劉冬艷

(廣西河池市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜州市 546300，E-mail：ldyan2008@163.com)

論著·臨床研究

新輔助化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)治療局部晚期宮頸癌的療效及其影響因素

劉冬艷

(廣西河池市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜州市 546300，E-mail：ldyan2008@163.com)

目的 探討新輔助化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)治療局部晚期宮頸癌(LACC)的療效及其影響因素。方法 將100例LACC患者分為觀察組(新輔助化療+根治性子宮切除術(shù))50例，對(duì)照組(根治性子宮切除術(shù))50例，其中新輔助化療采用紫杉醇+順鉑方案。比較兩組患者生存時(shí)間和生存率，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響觀察組患者3年生存率的影響因素。結(jié)果 觀察組、對(duì)照組中位生存期分別為43個(gè)月和37個(gè)月，觀察組1、2、3年生存率分別為98.0%、90.0%、80.0%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的92.0%、78.0%、68.0%(P<0.05)；單因素分析顯示年齡、病灶大小、組織分化、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)觀察組患者3年生存率有影響(P<0.05)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示病灶大小、組織分化、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是觀察組患者3年生存率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論 新輔助化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)治療LACC可提高患者的生存率，病灶大小、組織分化、病理類(lèi)型以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其重要的預(yù)后因素。

宮頸癌；新輔助化療；紫杉醇；順鉑；根治性子宮切除術(shù)；生存率

局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer，LACC)是伴有預(yù)后不良因素的高危宮頸癌，針對(duì)這類(lèi)宮頸癌的手術(shù)治療較為復(fù)雜，難以控制，術(shù)后也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移[1]。關(guān)于LACC的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的治療方式為根治性子宮切除術(shù)，可取得良好的臨床療效，但仍有許多患者術(shù)后預(yù)后較差。近年來(lái)新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)在惡性腫瘤綜合治療中取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。本研究旨在探討NACT聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)治療LACC的臨床療效及其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年1月至2013年1月在我院婦產(chǎn)科住院的LACC患者100例的臨床資料。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合協(xié)會(huì)臨床分期[2]為 ⅠB2～ⅢB期；年齡25～76(45.0±5.5)歲；鱗癌79例，腺癌15例，腺鱗癌6例。根據(jù)治療方法不同分成觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組年齡25～72(42.0±5.3)歲；鱗癌39例，腺癌7例，腺鱗癌4例，Ⅰ期32例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。對(duì)照組年齡26～76(46.0±5.6)歲；鱗癌40例，腺癌8例，腺鱗癌2例，Ⅰ期34例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。兩組患者年齡、臨床分期、組織類(lèi)型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理學(xué)確診為L(zhǎng)ACC，均為ⅠB2～ⅢB期患者。(2)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分[3]<2分，活動(dòng)狀態(tài)卡氏(Karnofsky)評(píng)分[3]≥60分。(3)生存資料完整。(4)為初診并首次治療。(5)不伴有其他惡性腫瘤或者心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：NACT采用紫杉醇+順鉑方案，具體方法為：紫杉醇135～175 mg/m2緩慢靜脈滴注3 h，然后順鉑50～75 mg/m2靜脈滴注，化療開(kāi)始前6 h予以口服地塞米松10 mg和抑酸類(lèi)保護(hù)胃黏膜藥物，并嚴(yán)格監(jiān)視心率、脈搏、血壓、呼吸等生命體征；NACT為1次/d，3周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行MRI檢查評(píng)估腫瘤消退情況。患者休息2周后進(jìn)行根治性子宮及雙側(cè)附件切除聯(lián)合全盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后未進(jìn)行放療，標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組：確診為宮頸癌后即行根治性子宮及雙側(cè)附件切除聯(lián)合全盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后未進(jìn)行放療，標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 通過(guò)入院記錄、門(mén)診復(fù)查、電話訪談或者上門(mén)隨訪的方式收集100例患者的生存資料。記錄可能影響療效的因素，包括年齡、病灶大小、病灶類(lèi)型、臨床分期、組織分化情況、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。生存時(shí)間定義為確診為L(zhǎng)ACC后首次進(jìn)行治療起至患者死亡或者截止統(tǒng)計(jì)日期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；使用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率及中位生存時(shí)間并繪制生存曲線，比較采用Log-Rank檢驗(yàn)；多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，采用基于偏最大似然估計(jì)的向前法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生存率 觀察組中位生存期為43個(gè)月，1、2、3年生存率分別為98.0%、90.0%、80.0%；對(duì)照組中位生存期為37個(gè)月，1、2、3年生存率分別為92.0%、78.0%、68.0%。兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.294，P=0.030)，觀察組1、2、3年生存率均高于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線

2.2 影響觀察組患者3年生存率的單因素分析 年齡、病灶大小、組織分化、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)觀察組3年生存率有影響(P<0.05)，而不同病灶類(lèi)型和臨床分期患者的3年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響觀察組患者3年生存率的單因素分析(%)

2.3 影響觀察組患者3年生存率的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以3年生存率為因變量，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析，結(jié)果顯示，病灶大小、組織分化、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響觀察組患者3年生存率的獨(dú)立影響因子(P<0.05)。而年齡不是觀察組患者3年生存率的獨(dú)立因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響觀察組患者3年生存率的多因素分析

3 討 論

宮頸癌是女性常見(jiàn)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率不斷攀升，病死率居高不下。我國(guó)2008年進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，宮頸癌總體發(fā)病率為12.24/10萬(wàn)人，已位居女性三大生殖系統(tǒng)腫瘤第一位[4]。LACC屬于晚期腫瘤，腫瘤病灶較大、局部浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除難度較大，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期生存率不高。對(duì)于LACC患者而言，如何控制腫瘤的進(jìn)展、消除可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、提高手術(shù)切除率、延長(zhǎng)生存時(shí)間和生存質(zhì)量是治療的核心問(wèn)題。NACT屬于輔助治療一種，由Feri[5]在1982年首次提出并迅速在多種腫瘤的綜合治療中得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的臨床療效。有學(xué)者報(bào)告，NACT能夠明顯縮小LACC的大小和轉(zhuǎn)移范圍、減輕宮旁浸潤(rùn)、降低腫瘤分期，使得手術(shù)更易進(jìn)行，提高了患者的遠(yuǎn)期生存率[6]。既往對(duì)于宮頸癌的治療，主要采用根治性子宮切除術(shù)。本研究采用NACT聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組中位生存期為43個(gè)月，1、2、3年生存率分別為98.0%、90.0%、80.0%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的37個(gè)月，92.0%、78.0%、68.0%(P<0.05)，提示NACT聯(lián)合傳統(tǒng)方案能顯著提高患者遠(yuǎn)期生存率。

以往對(duì)于宮頸癌的化療多采用含鉑類(lèi)的藥物多藥聯(lián)合化療。近年來(lái)紫杉醇逐漸被應(yīng)用于宮頸癌NACT中。紫杉醇是一種抗微管藥物，通過(guò)促進(jìn)微管蛋白聚合抑制其解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。紫杉醇除了可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)外，還有一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)是可使細(xì)胞分裂終止于對(duì)放療敏感的C2期和M期，因此具有顯著的放射增敏作用[7-8]。病灶大小是影響綜合療法遠(yuǎn)期療效的重要因素，本研究結(jié)果顯示宮頸癌直徑>6 cm患者的3年生存率明顯低于直徑≤6 cm的患者(P<0.05)；COX回歸分析結(jié)果也顯示病灶大小是影響觀察組LACC患者3年生存率的獨(dú)立因素(P<0.05)，提示術(shù)前化療療效受到腫瘤負(fù)荷的影響，這與其他文獻(xiàn)[9]報(bào)告相符。

宮頸癌病理類(lèi)型較為復(fù)雜，可以分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌等，但以鱗癌和腺癌為主。本研究將患者分為鱗癌和非鱗癌進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)非鱗癌患者3年生存率低于鱗癌患者(P<0.05)；COX回歸分析結(jié)果也顯示病理類(lèi)型是影響觀察組LACC患者3年生存率的獨(dú)立因素(P<0.05)，其可能和以下因素有關(guān)：(1)非鱗癌患者容易早期出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移；(2)鱗癌對(duì)放療較為敏感，而腺癌則容易出現(xiàn)放療抵抗作用[10]。腫瘤細(xì)胞分化程度越低，其惡性度越高，本研究多因素分析結(jié)果顯示，組織分化是影響觀察組患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)，與趙映華等[11]報(bào)告的結(jié)果相似。目前，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被公認(rèn)為是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因子[12]。有文獻(xiàn)報(bào)告，年齡因素和LACC預(yù)后的關(guān)系較為明確，其中王寧等[13]發(fā)現(xiàn)，年齡>48歲患者的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯低于≤48歲患者，年齡是影響LACC的獨(dú)立影響因子。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥45患者3年生存率明顯低于年齡<45歲患者(P<0.05)，但多因素分析顯示年齡不是觀察組LACC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P>0.05)，考慮可能和本研究病例數(shù)相對(duì)較少并且患者相對(duì)年輕有關(guān)。

綜上所述，采用NACT聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)治療LACC取得了顯著的臨床療效，腫瘤病灶>6 cm、非鱗癌、組織分化低以及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其療效的獨(dú)立影響因素。當(dāng)LACC患者存在上述高危因素時(shí)應(yīng)制訂個(gè)性化治療方案，以提高患者遠(yuǎn)期生存率。

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Efficacy and influencing factors of neoadjuvant chemotherapy combined with radical hysterectomy for treatment of locally advanced cervical cancer

LIUDong-yan

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofHechi,Yizhou546300,China)

Objective To explore the efficacy and influencing factors of neoadjuvant chemotherapy(NACT) combined with radical hysterectomy for treating locally advanced cervical cancer(LACC).Methods A hundred patients with LACC were divided into observation group treated with NACT combined with radical hysterectomy(n=50) and control group treated with radical hysterectomy(n=50).Paclitaxel and cisplatin were included in the plan of NACT.The survival time and survival rate were compared between the two groups.The factors influencing 3-year survival rate of the patients in the observation was analyzed using Cox′s proportional hazards regression model.Results The median survival times of the observation group and control group were 43 months and 37 months respectively.The 1-,2-,3-year survival rates of the observation group were significantly higher than those in the control group(98.0%vs. 92.0%,90.0%vs. 78.0% and 80.0%vs. 68.0%,respectively,P<0.05).Univariate analysis showed that age,tumor size,histological differentiation，pathological type and lymphonode metastasis influenced the 3-year survival rate of the patients in the observation group (P<0.05).Cox′s proportional hazards regression model analysis showed that tumor size,histological differentiation,pathological type and lymphonode metastasis were the independent prognostic factors for the 3-year survival rate of the patients in the observation group(P<0.05).Conclusion For the patients with LACC,NACT combined with radical hysterectomy can increase the survival rate of the patients,and tumor size,histological differentiation,pathological type and lymphonode metastasis are its important prognostic factors. 【Key words】 Cervical cancer,Neoadjuvant chemotherapy,Paclitaxel,Cisplatin,Radical hysterectomy,Survival rate

劉冬艷(1969～)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 737.33

A

0253-4304(2016)09-1263-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.21

2016-04-13

2016-06-30)