劉 斌 袁振超 賀聚良 吳振杰 關(guān) 鍵 林 翔 莫 昊 莫立根

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織神經(jīng)外科，南寧市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

臨床創(chuàng)新

尺腕關(guān)節(jié)融合治療Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 斌 袁振超 賀聚良 吳振杰 關(guān) 鍵 林 翔 莫 昊 莫立根

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織神經(jīng)外科，南寧市 530021，E-mail：liubin1982qq@126.com)

目的 探討Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方式及預(yù)后。方法 報告1例Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對腫瘤的切除方式、術(shù)中缺損重建方式及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 結(jié)合影像學(xué)及術(shù)前穿刺病理結(jié)果，診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤。采用右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤邊緣切除、尺骨中置腕關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中完整將遠(yuǎn)端腫瘤切除。術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)外觀，功能滿意，術(shù)后患者肘部、手部功能良好，腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 對于Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，腫瘤整塊切除后行尺腕關(guān)節(jié)融合是較好的術(shù)式選擇，術(shù)后患者上肢功能可獲得良好恢復(fù)。

巨細(xì)胞瘤；尺腕關(guān)節(jié)融合；整塊切除；橈骨遠(yuǎn)端骨；Campanacci 3級

骨巨細(xì)胞瘤是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，好發(fā)于20～40歲的患者[1-2]。橈骨遠(yuǎn)端為該腫瘤的好發(fā)部位，僅次于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端，且腫瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍骺線處[3]。臨床上對于橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除后的重建較為困難，尤其是腫瘤延伸到關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)下時。大范圍切除腕關(guān)節(jié)可使關(guān)節(jié)功能受損明顯，而關(guān)節(jié)融合可以大范圍切除腫瘤并使關(guān)節(jié)得到良好重建。本文對我科收治的1例Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對腫瘤的切除方式、術(shù)中缺損重建方式及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女，42歲，因右腕關(guān)節(jié)腫脹4個月余于2015年11月11日就診于我院?；颊咦栽V于入院前4個月余摔傷后出現(xiàn)右腕背部腫物并疼痛，未予特殊處理，后腫物逐漸增大，活動時疼痛加重，自覺腕部活動度下降。于2015年11月7日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線檢查結(jié)果考慮右橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，為求進(jìn)一步診治至我院就診。入院查體：右橈骨遠(yuǎn)端可見一隆起腫物，大小約8 cm×6 cm×4 cm，表面無破潰，皮溫高，質(zhì)稍硬，邊界不清，活動度欠佳，有輕壓痛、叩擊痛；右腕背部腫脹，未捫及腫物，表面皮溫正常，無壓痛；腕關(guān)節(jié)主動活動受限，表現(xiàn)為背伸10°、掌屈20°，橈偏5°，尺偏5°，被動活動超過上述范圍時疼痛加??；肢體感覺無麻木，血運可。X線檢查：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端術(shù)前骨質(zhì)破壞明顯，考慮右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤(見圖 1)。CT檢查：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤-骨肉瘤？其他間葉組織來源肉瘤？MRI：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端破壞伴軟組織腫物形成，考慮惡性腫瘤(骨肉瘤？)。ECT：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端及相鄰骨骼骨代謝活躍，考慮原發(fā)性惡性骨腫瘤并相鄰骨質(zhì)侵犯可能。術(shù)前行腫物穿刺，病理結(jié)果：(右橈骨遠(yuǎn)端腫物)梭形細(xì)胞及巨細(xì)胞增生，小區(qū)可見死骨及新生骨形成，形態(tài)上考慮腱鞘巨細(xì)胞瘤或骨巨細(xì)胞瘤，因為穿刺組織，未代表腫瘤全貌，請結(jié)合臨床考慮。入院診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤。給予手術(shù)治療，采用右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤邊緣切除、尺骨中置腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。全身麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)行術(shù)前消毒、鋪巾；取右橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)縱行切口，依次切開組織各層，將肌腱及周邊血管及神經(jīng)分離保護(hù)后，于右側(cè)橈骨近端距腫瘤邊緣3 cm處離斷橈骨，完整將遠(yuǎn)端腫瘤切除；充分沖洗術(shù)野后，將尺骨中置行尺腕關(guān)節(jié)融合，將右手固定于功能位。術(shù)中見右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端腫物，大小約8 cm×6 cm×4 cm，腫物質(zhì)軟，與周圍組織界限不清，腫物部分呈囊性，內(nèi)含褐色液體，考慮陳舊性出血，見圖2。術(shù)后病理：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)外觀、功能恢復(fù)滿意，患側(cè)手功能較健側(cè)手保留70%，患者肘部、手部功能良好，腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后X線檢查見圖3。

圖1 術(shù)前X線檢查

圖2 術(shù)中大體病理

圖3 右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后融合重建術(shù)后X線檢查

2 討 論

橈骨遠(yuǎn)端是骨巨細(xì)胞瘤第三大好發(fā)部位，約10%的患者發(fā)生于此位置[1]。對于Campanacci 3級橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的治療，目的是在去除病灶的同時最大限度地保留肢體功能。因此，手術(shù)切除方式、切除后重建、切除后預(yù)后都是近年來骨腫瘤重建外科較為關(guān)注的領(lǐng)域。

2.1 切除方式選擇 19世紀(jì)時，骨治療巨細(xì)胞瘤的主要手術(shù)方式為截肢。后來Eckardt等[4]發(fā)現(xiàn)簡單的囊內(nèi)刮除可以治愈骨巨細(xì)胞瘤；通過簡單的刮除或者刮除后填塞自體或異體骨，約90%的Campanacci 1、2級骨巨細(xì)胞瘤患者得以治愈。此外，對于骨質(zhì)缺損較大的骨巨細(xì)瘤，臨床上骨水泥或類似代替物可供選擇用于填充。對于Campanacci 3級骨巨細(xì)胞瘤行囊內(nèi)刮除有著較高的復(fù)發(fā)率，治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[5]，70%的復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后2年內(nèi)[6]。對于此類患者采用En-bloc術(shù)式能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)，該術(shù)式為腫瘤整塊切除，較分塊切除有著切除范圍廣泛，術(shù)后腫瘤組織殘留概率小的優(yōu)點。本病例即在術(shù)中于右側(cè)橈骨近端距腫瘤邊緣3 cm處離斷橈骨，完整將遠(yuǎn)端腫瘤切除，以降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

2.2 手術(shù)中缺損重建 由于骨巨細(xì)胞瘤患者好發(fā)于青壯年群體，患者對手功能有著較高的需求，且切除后周圍軟組織、神經(jīng)、肌腱的覆蓋有限，因此對于骨腫瘤外科醫(yī)生來說，橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除后重建是一項挑戰(zhàn)。在進(jìn)行骨科重建術(shù)前，諸多影響因素均需考慮，包括手術(shù)的簡單易行性、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能的恢復(fù)、重建后的耐久度及術(shù)后并發(fā)癥。目前，橈骨骨巨細(xì)胞瘤切除后的重建方式主要有自體腓骨移植重建、異體骨移植重建、腫瘤關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合等。自體腓骨移植重建往往受制于自體腓骨截取的長度及腓骨截取后產(chǎn)生的并發(fā)癥,使用腓骨小頭移植時，可引起小腿持續(xù)性疼痛、側(cè)副韌帶的松弛、腓總神經(jīng)的麻痹、小腿后側(cè)的感覺麻痹等[7]。此外，異體骨移植盡管是一個很好的選擇，但移植術(shù)后可引起骨不連、骨折、感染及相關(guān)疾病的傳播[8]。人工定制橈骨遠(yuǎn)端腫瘤假體由于定制費用高昂使得其臨床使用受到一定限制[9]。多位學(xué)者報告，腕關(guān)節(jié)融合在Campanacci 3級骨巨細(xì)胞瘤患者中取得了良好的臨床效果[10-11]。同側(cè)尺骨中置轉(zhuǎn)移后重建橈骨后行橈腕關(guān)節(jié)融合是一種簡單、有效的技術(shù)。手術(shù)的實施較帶蒂腓骨重建快捷，不需要顯微微血管吻合。腫瘤切除術(shù)后，前臂的腫瘤體積減少，尺骨的徑向位移，有利于皮膚縫合，同時保留了前臂旋前、旋后的功能；但由于中置尺骨涉及尺骨與橈骨殘端以及尺骨與腕骨的重建融合，其有可能導(dǎo)致移植尺骨的不穩(wěn)定及周圍血供不足，并可導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。而進(jìn)行尺骨融合于腕骨可保持手良好的把持力及前臂的旋轉(zhuǎn)功能，雖然這導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的活動功能喪失，但融合使得前臂保留良好的外觀形態(tài)，通過合適的截骨重建可使得骨性融合快速完成，且其不需要顯微外科吻合技術(shù)，尺骨近端固定穩(wěn)定，并不影響術(shù)后功能和美觀?；谝陨侠碚?，考慮到本例患者腫瘤侵犯范圍較廣、周圍軟組織條件較差，因此我們選擇尺腕關(guān)節(jié)直接融合，該手術(shù)方式相對簡單，無供體并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后具備良好的融合率，而主要的缺點是損失肘部旋前、旋后功能導(dǎo)致肘部旋轉(zhuǎn)僵硬。因此，如果腫瘤侵犯范圍較廣，周圍軟組織條件較差，尺腕關(guān)節(jié)融合不失為一種臨床較好的選擇。

2.3 手術(shù)后預(yù)后 Kumar[12]報告橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者行尺腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后患側(cè)可保留對側(cè)手約75%的功能。本例患者的預(yù)后相似，其肩膀和肘部功能均得到完好保存，有足夠的能力無障礙從事家務(wù)。盡管腫瘤的局部復(fù)發(fā)率并不一定反映一項重建技術(shù)的好壞，但大范圍切除后行腕關(guān)節(jié)融合可以降低Campanacci 3級骨巨細(xì)胞瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。而針對局部手術(shù)術(shù)后殘留的患者，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議術(shù)后行狄諾塞麥皮下注射有效降低局部復(fù)發(fā)[13-14]。

[1] Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

[2] Saglik Y,Yildiz Y,Karakas A,et al.Giant cell tumor of bone[J].Bull Hosp Jt Dis,1999,58(2):98-104.

[3] McGough RL,Rutledge J,Lewis VO,et al.Impact severity of local recurrence in giant cell tumor of bone[J].Clin Orthop Relat Res,2005,438:116-122.

[4] Eckardt JJ,Grogan TJ.Giant cell tumor of bone [J].Clin Orthop Relat Res,1986(204):45-58.

[5] Gitelis S,Mallin BA,Piasecki P,et al.Intralesional excision compared with en bloc resection for giant-cell tumors of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(11):1 648-1 655.

[6] Laurin S,Ekelund L,Persson B.Late recurrence of giant-cell tumor of bone:pharmacoangiographic evaluation[J].Skeletal Radiol,1980,5(4):227-231.

[7] Murray JA,Schlafly B.Giant-cell tumors in the distal end of the radius.Treatment by resection and fibular autograft interpositional arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(5):687-694.[8] Asavamongkolkul A,Waikakul S,Phimolsarnti R,et al.Functional outcome following excision of a tumour and reconstruction of the distal radius[J].Int Orthop,2009,33(1):203-209.

[9] Natarajan MV,Chandra Bose J,Viswanath J,et al.Custom prosthetic replacement for distal radial tumours[J].Int Orthop,2009,33(4):1 081-1 084.

[10]Ververidis AN,Drosos GI,Tilkeridis KE,et al.Carpus translocation into the ipsilateral ulna for distal radius recurrence giant cell tumour:A case report and literature review[J].J Orthop,2015,12(Suppl 1):S125-S129.

[11]Mclean JM,Clayer M,Stevenson AW,et al.A modified ulnar translocation reconstruction technique for Campanacci grade 3 giant cell tumors of the distal radius using a clover leaf plate[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18(3):135-142.

[12]Kumar N.Limb preservation in recurrent giant cell tumour of distal end of radius with fibular graft fracture:role of ulnocarpal arthrodesis[J].Hand Surg,2015,20(2):307-309.

[13]Branstetter DG,Nelson SD,Manivel JC,et al.Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant-cell tumor of bone[J].Clin Cancer Res,2012,18(16):4 415-4 424.[14]Federman N,Brien EW,Narasimhan V,et al.Giant cell tumor of bone in childhood:clinical aspects and novel therapeutic targets[J].Paediatr Drugs,2014,16(1):21-28.

劉斌(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：四肢骨腫瘤生物保肢治療。

袁振超(1977～)，男，本科，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：脊柱、四肢腫瘤手術(shù)治療，E-mail：yzccwhyzw@163.com。

R 738.1；R 687.3

B

0253-4304(2016)08-1175-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.38

2016-02-24

2016-05-20)