覃海飚 鐘遠(yuǎn)鳴 張家立 李智斐 韋家鼎 陳勇喜 肖增明

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折45例

覃海飚1鐘遠(yuǎn)鳴1張家立1李智斐1韋家鼎1陳勇喜1肖增明2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 南寧市 530021)

目的 觀察經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者45例，均行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察患者手術(shù)前后Cobb角、傷椎椎體前緣高度、椎管管徑情況以及隨訪骨折愈合、腰背痛、內(nèi)固定裝置松動及斷裂情況。結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)，均獲隨訪12～18個月，平均14個月。術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角為1.5～7.5°，平均4.5°；椎管容積恢復(fù)良好，椎管占位消除或明顯減少。至末次隨訪，患者椎體前緣高度及Cobb角無明顯丟失，無腰背痛等癥狀，功能恢復(fù)良好。所有患者傷椎均骨性愈合，均無內(nèi)固定物松動及斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、可早日下床行走等優(yōu)點，是治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法，值得推廣。

脊柱骨折；胸腰椎爆裂性骨折；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)

胸腰椎爆裂骨折多由高能量損傷所致，是脊柱在強大軸向壓力作用下椎體爆裂，爆裂椎體后緣骨塊進入椎管可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷[1]。以往對胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療多采用后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，但其存在一些缺陷，如手術(shù)時間長、剝離范圍廣、出血多等，容易引起遠(yuǎn)期腰背部僵硬、慢性疼痛等并發(fā)癥，影響治療效果。2009年6月至2014年1月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折45例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎爆裂骨折患者45例，其中男33例，女12例，年齡20～59歲，平均40.9歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例，摔傷2例。損傷椎體：T11椎體4例，T12椎體10例，L1椎體14例，L2椎體9例，L3椎體5例，L4椎體3例。患者術(shù)前均行X線、CT或MRI檢查，了解傷椎損傷程度及鄰椎情況。45例患者均無神經(jīng)癥狀，下肢、鞍區(qū)感覺正常，肌力無改變,傷椎壓縮50%～80%，椎管內(nèi)占位<30%。所有患者均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 45例均采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽?，俯臥位，兩側(cè)胸及髂部墊高，腹部懸空，使其胸腰部靠自然重力產(chǎn)生前凸，可達(dá)到椎體部分復(fù)位的效果。術(shù)前采用網(wǎng)格定位標(biāo)記，C型臂X光機透視下定位傷椎及上下相鄰兩個椎骨兩側(cè)椎弓根根部即“眼睛”，確定傷椎上下相鄰兩個椎骨4個椎弓根的開口部位，用畫線筆在皮膚上作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標(biāo)記處分別作4個長約1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，C型臂X線引導(dǎo)下用空心手錐針尖以“眼睛”外上象限左側(cè)10點、右側(cè)2點方向為椎弓根入點，水平位保持與終板平行，矢狀位向內(nèi)傾斜10～15°將其置入傷椎上、下椎體的椎弓根內(nèi)。放入定位克氏針，用空心絲錐擴大釘?shù)篮?，用探針確定釘?shù)浪谋谕暾?，測量深度，沿導(dǎo)針擰入長尾可折U形空心椎弓根釘。如傷椎椎弓根完整，傷椎可置入2枚短椎弓根螺釘。預(yù)彎連接棒，調(diào)整U型卡槽方向一致，通過椎旁肌深層放入預(yù)彎好的連接棒。擰入遠(yuǎn)端螺母，用體外撐開器雙側(cè)同時撐開后擰緊近端螺母，使傷椎拉伸復(fù)位，C型臂X線透視椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正情況，復(fù)位和內(nèi)固定位置滿意后沖洗傷口，依次縫合各層，切口內(nèi)置膠片引流，常規(guī)包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素4～6 d預(yù)防感染，10～14 d傷口拆線；傷口拆線后指導(dǎo)患者適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1周患者配戴胸腰段支具開始下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查X線、CT，觀察Cobb角、傷椎的椎體前緣高度、椎管管徑、骨折愈合及有無內(nèi)固定裝置松動及斷裂。

2 結(jié) 果

本組45例患者均順利完成手術(shù)，獲隨訪12～18個月，平均14個月。術(shù)后X線檢查顯示椎體前緣高度恢復(fù)至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角為1.5～7.5°，平均4.5°；CT檢查顯示椎管容積恢復(fù)良好，椎管占位消除或明顯減少。至末次隨訪，患者椎體前緣高度及Cobb角無明顯丟失，無腰背痛等癥狀，功能恢復(fù)良好。45例患者傷椎均骨性愈合，均未見內(nèi)固定物松動或斷裂。典型病例影像資料見圖1～圖2。

圖1 a：爆裂性骨折，椎體壓縮約70%；b：L1爆裂性骨折，CT示椎管占位達(dá)到25%；c：經(jīng)皮椎弓根置釘后C臂透視像；d：擰入椎弓根釘后圖像。

圖2 a、b：經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘術(shù)后，CT示L1椎體高度基本恢復(fù)。c、d：經(jīng)皮置釘術(shù)后CT示椎管前方骨折塊基本復(fù)位，椎管無占位。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定的缺陷 臨床上常用后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折，該術(shù)式存在棘突旁剝離范圍廣、顯露范圍大、出血多、容易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支導(dǎo)致腰背深層肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)等缺點。有學(xué)者報告術(shù)后椎旁肌萎縮和瘢痕愈合是導(dǎo)致頑固性腰背痛的重要因素之一，肌肉萎縮和瘢痕愈合程度與肌肉剝離范圍、肌肉牽開時間、神經(jīng)后支損傷、電切及術(shù)后制動等有關(guān)[2-3]。手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多可增加術(shù)后感染率，并延長肌肉軟組織修復(fù)時間及術(shù)后臥床時間，影響脊柱功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。武繼偉等[4]將55例胸腰段椎體爆裂骨折患者分成經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)組和傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)組，結(jié)果傳統(tǒng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、住院時間均顯著長于微創(chuàng)組，微創(chuàng)組術(shù)后疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)組。本組手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口均愈合良好，無傷口感染發(fā)生，術(shù)后1周即可配戴胸腰段支具開始下床活動，減少了臥床時間，術(shù)后無腰背痛等癥狀，改善了患者生活質(zhì)量。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點 隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，相對于傳統(tǒng)術(shù)式其能夠有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，顯示出其獨特的優(yōu)越性。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的原理是利用后縱韌帶、椎間盤及椎間關(guān)節(jié)連接軸向撐開力使椎管內(nèi)占位骨塊回納復(fù)位，擴大椎管矢狀徑，故對無癥狀的胸腰椎爆裂骨折不行椎板切除即可達(dá)到間接椎管減壓的目的，結(jié)合皮下隧道和垂直安裝連接棒原理，達(dá)到恢復(fù)傷椎和椎間隙正常高度的目的，進而重建脊柱的穩(wěn)定性和正常生理曲度。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：(1)切口小、出血少、對腰背肌肉損傷小。本組45例患者，每處切口長約1.5 cm，僅切開到深筋膜，不剝離椎旁肌，減少了術(shù)后腰背痛的發(fā)生。倪文飛等[5]研究顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷椎旁肌，使組織細(xì)胞產(chǎn)生缺血缺氧應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至不可逆的細(xì)胞損傷。(2)顯露范圍小，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染少。(3)術(shù)后切口修復(fù)快，減少了臥床時間，可早日下床行走，改善患者生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后1周即可配戴胸腰段支具開始下床活動，對于年輕患者術(shù)后第2天即可下床行走，減少了臥床和住院時間，也減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.3 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床適應(yīng)證有：(1)單純前柱壓縮的新鮮骨折，壓縮程度≥30%；(2)無神經(jīng)癥狀的椎體爆裂性骨折，椎管內(nèi)無占位或占位小于1/3，椎管內(nèi)骨塊無翻轉(zhuǎn)。有學(xué)者[6]認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定僅適合于神經(jīng)癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位<1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。(3)無明顯骨質(zhì)疏松。(4)患者依從性差，不耐受長期臥床，要求術(shù)后早日下床行走。本組45例患者均為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折。隨著脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和進步，其適應(yīng)證將會越來越廣。

3.4 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的注意事項 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是螺釘借助完整堅強的椎弓根，通過連接棒來完成椎體的間接復(fù)位與固定，椎弓根及前、后縱韌帶和纖維環(huán)的完整性、椎管內(nèi)無明顯脊髓神經(jīng)損傷是實施該術(shù)的前提。目前臨床上大部分胸腰椎骨折都是損傷后椎體前柱壓縮，后柱卻往往是完整的，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療此類胸腰椎骨折多見。我們認(rèn)為對胸腰椎爆裂新鮮骨折行經(jīng)皮椎椎弓根固定要注意以下幾點：(1)術(shù)前充分的影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)非常重要，可了解骨折的嚴(yán)重程度、椎管內(nèi)骨塊移位和占位情況、椎弓根完整性以及神經(jīng)損傷等，評價經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是否可行。(2)熟練的C型臂操作，不但可減少患者和術(shù)者的放射線損害，還能減少手術(shù)操作時間。(3)術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，以避免置釘時誤入椎管或椎間孔引起脊髓神經(jīng)損傷。(4)術(shù)中正確的定位，理想進針點是胸腰椎正位片椎弓根“眼睛”外上象限左側(cè)10點、右側(cè)2點方向，側(cè)位片上，導(dǎo)針須在椎弓根內(nèi)且與椎體終板保持平行。(5)如患者經(jīng)濟條件允許，盡可能使用短椎弓根螺釘行傷椎固定，可增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，有助于椎體高度恢復(fù)的保持和復(fù)位。張景林等[7]認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，在矯正后凸畸形，增加固定節(jié)段負(fù)重載荷，減少內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生率等方面均令人滿意。(6)術(shù)后早期仍以臥床休息為主，下地活動需佩戴支具，避免過早負(fù)重和過多活動引起骨折復(fù)位高度丟失，甚至內(nèi)固定松動或斷裂。本組患者術(shù)后3個月內(nèi)以臥床休息為主，下床活動均佩戴胸腰段支具，有1例年輕患者不遵醫(yī)囑，術(shù)后過早拆掉支具和過度活動，隨訪時發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度明顯丟失，內(nèi)固定有失效趨勢，告知其絕對臥床休息1個月后再下床戴支具適當(dāng)行走，最后隨訪椎體高度無繼續(xù)丟失，內(nèi)固定在位。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、可早日下床行走等優(yōu)點，是治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法，值得推廣。

[1] 馬 毅,鄧樹才,賈占華,等.比較胸腰段爆裂骨折前后路聯(lián)合和后路傷椎次全切內(nèi)固定植骨融合的中長期療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(27):2 112-2 116.

[2] 柳 超,王 雷,田紀(jì)偉.椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(25):1 993-1 996.

[3] 葛志強,苗 潔,李冠軍,等.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折[J].實用骨科雜志,2014,20(4):336-339.

[4] 武繼偉,王 暉,葛志強,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰段爆裂骨折的研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4):293-296.

[5] 倪文飛,尹麗慧,池永龍,等.經(jīng)皮與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)中椎旁肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)的比較研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2008,13(1):6-8.

[6] 王洪偉,李長青,周 躍.微創(chuàng)后路椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折研究進展[J].中國矯形外科雜志,2010,18(2):137-140.

[7] 張景林,高洪輝,劉曉龍,等.傷椎椎弓根植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折[J].頸腰痛雜志,2014,35(6):474-476.

覃海飚(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：脊柱、骨關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷疾病。

陳勇喜(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、骨關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷疾病，E-mail：478844174@qq.com。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1437-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.27

2016-05-14

2016-07-13)