呂榜權(quán) 蔣 麗 陳玉梅 蘇 琳 王 希

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

論著·臨床研究

人工流產(chǎn)后口服屈螺酮炔雌醇片、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果及安全性對比研究▲

呂榜權(quán) 蔣 麗 陳玉梅 蘇 琳 王 希

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530000，E-mail：lvbangquan@126.com)

目的 對比人工流產(chǎn)后口服屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果及安全性。方法 對比分析人工流產(chǎn)術(shù)即口服短效避孕藥優(yōu)思明患者980例(優(yōu)思明組)、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)患者120例(宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組)、行依托孕烯皮下埋植劑患者38例(依托孕烯組)的避孕效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 3組人工流產(chǎn)術(shù)后1年均無患者再次妊娠，避孕有效率均為100.0%，優(yōu)思明組主要不良反應(yīng)為月經(jīng)改變(43.3%)，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組主要不良反應(yīng)為月經(jīng)改變(15.8%)及腰腹脹痛(10.0%)，依托孕烯組主要不良反應(yīng)為月經(jīng)改變(52.7%)。人工流產(chǎn)后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中1個月時依托孕烯組不良反應(yīng)最低，宮內(nèi)節(jié)育器組最高；3個月時，優(yōu)思明組最低，宮內(nèi)節(jié)育器組亦最高；6個月時，優(yōu)思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優(yōu)思明組最高。結(jié)論 人工流產(chǎn)術(shù)后口服優(yōu)思明、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、依托孕烯皮下埋植劑的避孕效果均良好，均可作為流產(chǎn)后高效的避孕方法；人工流產(chǎn)后1個月、12個月時，依托孕烯皮下埋植劑不良反應(yīng)總發(fā)生率最低，而在人工流產(chǎn)后3個月、6個月，優(yōu)思明不良反應(yīng)總發(fā)生率最低。

人工流產(chǎn)；避孕；屈螺酮炔雌醇片；宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；依托孕烯；療效；不良反應(yīng)

近年來我國人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。為了降低我國的人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，尤其是1年內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)率，2011年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會制訂了《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[1]，其中流產(chǎn)后避孕的核心是流產(chǎn)后婦女在醫(yī)務(wù)人員的幫助下，能夠在流產(chǎn)后即時知情選擇并立即落實一種高效避孕方法，并通過有效持續(xù)的使用以避免重復(fù)流產(chǎn)。我院于2011年開展了流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)，為流產(chǎn)后婦女提供了有效的避孕咨詢及幫助。本文旨在探討人工流產(chǎn)后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)及依托孕烯皮下埋植劑的臨床避孕療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月至2014年6月在我院接受人工流產(chǎn)術(shù)的患者1 138例，均為自愿且主動要求人工流產(chǎn)，均經(jīng)咨詢、知情同意，在人工流產(chǎn)后即口服優(yōu)思明、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或皮下埋植依托孕烯避孕。既往月經(jīng)規(guī)律、身體健康、無痛經(jīng)史；所有受術(shù)者均經(jīng)B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，無人工流產(chǎn)禁忌證，無人工流產(chǎn)術(shù)后相應(yīng)避孕方法禁忌證。其中人工流產(chǎn)術(shù)后即口服優(yōu)思明者980例(優(yōu)思明組)，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)者120例(宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組)，使用依托孕烯皮下埋植劑者38例(依托孕烯組)。優(yōu)思明組年齡19～32歲，平均25.6歲；妊娠時間40～63 d，平均51.5 d；孕產(chǎn)次：懷孕1次生產(chǎn)0次至懷孕4次生產(chǎn)1次(G1P0～G4P1)。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組年齡23～36歲，平均30.0歲；妊娠時間45～66 d，平均55 d；孕產(chǎn)次：懷孕1次生產(chǎn)1次至懷孕5次生產(chǎn)2次(G1P1～G5P2)。依托孕烯組年齡22～38歲，平均31歲；妊娠時間38～63 d，平均50.5 d；孕產(chǎn)次：懷孕1次生產(chǎn)0次至懷孕5次生產(chǎn)1次(G1P0～G5P1)。3組年齡、妊娠時間、孕產(chǎn)次等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 1 138例患者在人工流產(chǎn)術(shù)前均接受流產(chǎn)后避孕的健康教育和咨詢服務(wù)，均在本院計劃生育門診手術(shù)室進行手術(shù)，采用可視無痛手術(shù)方式。由相對固定的手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)。3組患者均于人工流產(chǎn)術(shù)后有效隨訪1年。

1.2.1 優(yōu)思明組：人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)天即口服優(yōu)思明(每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，德國拜耳先靈醫(yī)藥公司生產(chǎn))1片，連續(xù)服用21 d，停藥后撤退出血第5天開始服下一個周期，共12個周期。

1.2.2 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組：在人工流產(chǎn)吸宮后即刻放置宮腔型宮內(nèi)節(jié)育器(重慶醫(yī)用設(shè)備廠有限責(zé)任公司生產(chǎn))。

1.2.3 依托孕烯組：選擇依托孕烯皮下埋植劑(含依托孕烯68 mg，荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn))，于人工流產(chǎn)術(shù)后即刻在非慣用手上臂內(nèi)側(cè)內(nèi)上髁以上8～10 cm處埋植于皮下組織中，避開皮下組織三頭肌和二頭肌溝之間的大血管和神經(jīng)，并用無菌紗布加壓包扎2～4 h。

1.3 觀察指標 3組患者均于人工流產(chǎn)術(shù)后有效隨訪1年，隨訪方法包括電話及門診一對一咨詢，隨訪期間均通過病史詳細采集，記錄患者是否再次妊娠及有無點滴出血、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過多、乳房脹痛、體重增加等不良反應(yīng)發(fā)生，并于人工流產(chǎn)術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月分別統(tǒng)計。月經(jīng)改變以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟定義的正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)評判[2]：月經(jīng)過少為月經(jīng)期經(jīng)量≤5 ml；月經(jīng)過多為月經(jīng)期經(jīng)量>80 ml；經(jīng)期延長為月經(jīng)期>7 d；月經(jīng)稀發(fā)為月經(jīng)周期>35 d。經(jīng)量計算根據(jù)患者所用衛(wèi)生巾數(shù)量及經(jīng)血浸潤范圍計算。乳房脹痛評判標準為使用以上節(jié)育措施后出現(xiàn)乳房脹痛但經(jīng)乳房B超檢查未見病變。體重增加評判標準為使用以上節(jié)育措施前后飲食習(xí)慣沒改變，而同一體重秤稱重體重增加>2.5 kg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 優(yōu)思明組避孕效果及不良反應(yīng) 人工流產(chǎn)術(shù)后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(980/980)。人工流產(chǎn)術(shù)后流血時間<1周625例，1～2周355例。980例術(shù)后30～40 d月經(jīng)恢復(fù)?；颊呔鶡o乳房脹痛、體重增加?；颊叩牟涣挤磻?yīng)主要是月經(jīng)改變，其中以月經(jīng)過少為主。隨訪1個月、3個月、6個月、12個月不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.2%、28.3%、31.5%、43.4%。見表1。

表1 優(yōu)思明組不良反應(yīng)情況(n，%)

2.2 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組避孕效果及不良反應(yīng) 人工流產(chǎn)術(shù)后1年，患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(120/120)。人工流產(chǎn)術(shù)后流血時間<1周102例，1～2周18例。108例術(shù)后30～40 d月經(jīng)恢復(fù)，12例術(shù)后40～50 d月經(jīng)恢復(fù)。患者均無乳房脹痛、體重增加。有6例患者出現(xiàn)環(huán)下移。隨訪1個月、3個月、6個月、12個月不良反應(yīng)發(fā)生率分別為39.2%、45.8%、47.5%、25.8%。見表2。

表2 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組不良反應(yīng)情況(n，%)

2.3 依托孕烯組避孕效果及不良反應(yīng) 人工流產(chǎn)術(shù)后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率100.0%(35/35)。人工流產(chǎn)術(shù)后流血時間<1周23例，1～2周15例。患者均無乳房脹痛、體重增加、埋植部位感染或不適。36例術(shù)后30～40 d月經(jīng)恢復(fù)，2例術(shù)后40～50 d月經(jīng)恢復(fù)。終止使用取出者3例(術(shù)后10個月取出)，其原因為經(jīng)期延長(1例)或閉經(jīng)(2例)，續(xù)用率為92.1%(35/38)，該3例采取其他措施避孕，不納入避孕有效率計算和術(shù)后12個月不良反應(yīng)統(tǒng)計。依托孕烯組人工流產(chǎn)術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.9%、36.8%、52.6%、0。見表3。

表3 依托孕烯組不良反應(yīng)情況(n，%)

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月：χ2=79.326，P<0.001；3個月：χ2=16.364，P<0.001；6個月：χ2=18.305，P<0.001；12個月：χ2=39.972，P<0.001)，其中，1個月時依托孕烯組不良反應(yīng)最低，宮內(nèi)節(jié)育器組最高；3個月時，優(yōu)思明組最低，宮內(nèi)節(jié)育器組亦最高；6個月時，優(yōu)思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優(yōu)思明組最高。

3 討 論

早期人工流產(chǎn)后2周左右卵巢即可恢復(fù)排卵[3]，15%的婦女流產(chǎn)后不足2周就開始有性生活[4]，如果不避孕，21%婦女流產(chǎn)后在首次月經(jīng)之前就有可能再次妊娠[5]。目前人工流產(chǎn)后可選用的高效避孕方法主要有人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)日開始服用復(fù)方短效避孕藥、術(shù)后立即使用復(fù)方避孕針、放置宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。

優(yōu)思明為復(fù)方短效口服避孕藥，每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，主要通過抑制排卵及改變宮頸黏液性狀而起避孕作用。本文結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(980/980)；不良反應(yīng)主要為月經(jīng)改變，以月經(jīng)過少為主，亦有點滴出血、經(jīng)期延長及閉經(jīng)等?？诜?yōu)思明還有其他優(yōu)點，如可以減少發(fā)生盆腔炎、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險。停用優(yōu)思明后婦女的生育功能很快恢復(fù)，可以立即計劃妊娠，無須等待，并且具有抗鹽皮質(zhì)激素作用，可對抗水鈉潴留，因而可控制體重或使體重輕微下降[6]。

宮內(nèi)節(jié)育器所起的避孕作用是一種以局部為主的綜合效應(yīng)。如惰性宮內(nèi)節(jié)育器對子宮的局部刺激，特別對子宮內(nèi)膜的壓迫引起子宮內(nèi)膜組織學(xué)反應(yīng)及生化改變，直接影響著孕卵的種植和發(fā)育?；钚詫m內(nèi)節(jié)育器如帶銅的節(jié)育器，其釋放的銅離子可抑制精子活動、毒害胚泡、不同程度地抑制宮內(nèi)膜某些酶活性，以及直接影響甾體激素受體功能，從而阻斷雌孕激素的生物效應(yīng)。因此宮內(nèi)節(jié)育器既可抑制精子活動，又能影響孕卵著床及正常發(fā)育，從而發(fā)揮抗生育效應(yīng)。流產(chǎn)后即時放置避免了二次手術(shù)痛苦，婦女易于接受，而且人工流產(chǎn)后宮口松弛、宮腔形態(tài)清楚，放置宮內(nèi)節(jié)育器較容易，放置成功率高[7]；人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜均勻一致，對置入的異物排斥反應(yīng)輕。本研究宮內(nèi)節(jié)育環(huán)組放置宮內(nèi)節(jié)育器為含銅節(jié)育器，人工流產(chǎn)術(shù)后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(120/120)；不良反應(yīng)主要是月經(jīng)增多、經(jīng)期延長及腰腹脹痛，患者能耐受，隨訪期內(nèi)無取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)者。6例患者出現(xiàn)環(huán)下移，考慮與選擇的節(jié)育環(huán)過小有關(guān)。

皮下埋植避孕是最有效的可逆節(jié)育方法之一[8]。長效抗生育埋植劑中的藥物通過局部毛細血管進入血液循環(huán)系統(tǒng)，避免了傳統(tǒng)制劑的胃腸吸收過程，從而提高了藥物的利用率，降低了藥物的副作用。其避孕機理是通過抑制排卵，使宮頸黏液變稠，影響子宮內(nèi)膜的生長和卵子在輸卵管的運行，抑制黃體功能以及影響垂體功能等[5]。依托孕烯是去氧孕烯的代謝物之一，化學(xué)名為(17)13-乙基-17-羥基-11-亞甲基-18，19-二去甲孕甾烷-4-烯-20-炔-3-酮[9]。依托孕烯埋植劑長40 mm，外徑2.0 mm，含藥量68 mg，植入后5～6周的釋放量為60～70 μg/d，第1年末下降至35～45 μg/d，第2年末下降至30～40 μg/d，第3年末下降至25～30 μg/d。本文結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后1年，無患者再次妊娠，避孕有效率為100%(35/35)；患者均無乳房脹痛、體重增加、埋植部位感染或不適，主要不良反應(yīng)為月經(jīng)改變，以點滴出血(15.8%)及月經(jīng)過少15.8%多見。月經(jīng)改變是單純孕激素避孕藥的普遍問題，主要原因是外源性孕激素作用使下丘腦及垂體產(chǎn)生負反饋，抑制促黃體生成素及卵泡刺激素，影響排卵、黃體功能。2009年一項多國多中心回顧性研究統(tǒng)計報告，月經(jīng)模式改變是停用皮下埋植劑最主要原因，各個國家由于該原因取出埋植劑的比例不同，在美國和歐洲占14.8%，東南亞地區(qū)、智利、俄羅斯僅占3.7%[10]。本研究終止使用取出者3例(術(shù)后10個月取出)，其原因為經(jīng)期延長1例，閉經(jīng)2例，續(xù)用率92.1%(35/38)。隨著使用時間延長，續(xù)用率也有可能會改變。

本文結(jié)果顯示，上述3種人工流產(chǎn)后避孕方法均獲得較高的避孕效果，人工流產(chǎn)后1個月、3個月、6個月、12個月時3組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中1個月時依托孕烯組不良反應(yīng)最低，宮內(nèi)節(jié)育器組最高；3個月時，優(yōu)思明組最低，宮內(nèi)節(jié)育器組亦最高；6個月時，優(yōu)思明組最低，依托孕烯組最高；12個月時，依托孕烯組最低，優(yōu)思明組最高。

總之，人工流產(chǎn)術(shù)后口服優(yōu)思明的避孕方法可顯著改善婦女術(shù)后情況有助于機體功能的恢復(fù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器的避孕方法更適用于已生育并且短期內(nèi)無生育要求的婦女；而皮下埋植劑為不適合或不愿用其他避孕方式、或本身存在明顯痛經(jīng)的女性提供了一個良好的選擇。3種方法觀察期內(nèi)副作用較少，而且方法簡單易行，可接受性強，具有避孕可逆性，可通過有效的咨詢及指導(dǎo)，讓需避孕婦女按需選擇。另外通過宣教使人工流產(chǎn)婦女認識到流產(chǎn)后避孕的重要性及注意事項對提高治療依從性有很大幫助。

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Efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet,placement with intrauterine device and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion:a comparative study

LYUBang-quan,JANGLi,CHENYu-mei,SULin,WANGXi

(DepartmentofGynecology，theMaternalandChildHealthHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530000，China)

Objective To compare the efficacy and safety of oral administration with drospirenone and ethinylestradiol tablet (Yasmin),placement with intrauterine device(IUD) and subepidermal implant with etonogestrel for contraception after induced abortion.Methods A total of 980 patients (Yasmin group) were orally administered Yasmin,120 patients (IUD group) underwent intrauterine placement with IUD and 38 patients (etonogestrel group ) received subepidermal implant with etonogestrel after induced abortion,and the efficacy of contraception and side effects were compared among the three groups．Results No repregnancy occurred and the contraceptive effective rates were 100.0% in the three groups after one year of induced abortion.Menstrual change(43.3%) was the main side effect in the Yasmin group,menstrual change(15.8%) and lumbar abdominal pain(10.0%) in the IUD group,and menstrual change(52.7%) in the etonogestrel group.After 1,3,6 and 12 months after induced abortion,there was significant difference in the total incidence of side effects among the three groups(P<0.05).The total incidence of side effects in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 1 month postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the IUD group was the highest at 3 months postoperatively,the incidence in the Yasmin group was the lowest while the incidence in the etonogestrel group was the highest at 6 months postoperatively,and the incidence in the etonogestrel group was the lowest while the incidence in the Yasmin group was the highest at 12 months postoperatively.Conclusion All of oral administration with Yasmin,placement with IUD and subepidermal implant with etonogestrel can obtain a good efficacy for contraception after induced abortion,and can be taken as the effective approaches for contraception after abortion.The total incidence of side effects of etonogestrel is the lowest at 1 and 12 months after induced abortion,and the incidence of Yasmin is the highest at 3 and 6 months after induced abortion.

Induced abortion,Contraception,Drospirenone and ethinylestradiol tablet,Intrauterine device,Etonogestrel,Efficacy,Side effect

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題(重2012024)

呂榜權(quán)(1973～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科臨床、計劃生育、婦科內(nèi)分泌。

蔣麗(1967～)，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：計劃生育、不孕不育、婦科內(nèi)分泌、盆底功能障礙疾病，E-mail：13978622832@163.com。

R 169.42

A

0253-4304(2016)08-1068-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.05

2016-03-18

2016-06-20)