覃海飚 鐘遠(yuǎn)鳴 張家立 李智斐 韋家鼎 陳勇喜 肖增明

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合原因分析

覃海飚1鐘遠(yuǎn)鳴1張家立1李智斐1韋家鼎1陳勇喜1肖增明2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

目的 探討施行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合的原因及其預(yù)防措施。方法 腰椎不穩(wěn)癥患者164例，行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)。結(jié)果 164例均順利完成手術(shù)，獲隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。融合成功154例(93.9%)。融合失敗10例(6.1%)，其中單節(jié)段術(shù)后不融合5例，2節(jié)段不融合3例，3節(jié)段不融合2例；Cage向后滑脫7例，向前滑脫3例；未融合有明顯透亮帶無(wú)臨床癥狀者4例。末次隨訪時(shí)，出現(xiàn)Cage沉降2例，椎間隙高度丟失，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有病例均未見椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂發(fā)生。結(jié)論 后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合是多種因素共同作用而導(dǎo)致，術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查充分了解脊柱手術(shù)節(jié)段情況，綜合評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格把握置入方法，減少融合節(jié)段，術(shù)后定期隨訪，可以減少Cage植骨不融合的發(fā)生。

腰椎不穩(wěn)癥；后路椎弓根釘棒系統(tǒng)；椎間植骨融合術(shù)；Cage植骨；不融合；臨床分析

近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)固定材料的進(jìn)步，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)以術(shù)后穩(wěn)定性好、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于脊柱滑脫、脊柱不穩(wěn)等疾病的治療，并取得了良好的臨床療效。但是，其術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，其中一個(gè)重要并發(fā)癥是Cage植骨不融合引起的Cage移位、下沉等，導(dǎo)致得到恢復(fù)的椎間隙及椎間孔高度再次丟失，出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。為減少后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合引起的并發(fā)癥，本研究回顧性分析2010年9月至2014年3月在我院行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)的腰椎不穩(wěn)癥患者的臨床資料，探討術(shù)后Cage植骨不融合的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組164例腰椎不穩(wěn)癥患者，其中男61例，女103例，年齡45～77歲，平均65.5歲。滑脫部位：L335例，L4101例，L528例?；颊呔胁煌潭鹊难韧矗渲虚g歇性跛行70例，下肢感覺(jué)障礙56例，肌力減退67例；均行腰椎X線正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位片、左右45°斜位片及CT、MRI檢查；根據(jù)Meyerding滑脫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ度滑脫105例，Ⅱ度滑脫45例，Ⅲ度滑脫14例。融合節(jié)段：L3～420例，L4～548例，L5～S143例，L3～4+L4～516例，L4～5+ L5～S122例，L3～4+L4～5+L5～S115例。每個(gè)節(jié)段均植入1枚融合器。病程7個(gè)月至4年，所有患者均經(jīng)常規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效后再行手術(shù)。排除有明確馬尾神經(jīng)損害致大小便失禁者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用椎間融合器后路椎間融合術(shù)加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，麻醉好后取俯臥位。C臂X線定位融合節(jié)段，以融合節(jié)段為中心，取腰背部正中切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突，骨膜下剝離，暴露融合椎上關(guān)節(jié)突及上下各一正常椎體的椎板。在融合椎體兩側(cè)正確置入RSS-Ⅲ型椎弓根固定螺釘，預(yù)彎并安裝RSS-Ⅲ型連接棒，行融合椎體全椎板或半椎板切除椎管擴(kuò)大減壓，充分顯露硬脊膜及神經(jīng)根，椎管內(nèi)及神經(jīng)根管徹底減壓。行滑脫或失穩(wěn)椎體復(fù)位，完全復(fù)位后固定螺帽。神經(jīng)剝離子和神經(jīng)拉鉤牽開硬膜、神經(jīng)根，從小到大置入椎間撐開器并旋轉(zhuǎn)90°以逐步撐開椎間隙，椎間隙需過(guò)撐1～2 mm。經(jīng)一側(cè)椎間隙置入鉸刀清理殘余髓核組織和終板軟骨，再使用與預(yù)植入融合器相同型號(hào)的鉸刀再次清除軟骨終板，清理干凈后椎間隙試模，椎間隙前方1/3咬除椎板碎骨塊填充植骨，再植入1枚合適Cage(所有患者使用鈦合金椎間融合器)，椎弓根釘棒系統(tǒng)行椎間加壓后鎖固，使融合器與上下椎體更緊密嵌合。創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)生理鹽水沖洗。常規(guī)留置引流管接負(fù)壓引流袋，依次關(guān)閉術(shù)野。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素5～7 d預(yù)防感染，并給予20%甘露醇和地塞米松脫水抗炎，低分子肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成等治療。24 h內(nèi)負(fù)壓引流量小于50 ml時(shí)拔除引流管，拔除引流管后鼓勵(lì)患者在床上翻身活動(dòng)，術(shù)后2周拆線后指導(dǎo)患者戴腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。

1.4 臨床隨訪 患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，隨訪時(shí)檢查患者神經(jīng)功能及其恢復(fù)情況，并行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線及CT檢查，了解內(nèi)固定材料有無(wú)松動(dòng)、斷裂，Cage融合器位置、融合情況。必要時(shí)行MRI檢查。

1.5 融合判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)X線片顯示內(nèi)固定材料有無(wú)斷裂、松動(dòng)進(jìn)行判斷。根據(jù)Shah標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者臨床癥狀體征明顯改善，融合節(jié)段過(guò)伸過(guò)屈位X線片顯示椎體間角度活動(dòng)域<5°，或在融合器中以及融合器的周圍見有連續(xù)的骨小梁形成則評(píng)判為融合成功。臨床癥狀體征無(wú)改善，融合器松動(dòng)或移位，過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線片顯示椎體間角度活動(dòng)域>5°，或超過(guò)50%的融合器終板界面出現(xiàn)厚度>2 mm的透亮帶均判為融合失敗。

2 結(jié) 果

164例患者均順利完成手術(shù)，均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。融合成功154例，融合率93.9%(154/164)。融合失敗10例(其中單節(jié)段手術(shù)不融合5例，2節(jié)段手術(shù)不融合3例，3節(jié)段手術(shù)不融合2例)，不融合率6.1%(10/164)；其中Cage向后滑脫7例，向前滑脫3例；未融合有明顯透亮帶無(wú)臨床癥狀者4例。末次隨訪時(shí)，出現(xiàn)Cage沉降2例，椎間隙高度丟失，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；均未見椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂。見圖1～圖4為單節(jié)段融合，圖5～圖7多節(jié)段融合。

圖1 單節(jié)段融合

a：L4失穩(wěn)；b：L4～5椎間融合術(shù)后1周復(fù)查X線；c、d：L4～5椎間融合術(shù)后12個(gè)月腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片示Cage松動(dòng)，向后方移位。

圖2 多節(jié)段融合

a：L3～4失穩(wěn)合并L5～S1椎管狹窄；b：L3～4、L4～5、L5～S1椎間融合術(shù)后1周X線；c：術(shù)后9個(gè)月復(fù)查腰椎X線片示L3～4、L4～5Cage松動(dòng)，向后方移位。

3 討 論

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎不穩(wěn)癥、腰椎滑脫等疾病的一種常用的手術(shù)方式，術(shù)后脊柱即刻穩(wěn)定，而且融合率高，通過(guò)椎間融合器提升椎間高度來(lái)達(dá)到椎間孔減壓的效果。然而近年來(lái)，關(guān)于椎間不融合引起的融合器松動(dòng)、移位、沉陷及椎間高度丟失的報(bào)道越來(lái)越多，越來(lái)越受到臨床的重視[3]。

3.1 植骨不融合原因分析 腰椎融合術(shù)后Cage植骨不融合的原因很多，有醫(yī)源性和患者自身原因，我們認(rèn)為醫(yī)源性原因有以下幾點(diǎn)：(1)Cage型號(hào)選擇過(guò)小。生物力學(xué)研究表明，融合器的大小與融合節(jié)段的初始穩(wěn)定性關(guān)系密切[4]。較小的融合器不能充分撐開椎間隙和恢復(fù)腰椎生理前凸，不能令后方小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)、韌帶恢復(fù)張力，達(dá)不到“牽張壓縮”原理，也無(wú)法達(dá)到融合器與終板的最大面積接觸，使融合效率降低，融合器的初始穩(wěn)定性差，容易導(dǎo)致融合器向后脫出。本組由于選擇Cage型號(hào)過(guò)小而致不融合有5例，其中4例Cage向后方移位，均未進(jìn)入椎管。(2)Cage放置位置偏后。融合器位置的準(zhǔn)確放置能使椎間隙足夠地?fù)伍_，并盡量恢復(fù)腰椎的前凸，減少Cage向后脫入椎管壓迫硬膜囊和神經(jīng)根可能。本組病例Cage位置距離椎體后緣>3 mm的，術(shù)后Cage未見明顯向后移位趨勢(shì)；Cage位置距離椎體后緣越近，其向后移位可能性越大。本組有15例Cage位置距離椎體后緣<3 mm，術(shù)后出現(xiàn)明顯向后移位4例，囑患者臥床制動(dòng)3個(gè)月后，植骨融合，未見Cage繼續(xù)移位。(3)術(shù)中髓核組織、終板軟骨清理不干凈，致髓核、終板軟骨殘留過(guò)多。椎間隙清理不干凈，不僅影響Cage的置入，也影響和阻擋植骨的骨性融合。(4)手術(shù)時(shí)破壞了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突和韌帶等，導(dǎo)致術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，尤其是屈曲穩(wěn)定性降低，以至融合器松動(dòng)向后脫出，致融合失敗。Panjabi等[5]研究表明棘上、棘間韌帶和黃韌帶在屈曲狀態(tài)下對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性起主要作用，并將后方韌帶復(fù)合體稱為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。本組病例全椎板切除Cage移位8例，半椎板切除Cage移位2例，說(shuō)明脊柱后方結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱穩(wěn)定性和Cage植骨融合非常重要。(5)融合固定節(jié)段過(guò)多，內(nèi)固定強(qiáng)度不足，應(yīng)力遮擋。椎弓根釘棒系統(tǒng)能明顯提高脊柱的穩(wěn)定性和椎間融合率，但當(dāng)固定融合節(jié)段過(guò)多時(shí)，由于軸向加壓不足、張力過(guò)大和剪力等原因，椎間融合率明顯下降[6]。Cage植骨不融合患者自身因素有高齡、骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科病及依從性差等；本組有1例不融合患者因過(guò)早彎腰和劇烈活動(dòng)，出現(xiàn)腰痛癥狀時(shí)來(lái)院，拍片發(fā)現(xiàn)椎間融合器松動(dòng)移位，囑其臥床休息減少活動(dòng)后正常愈合。

3.2 Cage沉陷原因 融合器的使用提高了椎間融合術(shù)的融合率以及臨床療效，但是晚期存在融合器沉降等并發(fā)癥。Cage沉陷主要由于骨性終板的破壞和椎體骨質(zhì)疏松，致其抗壓能力下降[7]。椎體終板在維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定等方面具有重要的作用和意義。在椎間融合術(shù)中，對(duì)其處理方法目前尚存在分歧[8]，比較一致的意見是保留終板的骨性部分，避免刮除軟骨時(shí)損傷終板骨性部分而使其強(qiáng)度下降導(dǎo)致術(shù)后融合器沉陷。本組發(fā)生融合器沉降5例，術(shù)前腰椎QCT(<80 mg/cm3)均明確診斷為骨質(zhì)疏松，年齡均大于65歲，可見骨密度在椎間融合中的重要性，腰椎間融合術(shù)患者，由于疼痛限制了日?；顒?dòng)，更容易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，骨密度作為引起融合器下沉的高危因素，所以監(jiān)測(cè)骨密度值得關(guān)注。

3.3 預(yù)防Cage植骨不融合的措施 由于Cage植骨不融合引起Cage移位、下沉等而導(dǎo)致恢復(fù)的椎間隙及椎間孔高度再次丟失，重新出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。再次手術(shù)翻修異常棘手，也給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體打擊。因此，減少Cage植骨不融合引起的并發(fā)癥越來(lái)越引起臨床重視。我們認(rèn)為采取以下措施可減少Cage植骨不融合的發(fā)生：(1)徹底清理椎間盤髓核組織，刮除終板軟骨至少許滲血為止；避免終板刮除過(guò)多使其強(qiáng)度下降而致術(shù)后Cage沉陷。(2)選擇大小合適的Cage。合適的Cage能撐開椎間隙1～2 mm，過(guò)度撐開將使硬脊膜和神經(jīng)根張力過(guò)大，引起術(shù)后腰腿痛。(3)Cage放置位置合適。Cage應(yīng)該置于距離椎體后緣≥3 mm，位置偏后將導(dǎo)致椎間撐開不夠，難以恢復(fù)腰椎前凸角，也容易引起術(shù)后Cage向后移位。(4)減少脊柱后方結(jié)構(gòu)如椎板、棘突、韌帶等的破壞，保證后方內(nèi)源性韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)。(5)減少融合固定節(jié)段，正確置釘，減少剪力對(duì)Cage的影響。(6)置入Cage前，在目標(biāo)椎間隙前1/3填塞自體碎骨，可確保椎間形成骨性融合。(7)術(shù)前綜合評(píng)估患者內(nèi)科病、骨質(zhì)疏松情況，選擇合適的手術(shù)方案。(8)對(duì)于依從性差的患者，反復(fù)告知其術(shù)后注意事項(xiàng)和定期隨訪，以減少Cage移位的發(fā)生。

總之，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨融合術(shù)后Cage植骨不融合是多種因素的共同作用而導(dǎo)致，術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查充分了解脊柱手術(shù)節(jié)段情況，綜合評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格把握置入方法，減少融合節(jié)段，術(shù)后定期隨訪，可以減少Cage植骨不融合的發(fā)生。

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覃海飚(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：脊柱、骨關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷疾病。

鐘遠(yuǎn)鳴(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師、教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷疾病，E-mail：478844174@qq.com。

R 681.5

A

0253-4304(2016)09-1306-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.35

2016-04-06

2016-06-29)