鞠傳廣

小針刀治療前斜角肌綜合征的機(jī)制探討

鞠傳廣①

本文從前斜角肌綜合征的概念入手、分別從解剖學(xué)、軟組織“機(jī)械性質(zhì)”假說(shuō)與組織松解、針刺效應(yīng)、電生理指標(biāo)的改善、擴(kuò)新原理、消除炎癥、改善局部血液循環(huán)等原理對(duì)針刀治療前斜角肌綜合征的實(shí)用性、安全性及便捷性進(jìn)行了有關(guān)論述，筆者認(rèn)為盡管對(duì)針刀治療相關(guān)疾病有所爭(zhēng)議，但其療效應(yīng)該值得肯定與推廣。

前斜角??； 小針刀

First-author's address：Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

1 基本概念及相關(guān)解剖

前斜角肌位于頸部側(cè)前方深層，其后方為中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一個(gè)間隙。此間隙解剖上叫前斜角肌間隙，內(nèi)有鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)。由于痙攣、勞損、退變和外傷等原因?qū)е虑靶苯羌￠g隙變窄，使通過(guò)其內(nèi)的鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)受到刺激或/和壓迫，引起相應(yīng)的血管、神經(jīng)功能障礙所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征稱為前斜角肌綜合征。具體可有單純的鎖骨下動(dòng)脈卡壓、臂叢神經(jīng)卡壓和受刺激或兩者同時(shí)累及而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。前斜角肌結(jié)節(jié)后內(nèi)緣的長(zhǎng)度最短為8.50 mm，最長(zhǎng)為20.50 mm，平均為13.16 mm。鎖骨下動(dòng)脈溝內(nèi)緣與鎖骨下靜脈外緣的交叉點(diǎn)到第一肋后內(nèi)緣的垂直距離最短為6.50 mm，最長(zhǎng)為16 mm，平均為9.96 mm［1-2］。以此為解剖基本依據(jù)，在下刀剝切相關(guān)黏連及束帶時(shí)，切記要注意切割和剝離幅度，隨時(shí)調(diào)整小針刀運(yùn)行軌跡和切剝范圍，否則會(huì)引起不必要的血管和神經(jīng)損傷。

2 治療

臨床上前斜角肌綜合征并不少見(jiàn)，癥狀不重可以通過(guò)按摩推拿、局部封閉、功能鍛煉、理療等減輕癥狀；若經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀又較重、嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，患者無(wú)法忍受且手術(shù)愿望強(qiáng)烈，則可行手術(shù)治療。手術(shù)方式有前斜角肌止點(diǎn)切斷術(shù)、黏連束帶切除術(shù)或頸腋部橫切口第1肋切除術(shù)等。手術(shù)大多在全麻下進(jìn)行，往往給患者造成較大的痛苦和創(chuàng)傷，術(shù)后留疤、不美觀，而且在心理上留下陰影。通過(guò)對(duì)前斜角肌間隙及其周圍的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)的詳細(xì)了解，采用針刀治療前斜角肌綜合征，在目前看是一種安全的新途徑。

針刀治療前斜角肌綜合征具有簡(jiǎn)便、快捷、患者痛苦小、幾乎不留瘢痕、日間手術(shù)、療程短、花費(fèi)少、療效明顯及社會(huì)效益好的優(yōu)點(diǎn)。針刀松解注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)姿勢(shì)：仰臥位，頸下墊軟枕，注意若患者有頸椎管狹窄且合并有頸椎黃韌帶過(guò)度肥厚或骨化時(shí)切記不能采取頸部過(guò)伸體位，否則會(huì)因頸部長(zhǎng)時(shí)間過(guò)伸，使增厚的黃韌帶折疊或骨化的黃韌帶直接壓迫而造成頸部脊髓受壓和刺激而產(chǎn)生不可逆性損害。（2）針刃方向：找到前斜角肌止點(diǎn)，下刀開(kāi)始時(shí)貼近骨膜，針刃方向應(yīng)與前斜角肌纖維走行相一致；進(jìn)針點(diǎn)直達(dá)病灶，細(xì)心做小幅度切割和剝離，切剝時(shí)根據(jù)前斜角肌結(jié)節(jié)后內(nèi)緣平均長(zhǎng)度，即前斜角肌在第一肋骨斜角肌結(jié)節(jié)的寬度，建議醫(yī)生治療時(shí)選用0.6 mm左右型號(hào)針；注意鎖骨下動(dòng)靜脈在前斜角肌前后的位置，同時(shí)要找準(zhǔn)前斜角肌止點(diǎn)的準(zhǔn)確位置再下刀［2］。

3 機(jī)制與靶點(diǎn)

3.1 作用機(jī)制

3.1.1 軟組織“機(jī)械性質(zhì)”假說(shuō)與組織松解 眾所周知，人體周圍神經(jīng)和血管走行于軟組織或軟組織與骨構(gòu)成的通道中，該通道在提供容納和保護(hù)作用的同時(shí)，具有限制神經(jīng)和血管的活動(dòng)作用。當(dāng)通道內(nèi)壓力增加或受到各種機(jī)械刺激時(shí)，可對(duì)包容在通道內(nèi)的神經(jīng)和血管產(chǎn)生卡壓或刺激作用。這種機(jī)械性質(zhì)的卡壓會(huì)造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能障礙［4］。同時(shí)有研究認(rèn)為，軟組織“機(jī)械性質(zhì)”的變化不但使局部病變加重，而且對(duì)鄰近組織器官如神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)等產(chǎn)生影響，參與多種病癥的發(fā)生或發(fā)展過(guò)程。小針刀通過(guò)對(duì)軟組織小范圍切開(kāi)和鈍性分離，松解黏連和攣縮的軟組織，減輕或消除病變的軟組織對(duì)神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)造成的卡壓等影響，使軟組織內(nèi)的力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)得以重新恢復(fù)，從而改善甚至恢復(fù)其生理功能［5］。

3.1.2 針刺效應(yīng) 小針刀治療除了具有軟組織松解作用之外，還有類似毫針的針刺效應(yīng)。首先小針刀形狀類似毫針，而且小針刀的提插治療方式也與毫針有相似之處，但也有人認(rèn)為針刀的針刺效應(yīng)雖然具備，但并不是主要作用，其治病機(jī)制是重在調(diào)節(jié)［3］。

3.1.3 改善電生理指標(biāo) 張鴻振等［6］通過(guò)治療周圍神經(jīng)卡壓癥的臨床及肌電圖表現(xiàn)，觀察到小針刀治療周圍神經(jīng)過(guò)程中目標(biāo)神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)的肌電圖數(shù)據(jù)均有所改善，療效顯著而確切。林木南［7］通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)針刀治療可明顯改善頸椎病患者神經(jīng)根電生理通道環(huán)境，使組織修復(fù)速度加快。

3.1.4 擴(kuò)新原理 趙斌等［8］認(rèn)為通過(guò)對(duì)病變組織擴(kuò)新作用，小針刀的治療可使受損肌肉的組織學(xué)和生物力學(xué)特性發(fā)生改變，促進(jìn)損傷部位的肉芽組織向正常方向轉(zhuǎn)化，加快受損肌肉或軟組織快速恢復(fù)，從而達(dá)到相應(yīng)的療效。

3.1.5 消除炎癥、改善局部血液循環(huán) 趙艷霞［9］認(rèn)為針刀療法打開(kāi)了細(xì)胞膜“酶通路”，注入了生物酶物質(zhì)，使細(xì)胞產(chǎn)生生物“應(yīng)激反應(yīng)”，從而提高或產(chǎn)生相應(yīng)的免疫功能，借此消除炎癥；江成林［10］通過(guò)對(duì)小針刀治療頸椎病的觀察中提出：小針刀通過(guò)對(duì)病灶組織的松解與解痙，改善局部血液循環(huán)，清除無(wú)菌性炎癥。劉燦坤等［11］研究認(rèn)為針刀治療可顯著提高抑制諸如IL-1β、IL-6 和TNF-α等兔血清炎癥因子的水平，從而有效地減輕病灶部位的炎癥反應(yīng)。喬晉琳等［12］研究所得結(jié)果認(rèn)為通過(guò)小針刀治療后TXβ2/PGF、2PGF1α、1α62keto數(shù)值呈良性變化趨勢(shì)，從而促進(jìn)炎性物質(zhì)的消散，病灶局部微循環(huán)得以改善，組織修復(fù)功能得以恢復(fù)和改善。

3.2 針刀治療的作用靶點(diǎn) 針刀治病主要方式是通過(guò)靶點(diǎn)作用，改變病變局部的組織力學(xué)狀態(tài)，改變力學(xué)結(jié)構(gòu)，使其符合正常生理狀態(tài)和生物力學(xué)狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為針刀治療雖然創(chuàng)傷很小但畢竟是損傷性質(zhì)的治療，按照創(chuàng)傷-修復(fù)-瘢痕的理論，新形成的瘢痕會(huì)在創(chuàng)傷的部位形成新的黏連、攣縮、卡壓，刺激及癥狀，甚至可使原有病情加重。但是，針刀的目的是改變組織力學(xué)狀態(tài)而不是消除瘢痕，只要新形成的瘢痕不產(chǎn)生臨床癥狀和體征的卡壓，治療就已經(jīng)達(dá)到目的。針刀治療的作用靶點(diǎn)不單純指軟組織本身，而是改善軟組織的力學(xué)狀態(tài)，消除其原來(lái)對(duì)人體生理功能的影響。其治療的目的是在改變軟組織力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)使軟組織的長(zhǎng)度得以延伸、張力得以降低，從而解除對(duì)神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)等組織器官的不良影響，不是單純對(duì)瘢痕或黏連組織的消除［13］。另外，不同于外科手術(shù)，針刀不可能直接切除所謂的“牽系結(jié)構(gòu)”，只是間接降低“牽系結(jié)構(gòu)”的張力，對(duì)此，好多學(xué)者曾進(jìn)行了論述。陳青等［14］通過(guò)小針刀治療下頸椎失穩(wěn)的臨床觀察認(rèn)為小針刀能通過(guò)去除“牽系結(jié)構(gòu)”組織，從而使其周圍組織的張力得以緩解，從而消解對(duì)椎動(dòng)脈生理功能的影響。即使形成新的瘢痕或黏連，但只要新的瘢痕或黏連組織不再影響軟組織的生理力學(xué)狀態(tài)、不再影響正常功能即可［15］。此外任月林［16］認(rèn)為小針刀是通過(guò)激發(fā)人體自身的免疫及修復(fù)能力，使身體產(chǎn)生一定保護(hù)機(jī)制。

3.3 安全性 目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)小針刀治療疾病持肯定的態(tài)度，只要詳致熟知相關(guān)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，手法正確而熟練，其安全性足可保證［17-18］。但同其他治療方式一樣，該治療也存在不同的意見(jiàn)和質(zhì)疑，主要表現(xiàn)在小針刀治療在一定程度上是繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)的“手摸心會(huì)”，故被外界視為盲刀操作，甚至容易誤傷神經(jīng)或血管，特別是在解剖結(jié)構(gòu)有變異的情況下更是如此，此外還存在針刀治療后瘢痕的問(wèn)題［19-20］。首先，小針刀治病的手摸心會(huì)，是在熟悉解剖基礎(chǔ)上，通過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)而練就的一門技術(shù)，它要求醫(yī)生在充分認(rèn)知和掌握人體正常、甚至各種可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常時(shí)，能夠通過(guò)體表標(biāo)志性結(jié)構(gòu)來(lái)準(zhǔn)確判斷目標(biāo)、準(zhǔn)確感知穿刺所在位置、周圍都有哪些結(jié)構(gòu)和組織并獲得“針感”，而不是像過(guò)去給聾啞人之兵所倡導(dǎo)的“勇闖禁區(qū)”。通過(guò)這些方法完全可以保證操作的準(zhǔn)確性、安全性和有效性。小針刀治療技術(shù)同中醫(yī)各種針刺技術(shù)、西醫(yī)的神經(jīng)阻滯技術(shù)是一樣安全的。雖然小針刀在穿過(guò)正常組織時(shí)會(huì)產(chǎn)生輕微的損傷，但只有0.6 mm刀寬，同時(shí)還要求避讓重要組織和器官（神經(jīng)血管等），誤傷的概率極低。針刀中“針”的主要功能是穿刺，“刀”的主要功能是切割、剝離，而且這種穿刺、切割與剝離，一般要求貼骨膜、走組織間隙。古代毫針直徑和現(xiàn)代小針刀大體相當(dāng)，而小針刀對(duì)組織因穿刺和切割造成傷害能力或程度是和古代所用器具相當(dāng)，因此小針刀形成的組織離斷和其他傷害與傳統(tǒng)針刺治療幾乎相當(dāng)或者沒(méi)有區(qū)別［21-23］。其次，人體的解剖變異并不是人們想象的那樣多。雖然存在有少數(shù)的解剖變異，但經(jīng)過(guò)解剖學(xué)的發(fā)展，若干年的辨別和總結(jié)，絕大多數(shù)變異都已知曉，都有文字記載。醫(yī)生在從事該病治療之前，對(duì)各種正常與不正常的結(jié)構(gòu)已經(jīng)爛記于心，而且在進(jìn)針入路選擇上盡可能避開(kāi)可能存在變異的部位，注意針刀進(jìn)針時(shí)緊貼骨膜表面，這樣操作不會(huì)對(duì)其相鄰的神經(jīng)和血管造成傷害，最起碼不會(huì)對(duì)神經(jīng)和血管的主干造成大的傷害。退一步說(shuō)，萬(wàn)一有所損傷，只要對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，術(shù)后密切觀察，有問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早處理，一般不會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果和發(fā)生不可逆性損害或致殘［24］。至于瘢痕更沒(méi)有必要擔(dān)心，因?yàn)獒樀吨委熤灰J(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉、掌握局部解剖、認(rèn)真履行小針刀操作規(guī)程，則操作對(duì)組織影響很小，而且針刀治療又有一定的療程，故瘢痕最終形成的負(fù)面影響是微乎其微的［21-23］。

4 展望

正統(tǒng)的講，小針刀是在祖國(guó)傳統(tǒng)針灸針具“九針”的基礎(chǔ)上發(fā)展、創(chuàng)新而來(lái)的。每一種治療方式，都不是十全十美的，都會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但只要從業(yè)者具備應(yīng)有的資質(zhì)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，充分了解治療過(guò)程中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)可能出現(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)和出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該采取的各種對(duì)策，筆者認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)是可控的。目前所出現(xiàn)的問(wèn)題，原因主要是因?yàn)獒樀缎袠I(yè)缺乏有力的管控和規(guī)范，是管控和規(guī)范化的缺失［25］。筆者認(rèn)為，每個(gè)針刀的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及其從事培訓(xùn)職業(yè)的人員，都要從嚴(yán)管理，所具備的資質(zhì)要經(jīng)嚴(yán)格地審批，并定期核查；對(duì)已從事小針刀治療的人員核查資質(zhì)，對(duì)將要從事這項(xiàng)工作的人員要經(jīng)過(guò)法定培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核獲得相應(yīng)的資質(zhì)，經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)一定時(shí)間后，才能準(zhǔn)入臨床。因此。盡快提高小針刀從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與專業(yè)水平，規(guī)范從業(yè)行為，加強(qiáng)對(duì)這支隊(duì)伍的科學(xué)管控，是目前的重要任務(wù)或首要任務(wù)，也是促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。另外小針刀的治療也不是能夠解決所有問(wèn)題，同其他治療一樣，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證同樣很重要且關(guān)鍵，同時(shí)小針刀治療也存在著療程長(zhǎng)、有時(shí)見(jiàn)效緩慢、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，所以小針刀治療應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)其他的傳統(tǒng)治療方式如推拿和針灸結(jié)合，甚至可走中西醫(yī)結(jié)合如物理治療和其他康復(fù)治療路線。小針刀治療是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的補(bǔ)充和進(jìn)一步發(fā)展，前途光明，在向縱深發(fā)展的同時(shí)可以回頭看一看走過(guò)的路，也可以向兩邊望一望其他科學(xué)有么有借鑒、可以聯(lián)合的方式和方法，使這一門古老而年輕的治療方法，更好地造福百姓。

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Mechanism Discuss on Small Needle Knife in the Treatment of Scalenus Syndrome/J U Chuan-guang.

Medical Innovation of China，2016，13（27）：131-134

This paper starts with the concept of the scalenus syndrome，respectively from anatomy，soft tissue mechanical properties of hypothesis and loose solution，acupuncture effect，electrophysiological indices，expansion of new principle，eliminate inflammation，improve local blood circulation principle of needle knife therapy scalenus syndrome sign of practicality，safety and convenience have carried on the related discussion，the author thinks that although the needle knife in the treatment of diseases related to some dispute，but its effect should be worthy of recognition and promotion.

Scalenus syndrome； Small needle knife

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.035

①濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264100

鞠傳廣

（2016-06-23） （本文編輯：李穎）