王澤政　吳玉梅首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科，北京　100006

卵巢腹腔移位在年輕SCC根治術(shù)后同步放化療患者中的應(yīng)用進展

王澤政吳玉梅
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科，北京100006

年輕宮頸鱗癌患者的治療在臨床上備受關(guān)注，既往的治療手段多為根治手術(shù)后予以同步放化療，放療對卵巢功能的損傷是治療中的棘手問題。近年來針對年輕患者予以保留卵巢功能的卵巢腹腔移位術(shù)在臨床上廣為應(yīng)用，逐漸成為年輕宮頸鱗癌患者綜合治療的研究熱點，所以本文主要介紹卵巢腹腔移位術(shù)在年輕SCC根治術(shù)后同步放化療患者中的應(yīng)用進展。

宮頸癌；鱗癌；同步放化療；卵巢；移位

近年來宮頸癌的發(fā)病率不斷攀升，并且有年輕化的趨勢［1-3］。宮頸癌以鱗癌多見，大部分患者根治術(shù)后常需要予以同步放化療輔助治療。而放療不可避免地對患者卵巢功能有所影響，使得患者性激素水平下降，圍絕經(jīng)期癥狀過早出現(xiàn)，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，尤其對年輕的宮頸癌患者影響更為顯著，甚至影響患者的遠期療效和預(yù)后［4-5］。當前激素替代治療效果尚有一定的爭議，因此，很多臨床醫(yī)生傾向于將卵巢移位于腹腔中以避于盆腔照射野之外的方法試圖減輕放療對卵巢功能的損傷，筆者結(jié)合相關(guān)文獻將卵巢移位的方法、位置、數(shù)目以及療效綜述如下：

1　卵巢腹腔移位術(shù)的概述

1.1卵巢腹腔移位術(shù)的手術(shù)方式

通常在盆腔放療前，對卵巢的動靜脈進行解剖分離，盡可能保留完整的卵巢血供，將卵巢移位至盆腔照射野之外，通常是將卵巢固定于髂骨以上結(jié)腸旁溝外側(cè)腹壁，距離放射野至少4 cm以上。該手術(shù)既往多采用開腹手術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的大力發(fā)展，腹腔鏡下行卵巢腹腔移位術(shù)逐漸普及。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較，腹腔鏡技術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，術(shù)后即可施行同步放化療。開腹手術(shù)則需顧忌傷口愈合而必須推遲放化療時間，對癌癥的治療有著負面影響［6］。

1.2卵巢腹腔移位術(shù)的可行性和適應(yīng)證

現(xiàn)有理論認為宮頸癌主要與高危型HPV感染以及其他生活行為密切相關(guān)，而與來自于卵巢分泌的性激素?zé)o明確關(guān)系［7-8］。此外，宮頸癌向卵巢轉(zhuǎn)移較為少見，尤其是鱗癌向卵巢轉(zhuǎn)移更為罕見［9-10］。由此可見保留卵巢功能對宮頸鱗癌的預(yù)后無不良后果，這也是卵巢移位手術(shù)的可行性依據(jù)。總結(jié)相關(guān)文獻［11-13］，卵巢腹腔移位術(shù)目前通常用于以下幾種情況：①年齡＜40歲的年輕女性；②治療前卵巢激素水平正常，月經(jīng)正常，無明顯圍絕經(jīng)期癥狀的患者；③術(shù)中探查卵巢外觀無異常，判斷無卵巢轉(zhuǎn)移的患者；④病理證實為鱗癌的患者；⑤根治術(shù)后不能排除或者預(yù)計術(shù)后需要行同步放化療的患者；⑥無乳腺癌及卵巢癌家族史的患者。

1.3卵巢腹腔移位的位置問題

移位的卵巢最終置于何處是卵巢移位術(shù)的另一個重要問題，考慮到卵巢移位+同步放化療術(shù)后部分患者仍有不同程度的卵巢功能下降甚至消失，可能與卵巢置于的位置有關(guān)。卵巢移位術(shù)的方法較多，主要包括腹腔內(nèi)移位術(shù)和腹腔外移位術(shù)，前者包括卵巢上腹部移位術(shù)、卵巢橫結(jié)腸移位術(shù)等，后者則包括卵巢腹膜外移位術(shù)、乳房下卵巢移位術(shù)、肌肉內(nèi)卵巢移位術(shù)等［14-15］。其中目前最常見的手術(shù)方式為卵巢腹腔內(nèi)移位術(shù)，此種手術(shù)方式有以下幾點優(yōu)勢：①卵巢位于腹腔內(nèi)，避免因卵巢周期性變化引起側(cè)腹壁或者其他器官的不適；②卵巢位于腹膜后可以避免卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)打結(jié)從而影響卵巢功能；③術(shù)后隨訪若發(fā)現(xiàn)卵巢發(fā)生病變，位于腹腔內(nèi)的卵巢便于進行腹腔鏡或者開腹手術(shù)治療。

1.4卵巢腹腔移位的數(shù)目與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

關(guān)于單側(cè)或者雙側(cè)卵巢移位的問題在早期曾有爭論。王建六等［16］通過對28例施行卵巢移位術(shù)的患者的臨床資料進行回顧性分析得出，雙側(cè)卵巢移位患者術(shù)后1年半有43%的患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，而單側(cè)移位患者有50%患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，但患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步行亞組分析發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)卵巢移位術(shù)患者圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)率亦無統(tǒng)計學(xué)意義。因此在對部分完整剝離卵巢血管較為困難預(yù)計移位術(shù)后可能損傷卵巢血供的患者實行單側(cè)卵巢移位也是一種較為合理的選擇。但目前尚無國內(nèi)外多中心大樣本的前瞻性臨床對照研究，其合理性尚待進一步確認。

2　年輕SCC根治術(shù)后同步放化療方式概述

同步放化療是指在不間斷放療的同時予以化療。最初臨床施行同步放化療的理念基于放療控制局部病灶，而化療控制遠離放療區(qū)域以外的可能的轉(zhuǎn)移病灶。隨著病例數(shù)目的增加及研究的升入，發(fā)現(xiàn)同步放化療之間有著協(xié)同作用，考慮可能與以下兩個方面因素有關(guān)：一方面處理不同細胞周期的腫瘤細胞對放射治療的敏感性不同，化療科室的腫瘤細胞周期同步化，從而對放射線敏感性增加；另一方面化療還可以通過細胞毒性、細胞周期同步化作用以及抑制亞致死細胞等作用促進腫瘤細胞致死［17-18］。放療多采用根治性體外照射治療+腔內(nèi)后裝治療，通常每次2 Gy，每周5次，外周最大照射劑量為15～25 Gy，盆腔內(nèi)照射劑量在30～40 Gy［19］。同步化療方案種類繁多，療效尚無統(tǒng)一定論，但多采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。

3　卵巢腹腔移位術(shù)與同步放化療的關(guān)系

3.1卵巢腹腔移位術(shù)后與放療

眾所周知，卵巢對X線極為敏感，對于年輕女性而言，卵巢單次受照＞4 Gy或者3次內(nèi)總的受照劑量超過6～8 Gy即可導(dǎo)致卵巢功能衰竭。因此對于卵巢腹腔移位患者而言，移位后的卵巢位置和盆腔放射治療邊緣的距離是卵巢功能保留的決定因素。目前，通常認為對于卵巢腹腔移位患者而言，卵巢移位位置至少超過髂棘上方4～6 cm，即距離放射野邊緣2.5 cm之外才是安全區(qū)域。王建六等［16］測量16例行卵巢腹腔移位患者的卵巢位置，發(fā)現(xiàn)移位后的卵巢位于髂棘上2 cm水平者圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)率顯著低于卵巢位于髂前上棘上2 cm水平以下者，與國外學(xué)者報道基本一致［20-21］。

3.2移位卵巢經(jīng)同步放化療后功能保留情況

關(guān)于移位后的卵巢功能一直是宮頸癌尤其是年輕患者的研究重點，越來越受到廣泛關(guān)注。趙倩等［22］通過80例患者進行臨床對照研究報道，移植術(shù)后12個月患者促卵泡激素和黃體生成素均有上升，未行卵巢移位術(shù)組患者促卵泡激素和黃體生成素亦顯著上升，但移位組的上升幅度較未移位組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者卵泡期血清雌二醇（E2）水平均有所下降，但移位組下降水平顯著低于未移位組，差異亦有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。同時利用圍絕經(jīng)期量表（Kupperman標準）評分進行比較，移位組患者Kupperman評分明顯較未移位組高，與國外學(xué)者報道一致［23-24］。說明卵巢腹腔移位手術(shù)可以有效減輕卵巢受放射治療損傷程度，最大程度上保持卵巢的功能。但縱觀國內(nèi)外相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，即使施行卵巢移位術(shù)后仍然有相當部分患者卵巢功能不同程度減退甚至消失［25-26］。究其原因考慮到可能和移位術(shù)中不可避免的卵巢血管損傷有關(guān)，同時放療后盆腔及其周邊組織纖維化進一步加重該疾病病理過程。

3.3不同移位方法效果比較

移位于腹腔內(nèi)或者腹腔外的卵巢功能檢測通常是在術(shù)后3個月和6個月進行性激素的測定，目前對于兩種移位術(shù)后卵巢功能恢復(fù)情況尚缺乏大樣本的前瞻性臨床病例對照研究，其效果尚有一定的爭議。通常認為，兩種手術(shù)方式均能較好地保存卵巢功能［27］。Chambers等［28］比較了腹部外側(cè)移位和保持在原位的卵巢功能，發(fā)現(xiàn)兩組患者的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率分別為4.3%和4.1%，無顯著差異。椎名美博等［29］報道70例宮頸癌行卵巢移位術(shù)的患者比較研究，其中39例患者行側(cè)腹部卵巢移位術(shù)，其余31例患者行腹腔外移位術(shù)（移植于乳房下），發(fā)現(xiàn)側(cè)腹部卵巢移位術(shù)患者卵巢功能保留明顯優(yōu)于腹腔外卵巢移位術(shù)，達86.2%，最長者達5年余。雖然卵巢功能保持效果基本一致，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著差異［30］?？紤]到卵巢移位患者通常較為年輕，卵巢功能較好，每個月周期性卵泡發(fā)育成熟進行排卵，對于腹腔外移植的患者而言，卵泡液排放受限，刺激引起局部炎性反應(yīng)，長期刺激將形成囊腫；或者排卵期局部小血管破裂，受限于皮下脂肪而引流不暢導(dǎo)致移植部位脹痛明顯。此外，較為表淺的移位方式也可能增加卵巢受外力損傷的概率。但對于腹腔內(nèi)移植患者而言，卵巢存在環(huán)境與原來相似，排放的卵泡液可經(jīng)腹腔吸收，卵巢的周期性改變對腹腔內(nèi)無影響，其相應(yīng)的臨床副作用也較輕。

4　小結(jié)與展望

綜上所述，對于年輕宮頸鱗癌患者，卵巢移位可以減輕根治術(shù)后放療對卵巢功能的損傷，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，具有較好的臨床推廣價值。但由上文可見移位后的卵巢仍然會有不同程度的功能下降，考慮其仍然受到了X線照射或者術(shù)中卵巢血供受損，因此改善卵巢移位技術(shù)和盆腔放療技術(shù)以促進移位卵巢功能的保持值得進一步探討。

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Application progress of intraperitoneal ovarian transposition in the patients of young SCC concurrent radiotherapy after radical resection and chemotherapy

WANG Zezheng WU Yumei
Department of Gynaecological Oncology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100006，China

Treatment of young patients with cervical squamous cell carcinoma is concerned in the clinic，treatment of previously mostly is concurrent radiotherapy after radical surgery and chemotherapy，radiotherapy for the treatment of ovarian function impairment is a thorny issue.In recent years，retained ovarian function operation of peritoneal ovarian transposition in young patients is widely used in clinical practice，and gradually becomes a hot topic of young patients with comprehensive treatment of cervical squamous cell carcinoma.Therefore，this article introduces the advanced applications of intraperitoneal ovarian transposition in the patients of young SCC concurrent radiotherapy after radical resection and chemotherapy.Preserving ovarian function of displacement of ovary transposition abdominal cavity.

Cervical cancer；Squamous cell carcinoma；Concurrent chemoradiotherapy；Ovary；Displacement

R711.6

A

1673-7210（2016）01（c）-0060-04

2015-08-02本文編輯：任念）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院青年基金專項（FCYYQN-201405）。

王澤政（1990.2-），男，2013級首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；專業(yè)方向：婦科腫瘤學(xué)。

吳玉梅（1959.11-），女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科科主任；研究方向：婦科腫瘤學(xué)。