李化升 羅 超 楊 華 阮 巧 王志梅羅書鋒 黎 鋒 羅常華 楊 傳 賴昌生

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院1 泌尿外科，2 質(zhì)控科，3 外科，4 婦科，5 重癥醫(yī)學(xué)科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

論著·臨床研究

3D高清腹腔鏡與2D高清腹腔鏡技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果對比▲

李化升1羅 超1楊 華2阮 巧1王志梅3羅書鋒1黎 鋒1羅常華4楊 傳5賴昌生6

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院1 泌尿外科，2 質(zhì)控科，3 外科，4 婦科，5 重癥醫(yī)學(xué)科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

目的 對比3D高清腹腔鏡與2D高清腹腔鏡技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇62例腎上腺腫瘤患者，其中27例采用3D腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫瘤切除術(shù)(觀察組)，35例采用2D腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫瘤切除術(shù)(對照組)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、術(shù)后拔引流管時間、術(shù)后住院時間和住院總費用。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少(P<0.05)，但兩組術(shù)后拔引流管時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3個月至3年，兩組患者各有1例死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 采用3D高清腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)，可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度等，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

腎上腺腫瘤；三維腹腔鏡；二維腹腔鏡；腫瘤切除術(shù)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也發(fā)生日新月異的變化，3D 腹腔鏡系統(tǒng)于20世紀(jì)90年代問世，現(xiàn)已走向成熟，為術(shù)者提供真實三維立體視覺和精確度，得到國內(nèi)外專家的公認(rèn)。本文對比3D腹腔鏡技術(shù)與2D腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院就診的腎上腺腫瘤患者62例，其中2014年2月至2015年12月采用3D腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫瘤切除術(shù)27例(觀察組)，男12例，女15例，年齡20～77(50.89±12.34)歲；其中，皮質(zhì)腺瘤19例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例，腎上腺平滑肌肉瘤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌1例。左腎上腺腫瘤14例，右腎上腺腫瘤13例，腫瘤大小為2.5 cm×2.0 cm～12.5 cm×10.5 cm；合并高血壓19例，低鉀血癥3例，24 h尿香草扁桃酸升高4例，血醛固酮升高3例，血皮質(zhì)醇升高2例。2012年1月至2014年1月采用2D腹腔鏡技術(shù)完成腎上腺腫瘤切除術(shù)35例，男14例，女21例，年齡23～74(52.31±11.10)歲；其中，皮質(zhì)腺瘤19例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例，腎上腺平滑肌肉瘤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌1例。對照組35例病理診斷為皮質(zhì)腺瘤26例，嗜鉻細(xì)胞瘤5例，髓樣脂肪瘤2例，腎上腺囊腫1例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌1例。左腎上腺腫瘤23例，右腎上腺腫瘤12例，腫瘤大小為3.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm；合并高血壓24例，低鉀血癥5例，24 h尿香草扁桃酸升高5例，醛固酮升高5例，血皮質(zhì)醇升高3例。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、部位、合并癥等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者既往均無腹腔手術(shù)史，B超、CT或MRI提示腎上腺占位病變。典型病例見圖1。

1.2 腹腔鏡及手術(shù)器械 研究組采用德國Storz 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)進行操作，對照組采用美國Stryker 2D高清腹腔鏡，后更換為Storz 2D高清腹腔鏡進行手術(shù)，兩組均統(tǒng)一使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用全身氣管插管麻醉。觀察組經(jīng)腹腔入路手術(shù)1例，經(jīng)腹后腔入路手術(shù)26例。左腎上腺腫瘤取右側(cè)臥位，右腎上腺腫瘤取左側(cè)臥位，墊高腰部。經(jīng)腹腔入路時，于臍上2.0 cm患側(cè)腹直肌皮膚作一1.0 cm切口(左側(cè)為例)，術(shù)者與助手同時提起腹壁，向腹腔刺入10 mm trocar，置入3D 30度腹腔鏡觀察到位，建立CO2氣腹，直視下于腋前線肋緣下1.0 cm與腋中線第12肋緣下2.5 cm處皮膚各作一切口，分別刺入10 mm trocar與12 mm trocar(右側(cè)相反)，利用超聲刀在結(jié)腸旁溝處切開側(cè)腹膜，尋找腎前間隙無血管區(qū)平面向上分離。經(jīng)腹后腔入路于腋后線第12肋緣下方2.0 cm處作一3.0 cm切口(左側(cè)為例)，用止血鉗分離各肌層至腹后腔，納入食指緊貼腹橫肌臟面分離，置入自制手套氣囊充氣500～600 ml擴張5 min，建立腹膜后空腔，在食指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上3.0 cm處與腋前線肋緣下1.0 cm處分別作1.0 cm和0.5 cm(右側(cè)10 cm)切口，分別刺入10 mm trocar與5 mm trocar(右側(cè)10 mm trocar)，于切口處置入10 mm trocar(右側(cè)5 mm trocar)并縫合腋后線切口，充入CO2建立腹膜后空間，讓氣壓維持在15 mmHg。術(shù)者與助手均佩戴3D眼鏡。依次游離第1、2、3個相對無血管間隙進行手術(shù)切除腫瘤。對照組采用Stryker 2D高清腹腔鏡，研究后期更換為德國Storz 2D腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)。兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、術(shù)后拔引流管時間、術(shù)后住院天數(shù)與住院總費用等。

A B C D E

圖1 左腎上腺腫瘤患者CT與術(shù)后標(biāo)本

(A：腫瘤上極腹側(cè)與胰體、脾動脈粘連；B：腫瘤包繞左腎動、靜脈；C：腫瘤腹側(cè)與腎上極緊密粘連，并包繞腎動、靜脈；D：切除后腫瘤長度；E：切除后腫瘤的寬度)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少(P<0.05)，但兩組術(shù)后拔引流管時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。隨訪3個月至3年，兩組患者各有1例分別于術(shù)后1.1年、1.5年死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

腎上腺腫瘤的手術(shù)治療包括開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，成為治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前2D腹腔鏡系統(tǒng)已發(fā)展到高清時代，畫面逼真、圖像清晰，大多數(shù)外科醫(yī)師依靠此系統(tǒng)可順利完成手術(shù)，但術(shù)中獲得的是二維平面圖像會造成視覺偏差，二維平面圖像損失率為35%～100%[1]，因此術(shù)者需要較長時間以掌握熟練操作技術(shù)[2]，并且在一些高難度手術(shù)中該系統(tǒng)逐漸顯示出其不足。20世紀(jì)90年代3D腹腔鏡系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床，有研究顯示，3D比2D腹腔鏡系統(tǒng)錯誤率低，能顯著提高初學(xué)者腹腔鏡操作技術(shù)學(xué)習(xí)能力[3]。對初學(xué)者來說，3D腹腔鏡具有更立體的視野，有助于快捷掌握腹腔鏡操作技術(shù)；而對于腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，不需要重新學(xué)習(xí)3D腹腔鏡下操作，只需適應(yīng)3D與2D視野的縱深差異就可順利過渡[4]。

由于泌尿外科手術(shù)部位解剖學(xué)的特殊性，尤其是經(jīng)后腹腔和盆腔的高難度或重建手術(shù)，需要更精準(zhǔn)的操作才能順利完成手術(shù)，因此除要求術(shù)者有嫻熟的操作技術(shù)之外，還對手術(shù)設(shè)備提出更高的要求，有嫻熟的操作技術(shù)與高科技設(shè)備才會獲得滿意效果。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)由于其優(yōu)勢而在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多[5-7]。3D高清腹腔鏡的優(yōu)勢如下：(1)可提供三維立體視野。其能非常清晰地顯示腹膜、腎上極、腰大肌及膈肌等主要解剖結(jié)構(gòu)，有助于準(zhǔn)確找到并快速游離腎上腺周圍3個相對無血管解剖層面，若為皮質(zhì)腺瘤、髓樣脂肪瘤、囊腫等，與周圍組織粘連較輕，則能很快找到瘤體，避免損傷周圍臟器，并可快速切除瘤體，縮短手術(shù)時間，減少出血量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。(2)有4倍放大視野的作用。嗜鉻細(xì)胞瘤包膜周圍有豐富、迂曲、怒張的動靜脈血管分布，血管壁薄，損傷后極易出血，3D高清腹腔鏡可清晰顯示其血管分支和走行方向，為分離、結(jié)扎提供保障。腎上腺腫瘤切除術(shù)中，處理腎上腺中央靜脈是關(guān)鍵，但該血管壁極薄，一旦損傷難以止血，導(dǎo)致術(shù)野模糊，從而影響手術(shù)進程，增加出血量和并發(fā)癥。3D高清腹腔鏡可清晰顯示其與腔靜脈、腎靜脈之間的關(guān)系及走行方向，方便使用Hem-o-lok結(jié)扎夾處理，有效避免后者對下腔靜脈、腎靜脈造成的損傷。

腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者常因術(shù)前無癥狀、腫瘤小、部位隱蔽而在CT檢查較難被發(fā)現(xiàn)，但其向周圍浸潤性生長，血運豐富，亦極易造成出血，所獲術(shù)野并不令人滿意，從而影響手術(shù)進程，手術(shù)時盡管應(yīng)用3D高清腹腔鏡技術(shù)。本文應(yīng)用3D高清腹腔鏡技術(shù)對27例腎上腺腫瘤患者進行手術(shù)，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量的術(shù)后引流量少(P<0.05)，而兩組術(shù)后拔引流管時間、住院總費用無差異(P>0.05)，提示3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)并未增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對照組應(yīng)用2D腹腔鏡技術(shù)提供的是二維圖像，腎上腺與其周圍臟器及血管呈現(xiàn)在同一平面上，術(shù)者缺乏縱深差異，易出現(xiàn)視覺偏差，加大損傷機會，因此造成出血量增加，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。該結(jié)果與文獻(xiàn)報告[8]相似。但術(shù)者戴3D眼鏡可能會出現(xiàn)短暫眩暈，長時間佩戴會出現(xiàn)視覺疲勞，所以臨床醫(yī)生仍喜歡應(yīng)用2D高清腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)[9]。

總之，3D高清腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)野縱深感強、空間定位好、精確度高等優(yōu)點，可縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)難度等，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Comparison of application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection

LIHua-sheng1,LUOChao1,YANGHua2,RUANQiao1,WANGZhi-mei3,LUOShu-feng1,LIFeng1,LUOChang-hua4,YANGChuan5,LAIChang-sheng6

(1DepartmentofUrologicalSurgery,2DepartmentofQualityControl,3DepartmentofSurgery,4DepartmentofGynaecology,5IntensiveCareUnit,6DepartmentofTechnologyandEducation,theRedCrossHospitalofYulin,Yulin537000,China)

Objective To compare the application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection.Methods Of 62 patients with adrenal tumor,27(observation group) underwent adrenal tumor resection using 3D laparoscopic technique,and 35(control group) underwent adrenal tumor resection using 2D laparoscopic technique.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,complications,time for postoperative drainage tube removal,postoperative hospital stay and total hospitalization cost were compared between the two groups.Results The surgeries were successfully completed in both groups,and no complications occurred after surgery.Compared to the control group,the observation group gained shorter operative time and hospital stay,and less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume(P<0.05).There were no statistical differences in the time for postoperative drainage tube removal or hospitalization costs between the two groups(P>0.05).The patients were followed up for 3 months to 3 years,and one patients died of tumor recurrence and metastasis in each group.Conclusion For adrenal tumor resection,3D high definition laparoscopic technology can shorten the operative time and reduce the surgical difficulty.It′s worthy of popularization in the qualified hospitals. 【Key words】 Adrenal tumor,Three-dimensional laparoscope,Two-dimensional laparoscope,Tumor resection

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2014529)

李化升(1967～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)泌尿外科。

R 736.6

A

0253-4304(2016)09-1222-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.09

2016-04-29

2016-06-29)