn)展，并評(píng)價(jià)臨床路徑在單病種付費(fèi)制度應(yīng)用中的意義和不足，同時(shí)對(duì)其前景進(jìn)行分析展望。

臨床路徑；概念來(lái)源；應(yīng)用評(píng)價(jià)；單病種付費(fèi)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展向前有力帶動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，這同時(shí)也對(duì)我國(guó)居民的醫(yī)療需求進(jìn)行了很大程度的釋放。公立醫(yī)院如何在這種時(shí)代背景下合理控制醫(yī)療衛(wèi)生成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是其保持可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要議題。從目前的實(shí)際情況來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)院的付費(fèi)方式仍舊是按照傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，但這也存在著很大的弊端，如醫(yī)療費(fèi)用和管理成本過(guò)高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以科學(xué)估算等［1］。臨床路徑成功實(shí)現(xiàn)了將醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合，而單病種付費(fèi)則是對(duì)付費(fèi)方式的一種改革，是從患者確診入院到康復(fù)出院所需費(fèi)用的一個(gè)整體預(yù)算。在單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床路徑管理，是降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者平均住院時(shí)間、提高服務(wù)質(zhì)量的有力措施。

1　臨床路徑

1.1臨床路徑的概念

整體來(lái)說(shuō)，臨床路徑是一種服務(wù)手段，是既能幫助醫(yī)院管理階層提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還可以幫助其對(duì)成本進(jìn)行控制的一種有效方式［2］。臨床路徑在實(shí)施的過(guò)程中，其主體并不是某一個(gè)固定的部門(mén)，而是由眾多科室的醫(yī)務(wù)人員共同組成，例如醫(yī)護(hù)、藥師和病理分析等工作者共同努力，一起為服務(wù)對(duì)象制訂一套完善的、最佳的、所有人都認(rèn)可的管理和服務(wù)措施［3］。臨床路徑的內(nèi)容是根據(jù)服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況而制訂的具有針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目，一般包括服務(wù)預(yù)期的效果、對(duì)服務(wù)內(nèi)容的評(píng)估、對(duì)患者及家屬所做的相關(guān)教育、檢查、會(huì)診、用藥、營(yíng)養(yǎng)、治療和康復(fù)出院計(jì)劃等［4］。臨床路徑相較于傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢(shì)在于其既能有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者平均住院時(shí)間，同時(shí)還能達(dá)到理想的治療效果的。

1.2臨床路徑的來(lái)源

“臨床路徑”這一概念來(lái)源于20世紀(jì)70年代的美國(guó)，其產(chǎn)生的背景具有一定特殊性，這一時(shí)間段的美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用飛速增加［5］。為了改變這一現(xiàn)狀，降低不合理的增長(zhǎng)，美國(guó)政府采取了多項(xiàng)措施進(jìn)行改革，其中包括如預(yù)先支付系統(tǒng)（prospective payment system，PPS）等在內(nèi)的多項(xiàng)政策［6］。這些政策的實(shí)施確實(shí)對(duì)當(dāng)時(shí)的包括醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療體制和醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)在內(nèi)的項(xiàng)目產(chǎn)生了良好的積極影響，而在這一過(guò)程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到成本控制才是醫(yī)院能夠長(zhǎng)期發(fā)展的關(guān)鍵所在，臨床路徑也正是在這一過(guò)程中產(chǎn)生的。臨床路徑的首次實(shí)行是在1985年美國(guó)的新英格蘭醫(yī)療中心［7］。如今，在經(jīng)過(guò)多次的改進(jìn)和完善，以及逐漸積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床路徑在多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)成功運(yùn)用。同時(shí)，也再次證明了其在服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制中的重要價(jià)值，并且成為了醫(yī)院進(jìn)行疾病評(píng)估、診療和質(zhì)量管理工作的一項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.3臨床路徑的應(yīng)用和評(píng)價(jià)

一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)度過(guò)了臨床路徑的摸索階段，其研究的重點(diǎn)主要集中于臨床路徑對(duì)患者住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間和對(duì)患者生活質(zhì)量的改善。如今，在美國(guó)約60%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在研究使用臨床路徑這一管理模式［8］，取得了很好的效果。中國(guó)最先使用臨床路徑是在1998年，當(dāng)時(shí)主要集中于北京、天津等地的一些大型醫(yī)院，并以試點(diǎn)工作的形式展開(kāi)。在這一階段，以北京協(xié)和醫(yī)院［9］最具有代表性。北京協(xié)和醫(yī)院依次將臨床路徑運(yùn)用于陰道分娩、肺炎、膽囊切除術(shù)和充血性心力衰竭的治療，其效果與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式相比，患者的住院費(fèi)用和平均住院時(shí)間均有顯著降低，其中最大的下降幅度高達(dá)58.31%。隨后，四川大學(xué)華西醫(yī)院［10］也成功將臨床路徑應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中最為明顯的效果是患者的總住院費(fèi)用下降了12.1%。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院［11］通過(guò)將臨床路徑應(yīng)用于胃癌和結(jié)腸癌患者，有效降低了患者的臥床時(shí)間和總住院時(shí)間，同時(shí)有效提高了患者的生活質(zhì)量。

臨床路徑在中國(guó)成功實(shí)施有著非常重要的作用。首先，各醫(yī)院通過(guò)制訂統(tǒng)一的臨床路徑，明確了醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)服務(wù)人員、檢驗(yàn)員、營(yíng)養(yǎng)師等成員的相關(guān)責(zé)任，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，最大限度降低了醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生；其次，臨床路徑是溝通醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要途徑，醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者及家屬清晰認(rèn)識(shí)到需要實(shí)施的診療計(jì)劃、治療時(shí)間和治療費(fèi)用，及時(shí)做好物質(zhì)和心理的各項(xiàng)準(zhǔn)備，增加患者和家屬對(duì)治療的信任度；再次，通過(guò)不斷改進(jìn)對(duì)患者服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量，提高了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2　單病種付費(fèi)

2.1單病種付費(fèi)的概念和來(lái)源

單病種付費(fèi)是指患有某一特定疾病的患者從入院開(kāi)始，到達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)并出院所產(chǎn)生的費(fèi)用總和，是在這一特定疾病所需費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)測(cè)所制訂的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［12］?；颊咴谥Ц顿M(fèi)用的時(shí)候，只需要按照單病種付費(fèi)所制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，而無(wú)需考慮實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

單病種付費(fèi)這一概念也是起源于美國(guó)，現(xiàn)如今已經(jīng)在世界上很多國(guó)家發(fā)展成了預(yù)定額付費(fèi)制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）［13］。在最初的醫(yī)院里，臨床醫(yī)師常常受到自身技術(shù)水平、患者的疾病類(lèi)型、患者身體素質(zhì)以及當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件的所限，特別是當(dāng)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)還尚未發(fā)展完整，不能對(duì)患者所需的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，因此通常根據(jù)患者所需的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這一行為產(chǎn)生了較多的弊端，其中較為明顯的就是患者感覺(jué)到“看病難，看病貴”，同時(shí)也為醫(yī)生和患者的關(guān)系種下了隱患。而后隨著現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，特別是循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑的快速發(fā)展，為醫(yī)院管理者對(duì)臨床診療過(guò)程的步驟設(shè)計(jì)提供了科學(xué)合理的依據(jù)，同時(shí)也使其逐漸達(dá)到了科學(xué)合理的范疇，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式隨之產(chǎn)生了巨大的變革，開(kāi)始從傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)換為按病種支付。其中，單病種付費(fèi)是其中的一種表現(xiàn)形式。

20世紀(jì)80年代在中國(guó)首次出現(xiàn)單病種付費(fèi)模式雛形［14］，當(dāng)時(shí)的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院［15］根據(jù)普外科最為常見(jiàn)的20種疾病類(lèi)型的檢查項(xiàng)目、住院時(shí)間、用藥種類(lèi)和數(shù)量以及檢查項(xiàng)目所需確切費(fèi)用，借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析，制訂了每一種典型疾病的“有效治療出院平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。以此為基礎(chǔ)，單病種付費(fèi)制度逐漸在我國(guó)發(fā)展壯大起來(lái)，并收到了良好的應(yīng)用效果。

2.2單病種付費(fèi)制度的應(yīng)用價(jià)值

單病種付費(fèi)制度在傳統(tǒng)收費(fèi)制度的基礎(chǔ)上，成功實(shí)現(xiàn)了控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，有效降低了患者的住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)，遏止了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。同時(shí)，由于患者是按照單病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，這對(duì)臨床醫(yī)師的實(shí)際治療也是一個(gè)挑戰(zhàn)。越來(lái)越多的臨床醫(yī)師開(kāi)始更加重視循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中的價(jià)值，并不斷提高醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)水平，不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，這也對(duì)整個(gè)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力是一個(gè)有力的提高，促進(jìn)醫(yī)院不斷可持續(xù)發(fā)展［16］。3以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)模式發(fā)展現(xiàn)狀

3.1臨床路徑與單病種付費(fèi)的相輔相成性

從目前我國(guó)實(shí)施單病種付費(fèi)的情況來(lái)看，其和臨床路徑相輔相成［17］。一方面，單病種付費(fèi)有其固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療成本的有效控制，但同時(shí)由于患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際成本無(wú)關(guān)，這也給醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量提出了巨大的挑戰(zhàn)，無(wú)形中增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，單病種付費(fèi)制度也成為醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平、探索臨床實(shí)施路徑的原動(dòng)力。另一方面，由于我國(guó)巨大的地域差異，實(shí)施統(tǒng)一的單病種付費(fèi)制度尚不能實(shí)現(xiàn)。但臨床路徑可為單病種付費(fèi)制度的實(shí)施和順利開(kāi)展提供一條有效途徑，幫助其科學(xué)衡量某一病種所需的實(shí)際費(fèi)用，并以此為根據(jù)制訂合理的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來(lái)，既保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利潤(rùn)，又減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的負(fù)擔(dān)，可謂是一舉兩得。

3.2臨床路徑在單病種付費(fèi)中的重要作用和意義

在單病種付費(fèi)中應(yīng)用臨床路徑的作用和意義主要有3個(gè)方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者［18］。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這一實(shí)施行為有助于幫助其制訂合理的診療項(xiàng)目及流程，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾；科學(xué)進(jìn)行成本控制及管理，并進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，則為其制訂科學(xué)合理的病種賠付標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)，有效揭露了管理中存在的不足并進(jìn)行改進(jìn)管理，同時(shí)還有助于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基金的平衡管理。對(duì)于患者本人來(lái)說(shuō)，在單病種付費(fèi)中應(yīng)用臨床路徑顯著降低了其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和平均住院時(shí)間，降低了患者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)［19］。

3.3臨床路徑在單病種付費(fèi)中應(yīng)用的不足之處

盡管這一應(yīng)用有著上述的各種優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)性，但仍然不得不看到的是由于每例患者個(gè)體的差異性，若想實(shí)現(xiàn)每例患者都按照既定的臨床路徑治療并康復(fù)幾乎是不可能的，還是有個(gè)別患者會(huì)在實(shí)際應(yīng)用中達(dá)不到理想效果［20］。這同時(shí)對(duì)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定產(chǎn)生影響，因此，無(wú)論是制訂臨床路徑還是單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，都需要考慮這一存在因素。另一方面，臨床路徑和單病種付費(fèi)制度在我國(guó)的實(shí)施還尚未成熟，同時(shí)由于醫(yī)務(wù)人員本身水平的差異性，以及臨床路徑和單病種付費(fèi)制度手續(xù)的繁瑣性，相較于傳統(tǒng)治療模式巨大的工作量等，都給其實(shí)施帶來(lái)了一定的困擾。

總之，臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用屬于一種新型的醫(yī)療管理方法，這一模式在我國(guó)的成功運(yùn)用有效保證了醫(yī)療服務(wù)效果，同時(shí)還有效降低了患者的住院負(fù)擔(dān)，是解決我國(guó)日益嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾的一種有效手段［21］。但同時(shí)還應(yīng)該看到的是，這種新型的應(yīng)用模式在我國(guó)尚未發(fā)展成熟，還存在一定的弊端和局限性，需要所有醫(yī)務(wù)人員共同努力，進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行完善和補(bǔ)充，從而真正發(fā)揮這一應(yīng)用模式的巨大魅力，真真正正從本質(zhì)上解決患者疾苦，推動(dòng)我國(guó)社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步。

［1］柴冬麗，吳幼斐，張仁華.醫(yī)院病種成本核算方法比較研究［J］.成本核算，2011，30（12）：80-83.

［2］程義玲，陳迎春.臨床路徑在單病種付費(fèi)方式中的應(yīng)用研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，（3）：50-53.

［3］冉黎，趙池.臨床藥師如何參與臨床路徑工作［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2015，（4）：144.

［4］深紅.作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥管理雜志2011，19（12）：1136-1139.

［5］付輝.臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用探究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（29）：680-681.

［6］Stefano NM，F(xiàn)ilho NC.Activity-based costing in services：literature bibliometric review［J］.Springerplus，2013，2（1）：80-83.

［7］周楠，王繁可.臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（6）：651-654.

［8］徐秀芳.臨床路徑護(hù)理實(shí)踐［J］.淮海醫(yī)藥，2013，（3）：279-282.

［9］齊德廣，秦銀河，李書(shū)章，等.確定多術(shù)式單病種臨床路徑實(shí)施范圍和住院時(shí)間方法的研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（1）：63-65.

［10］磨琨，黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（3）：170-171.

［11］王署紅，黃倫芳，羅萬(wàn)俊，等.臨床路徑在室間隔缺損修補(bǔ)圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（5）：341-343.

［12］楊萌.以臨床路徑為基礎(chǔ)實(shí)施單病種管理［J］.漢江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014，42（5）：58-62.

［13］高磊，鄭煥金.臨床路徑的特點(diǎn)及相關(guān)問(wèn)題探討［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（16）：934-935.

［14］王朝昕，郭連增，劉蕊，等.逆向思維尋找按病種付費(fèi)支付方式改革的突破口［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（4）：51-52.

［15］邸寧，歐維琳，張明.DRGs付費(fèi)與單病種付費(fèi)的區(qū)別與運(yùn)用前景［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，5（10）：3004-3005.

［16］謝作楷，余蓉蓉，謝紅莉.單病種臨床路徑運(yùn)用的可行性研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（4）：23-24.

［17］謝青，曾昭宇.臨床路徑單病種付費(fèi)預(yù)算機(jī)制實(shí)施中存在的問(wèn)題與思路［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，（2）：169-171.

［18］趙亮，張穎，胡牧，等.臨床路徑實(shí)施與應(yīng)用效果探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（7）：497-500.

［19］武廣華，鄭紅.實(shí)施臨床路徑管理推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（45）：3169-3170.

［20］楊迎春，巢健茜.單病種付費(fèi)與DRGs預(yù)付費(fèi)模式研究綜述［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（6）：68-70.

［21］王波，張燚，金哈陽(yáng).論基于臨床路徑的單病種付費(fèi)模式對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（1）：67-68.

Application research progress of clinical pathway in single disease

SONG Feifei1ZHAO Kunyuan2SHEN Junlong1▲
1.College of Business Administration，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210000，China；2.Party Committee，Zhouzhuang Town of Kunshan City，Jiangsu Province，Kunshan215300，China

Clinical pathway is a new type of medical service model，which has developed rapidly in recent years，and it successfully achieved the perfect combination of medical cost control and medical service quality.The combination of single disease payment system and clinical pathway is also being implemented gradually，which is advantageous to the hospital reasonable budget single disease diagnosis and treatment cost and also conducive to the effective development of the implementation details of medical insurance.The article will take the clinical path as the starting point to research its progress in the single disease payment，and it evaluates the significance and disadvantages of clinical pathway in the single disease payment system while analyzing the prospect.

Clinical pathway；Concept source；Application evaluation；Single disease payment

R197.3

A

1673-7210（2016）01（c）-0163-03

2015-10-20本文編輯：程銘）

江蘇省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（13GLA003）。
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