俞德梁 劉小南 寧鵬濤

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

衛(wèi)生管理

首批日間手術(shù)適宜術(shù)式的探討

俞德梁 劉小南 寧鵬濤

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

2015年中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式發(fā)布國(guó)內(nèi)首批56個(gè)日間手術(shù)適宜術(shù)式。此次推薦從術(shù)式名稱、手術(shù)日間化的可行性、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)科室及麻醉支持程度等方面進(jìn)行綜合考慮，既遵循了國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)關(guān)于日間手術(shù)開(kāi)展術(shù)式的指導(dǎo)性原則，又充分結(jié)合了國(guó)內(nèi)十余年日間手術(shù)開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療狀況，是日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)發(fā)展的階段性成果。在聯(lián)盟的指導(dǎo)下，將通過(guò)強(qiáng)化聯(lián)盟組織管理、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流、深入開(kāi)展繼續(xù)教育和協(xié)調(diào)全國(guó)科研規(guī)劃等措施，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更平穩(wěn)地開(kāi)展日間手術(shù)，以期更好地為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

日間手術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)；醫(yī)療政策；醫(yī)療管理

日間手術(shù)作為一種全新的圍術(shù)期管理模式，20世紀(jì)初由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nichol提出，經(jīng)過(guò)近百年的發(fā)展，目前己成為歐美主流的手術(shù)模式。1997年有關(guān)于日間手術(shù)的研究報(bào)告始見(jiàn)于國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊，2005年上海、武漢等地出現(xiàn)日間手術(shù)模式的探索，2007年內(nèi)地第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成并投入運(yùn)營(yíng)，截止至2012年四川華西醫(yī)院的日間手術(shù)比例已占全院手術(shù)量的20.0%[1]。經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，國(guó)內(nèi)日間手術(shù)逐漸由早期的零散探索向規(guī)范化方向發(fā)展。

2015年10月15日，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)在北京組織召開(kāi)了第三屆全國(guó)日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會(huì)，在此次年會(huì)上正式發(fā)布了中國(guó)版日間手術(shù)定義：病人在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。需要說(shuō)明的是：(1)日間手術(shù)是對(duì)病人有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)；(2)關(guān)于日間手術(shù)住院延期病人，即特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48 h。同時(shí)，首批56個(gè)日間手術(shù)適宜術(shù)式正式推出，涉及普外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科(心內(nèi))及婦產(chǎn)科等。本文就我國(guó)首批推薦的適宜術(shù)式進(jìn)行分析以供參考。

1 推薦術(shù)式解析

1.1 推薦名稱標(biāo)準(zhǔn) 相較于傳統(tǒng)住院模式，日間手術(shù)模式是對(duì)圍術(shù)期管理的優(yōu)化調(diào)整，有計(jì)劃地開(kāi)展實(shí)施明確的手術(shù)或操作方案。與臨床路徑圍繞病種開(kāi)展不同的是，日間手術(shù)是圍繞確定術(shù)式開(kāi)展的。此次發(fā)布的56項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均為具體術(shù)式，而非某一病種；其中部分術(shù)式是針對(duì)同一病種的不同手術(shù)方式，這就提示同一病種所包含的不同術(shù)式未必適宜以日間手術(shù)模式開(kāi)展。臨床中存在較多傳統(tǒng)術(shù)式無(wú)法應(yīng)用于日間手術(shù)但新術(shù)式卻適宜開(kāi)展的情況。例如膽囊切除術(shù)，目前仍在較多地區(qū)開(kāi)展的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相對(duì)不適宜以日間形式開(kāi)展，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)則適用[2]。日間手術(shù)僅從病人快速康復(fù)的角度關(guān)注開(kāi)展具體術(shù)式的最佳流程，而非針對(duì)病人具體情況選擇更有利于診治效果的術(shù)式。按具體術(shù)式開(kāi)展日間手術(shù)，需要在術(shù)前明確病人的診斷，有利于在術(shù)前就治療方案加強(qiáng)與病人的溝通，早期明確方案選擇以提高醫(yī)療服務(wù)效率。術(shù)式名稱的規(guī)范，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估自身開(kāi)展特定術(shù)式的設(shè)備條件、人力資源等是否達(dá)到要求。同時(shí)，日間手術(shù)的開(kāi)展還涉及收費(fèi)、醫(yī)保等，此次推薦術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)名稱源于2012年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的項(xiàng)目名稱及編碼，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式名稱，便于相關(guān)部門開(kāi)展前期準(zhǔn)備工作、信息系統(tǒng)對(duì)接等，有利于規(guī)范日間手術(shù)的推廣。

1.2 術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)建議開(kāi)展日間手術(shù)應(yīng)選擇術(shù)后效果顯著、恢復(fù)期短、疼痛控制效果好且術(shù)后短時(shí)間內(nèi)能恢復(fù)正常生活的術(shù)式[3]。目前國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為日間手術(shù)應(yīng)符合手術(shù)治療效果較為確切，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)3 h，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低等條件。此次CASA的推薦術(shù)式涉及的病種均為器質(zhì)性病變，內(nèi)科治療無(wú)效，均需手術(shù)治療且效果確切，術(shù)后癥狀緩解迅速。如推薦的治療輸尿管結(jié)石的4個(gè)術(shù)式，結(jié)石癥狀術(shù)后即可緩解。除了2項(xiàng)介入手術(shù)涉及心臟外，其他術(shù)式不涉及大腦、大血管等重要器官，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。這些獲推薦術(shù)式技術(shù)相對(duì)成熟，手術(shù)時(shí)間可控，麻醉時(shí)間短，術(shù)后蘇醒較快，術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者早期活動(dòng)影響小。其中微創(chuàng)手術(shù)占25種，小切口手術(shù)6種，二者相加所占比例過(guò)半。微創(chuàng)手術(shù)與小切口手術(shù)的開(kāi)展有利于減少術(shù)后切口疼痛、感染、裂開(kāi)等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，已成為外科發(fā)展的趨勢(shì)。適宜術(shù)式中有9種術(shù)式目前已有微創(chuàng)手術(shù)可供替代，如針對(duì)大隱靜脈曲張可采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，亦可采用腔內(nèi)激光閉合術(shù)，隱睪、精索靜脈曲張可采用傳統(tǒng)術(shù)式，亦可采用經(jīng)腹腔鏡術(shù)式，其他病種的可替代微創(chuàng)術(shù)式也有望在未來(lái)加入適宜術(shù)式列表之中。

現(xiàn)代外科的理念是鼓勵(lì)病人術(shù)后早期恢復(fù)日常生活，既要求手術(shù)后不影響下肢活動(dòng)，也要求病人的進(jìn)食能夠恢復(fù)正常。因此在此次推薦術(shù)式中，涉及下肢的術(shù)式包括多指/趾切除矯形術(shù)、肌肉松解術(shù)、腱鞘囊腫切除術(shù)、髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、腘窩囊腫切除術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，這六項(xiàng)手術(shù)不影響病人下肢活動(dòng)功能，經(jīng)短暫休息和充分鎮(zhèn)痛后即可離床自主活動(dòng)。涉及脊柱的手術(shù)為經(jīng)椎間盤鏡髓核摘除術(shù)，術(shù)后不影響胸腰椎負(fù)重。另外，影響病人術(shù)后進(jìn)食的術(shù)式主要為涉及胃腸道的手術(shù)，此次推薦術(shù)式包括經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、經(jīng)電子內(nèi)鏡結(jié)腸息肉微波切除術(shù)、經(jīng)電子內(nèi)鏡結(jié)腸息肉激光切除術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫物切除術(shù)，其中后3項(xiàng)手術(shù)經(jīng)結(jié)腸鏡完成，主要涉及結(jié)直腸，不影響結(jié)直腸壁完整性，術(shù)中出現(xiàn)腸壁穿孔概率低，且不影響胃、小腸功能，對(duì)術(shù)后進(jìn)食影響小；有一定風(fēng)險(xiǎn)的為闌尾切除術(shù)，術(shù)后存在闌尾殘端瘺、出血等風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生時(shí)間較早，經(jīng)術(shù)后短期或過(guò)夜觀察可確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后6 h即可恢復(fù)適當(dāng)飲食，因此該術(shù)式也可納入日間手術(shù)適宜術(shù)式列表[4]。

1.3 手術(shù)技術(shù)分級(jí) 此次推薦術(shù)式中一級(jí)手術(shù)3種、二級(jí)17種、三級(jí)35種、四級(jí)1種，其中以二、三級(jí)手術(shù)占絕大多數(shù)。一級(jí)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，多數(shù)可在門診完成，少部分需住院條件下開(kāi)展。CASA推薦的二、三級(jí)手術(shù)，手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)極低，開(kāi)展日間手術(shù)安全性可以得到保障。四級(jí)手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大，在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，存在較高的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為暫不適宜作為日間手術(shù)術(shù)式推薦，但不排除在未來(lái)?xiàng)l件成熟的情況下逐步納入日間手術(shù)范圍。甲狀腺全切除術(shù)是此次推薦術(shù)式中的唯一一類四級(jí)手術(shù)。在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療中心，該術(shù)式是相對(duì)安全的[5]，但此類手術(shù)術(shù)后存在出血、窒息、甲狀腺功能減退、甲狀腺旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，并且一旦出現(xiàn)，死亡率高。同時(shí)，即便是作為三級(jí)手術(shù)的甲狀腺次全切除術(shù)，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)病人而言，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一定甲狀腺危象風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為甲狀腺全切除手術(shù)、甲亢病人所行甲狀腺次全切除術(shù)暫時(shí)尚不適宜作為日間手術(shù)病種重點(diǎn)推薦開(kāi)展，僅可考慮在部分甲狀腺手術(shù)治療中心進(jìn)行日間手術(shù)嘗試，或納入日間手術(shù)住院延期病例之中。此類手術(shù)一旦術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病人死亡率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展，且應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的日間手術(shù)中心資質(zhì)認(rèn)證。

1.4 麻醉技術(shù) 日間麻醉是日間手術(shù)開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。隨著短效麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物以及現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉和局部麻醉復(fù)合的監(jiān)測(cè)麻醉處理應(yīng)運(yùn)而生。這在保留局部麻醉優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又克服了深部組織牽拉的不適及術(shù)中清醒引起的焦慮等不足，術(shù)后恢復(fù)快。相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日間手術(shù)麻醉技術(shù)，可以減少對(duì)麻醉后監(jiān)護(hù)室的依賴，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，更好地控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)，縮短康復(fù)時(shí)間，降低非計(jì)劃再入院率。此次推薦術(shù)式中超過(guò)一半的術(shù)式可以在局部麻醉或監(jiān)測(cè)麻醉下開(kāi)展，其他術(shù)式可采用全身麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯等麻醉技術(shù)來(lái)滿足手術(shù)需求。而麻醉快速通道概念的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后直接由手術(shù)室蘇醒至普通病房的轉(zhuǎn)送，從而縮短住院時(shí)間。術(shù)后疼痛是影響術(shù)后恢復(fù)和延遲出院的主要因素。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛概念的發(fā)展，通過(guò)持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，實(shí)現(xiàn)覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛。5-羥色胺拮抗劑、類固醇類藥物、多巴胺拮抗劑等綜合運(yùn)用，圍術(shù)期阿片類藥物使用量的控制，可實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后惡心嘔吐及院外惡心嘔吐這一常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有效控制。

現(xiàn)代日間麻醉的發(fā)展已基本滿足多數(shù)日間手術(shù)的需求。但在諸如短效麻醉藥物能否讓患者跨越麻醉術(shù)后恢復(fù)室，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是否可行日間麻醉，術(shù)前合并呼吸道疾病的患者如何進(jìn)行圍術(shù)期管理以及對(duì)老年患者實(shí)施的日間手術(shù)應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)“脆弱性”評(píng)價(jià)等方面仍有待日間麻醉相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)一步研究[6]。單就此次推薦術(shù)式而言，規(guī)范的日間麻醉術(shù)前評(píng)估、訪視以及麻醉方式選擇、麻醉后評(píng)估等，可以滿足其在日間手術(shù)模式下對(duì)麻醉的要求，日間麻醉安全性得到認(rèn)可[7]。良好規(guī)范的日間麻醉操作，可以將日間麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐、空氣栓塞，以及口腔、咽喉?yè)p傷與神經(jīng)干損傷等意外損傷控制在合理范疇。

1.5 涉及專業(yè)科室 此次首批推薦術(shù)式中普外科手術(shù)18種，泌尿外科12種，骨科10種，眼科6種，耳鼻喉科5種，口腔科2種，心內(nèi)科2種，婦產(chǎn)科1種。各科別術(shù)式中以普外科所占比例最大，超過(guò)30%。占比前3位的科室所涉術(shù)式數(shù)達(dá)71.43%，在未來(lái)日間手術(shù)的推廣過(guò)程中，上述3個(gè)科室應(yīng)是重點(diǎn)。在開(kāi)展日間手術(shù)的早期，作為探索階段術(shù)式，經(jīng)胸、經(jīng)腹以及涉及重要臟器，如腦、心、肺、肝、大血管等手術(shù)，均不適宜開(kāi)展，因此在此次推薦術(shù)式中暫不包含神經(jīng)外科、心臟外科和胸外科等科室手術(shù)。所涉心臟相關(guān)者均為心內(nèi)科所開(kāi)展的介入手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作規(guī)范，效果確切。而普外科術(shù)式中，經(jīng)腹手術(shù)僅1種，為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較低，其他術(shù)式均為非入腹手術(shù)。婦產(chǎn)科所納入的經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)亦同此理。普外科術(shù)式中所涉2項(xiàng)一級(jí)手術(shù)(臍茸燒灼術(shù)、臍茸手術(shù)切除)，因其病患多為小兒，且存在較小的入腹概率，入院手術(shù)更符合患兒利益，經(jīng)術(shù)后短暫觀察多可順利離院。其他所涉及科室包括泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科及口腔科等，所涉術(shù)式均效果確切，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，符合日間手術(shù)推薦要求。

2 與IAAS推薦的差異

IAAS作為國(guó)際間日間手術(shù)的專業(yè)學(xué)術(shù)組織，其核心任務(wù)在于推動(dòng)國(guó)際范圍內(nèi)高質(zhì)量日間手術(shù)的發(fā)展。IAAS發(fā)布的《日間手術(shù)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》)作為專業(yè)的日間手術(shù)培訓(xùn)教材，由IAAS成員總結(jié)各地日間手術(shù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，尤其是其中成熟的部分，為日間手術(shù)處于發(fā)展初期的國(guó)家提供參考。《手冊(cè)》中的推薦手術(shù)為中國(guó)內(nèi)地日間手術(shù)指出了發(fā)展方向，但是基于國(guó)內(nèi)各地醫(yī)療技術(shù)水平以及社會(huì)環(huán)境的差異，《手冊(cè)》中所推薦的手術(shù)不能完全在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院無(wú)差異地開(kāi)展、實(shí)施，CASA在《手冊(cè)》推薦的基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，將手術(shù)推薦細(xì)化到具體的手術(shù)名稱，為基層醫(yī)院提供更明確的指導(dǎo)。這明顯不同于《手冊(cè)》中對(duì)不同科別手術(shù)的概述性說(shuō)明。通過(guò)對(duì)推薦術(shù)式的明確，可以避免對(duì)概要性介紹的不同理解，有利于初始階段統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，快速推進(jìn)日間手術(shù)工作的開(kāi)展。

但CASA此次推薦的不足在于推薦信息單一，僅為手術(shù)名稱而已。對(duì)于如何保障推薦手術(shù)順利開(kāi)展，尤其在確保手術(shù)質(zhì)量方面的信息，未予充分明確。同時(shí)即便實(shí)施同一術(shù)式，由于病人基礎(chǔ)狀態(tài)的不同、術(shù)者技術(shù)水平、醫(yī)院軟硬件水平的不同，也未非都能按照日間手術(shù)開(kāi)展，為了保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步細(xì)化推薦術(shù)式的開(kāi)展條件，也是CASA此后需要補(bǔ)充的。即便在國(guó)內(nèi)，不同醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的范圍也存在不同，如湘雅醫(yī)院確定了60余種日間手術(shù)術(shù)式[8]，福建省某區(qū)級(jí)醫(yī)院目前尚僅開(kāi)展了10余項(xiàng)術(shù)式。而在英國(guó)，英國(guó)日間手術(shù)學(xué)會(huì)則發(fā)布了《英國(guó)日間手術(shù)學(xué)會(huì)操作手冊(cè)》，其中包括了180多個(gè)操作基準(zhǔn)供英國(guó)國(guó)內(nèi)日間手術(shù)中心參考。國(guó)內(nèi)嘗試開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以參考此次推薦術(shù)式，但更重要的是結(jié)合自身的醫(yī)療技術(shù)水平、技術(shù)特長(zhǎng)，挑選合適的術(shù)式開(kāi)展試行。

3 當(dāng)前在我國(guó)推廣日間手術(shù)適宜術(shù)式的步驟

CASA此次發(fā)布的56個(gè)推薦適宜術(shù)式，雖然數(shù)量不多，但是國(guó)內(nèi)日間手術(shù)規(guī)范化的第一步，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)樹(shù)立了可參照的標(biāo)準(zhǔn)。隨著國(guó)內(nèi)日間手術(shù)開(kāi)展條件的日趨成熟，適宜術(shù)式的數(shù)量也必將逐步增加。為更進(jìn)一步加快國(guó)內(nèi)日間手術(shù)推廣，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)多方面的努力與協(xié)調(diào)。

3.1 強(qiáng)化CASA組織管理 為了推動(dòng)日間手術(shù)的發(fā)展，CASA自2012年成立以來(lái)，加強(qiáng)與各級(jí)政府的溝通，增進(jìn)了政府機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)；不斷開(kāi)展各類型學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高了廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)的理解，也讓廣大民眾了解了這一新型的醫(yī)療模式；進(jìn)一步加強(qiáng)CASA總部建設(shè)可為相關(guān)政府機(jī)構(gòu)提供更專業(yè)的權(quán)威意見(jiàn)，并且通過(guò)CASA地區(qū)組織建設(shè)，協(xié)調(diào)各地區(qū)的具體推廣工作，可快速推動(dòng)日間手術(shù)在我國(guó)的廣泛普及。

3.2 加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流活動(dòng) 日間手術(shù)的健康發(fā)展有賴于規(guī)范化建設(shè)的實(shí)施，這既包括醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范，也包括日間手術(shù)流程管理的標(biāo)準(zhǔn)化、相關(guān)政策的支持等，以及在規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)更進(jìn)一步創(chuàng)新等等。通過(guò)輪換日間手術(shù)年會(huì)舉辦地，一方面可以擴(kuò)大日間手術(shù)在當(dāng)?shù)氐挠绊懀瑤?dòng)本地區(qū)的進(jìn)一步推廣，另一方面也可以推動(dòng)承辦單位的規(guī)范化建設(shè)，起到地區(qū)性示范標(biāo)桿的作用。在CASA指導(dǎo)下鼓勵(lì)各地相關(guān)區(qū)域性學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，進(jìn)一步改進(jìn)年會(huì)組織形式，組織國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的專家在年會(huì)期間進(jìn)行專題報(bào)告，可以對(duì)參會(huì)人員強(qiáng)化培訓(xùn)、更新認(rèn)識(shí)。

3.3 深入開(kāi)展繼續(xù)教育 日間手術(shù)的發(fā)展，前沿性的工作有賴于各大先行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的探索，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間手術(shù)推廣工作，則需要通過(guò)繼續(xù)教育的形式進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)日間手術(shù)繼續(xù)教育方面尚有欠缺，只有少數(shù)醫(yī)院自發(fā)開(kāi)展。例如，華西醫(yī)院已自發(fā)開(kāi)展了多次全國(guó)性培訓(xùn)，西京醫(yī)院也在軍內(nèi)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)展日間手術(shù)的相關(guān)繼續(xù)教育課程。下一步可采取加強(qiáng)全國(guó)各地區(qū)培訓(xùn)基礎(chǔ)建設(shè)、培訓(xùn)教材編寫(xiě)等方式開(kāi)展形式多樣的規(guī)范化繼續(xù)教育項(xiàng)目。同時(shí)，對(duì)擬開(kāi)展日間手術(shù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行包括管理規(guī)范、人員準(zhǔn)入、術(shù)種準(zhǔn)入等在內(nèi)的各項(xiàng)評(píng)估，對(duì)日間手術(shù)的開(kāi)展實(shí)施準(zhǔn)入認(rèn)證，以強(qiáng)化日間手術(shù)中心的運(yùn)營(yíng)安全，維護(hù)患者的利益。

3.4 協(xié)調(diào)全國(guó)科研規(guī)劃 國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的推廣，不能只是對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的復(fù)制，重要的是自我創(chuàng)新。創(chuàng)新一方面是醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，只有醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療理論得到更新發(fā)展，日間手術(shù)的容量空間才能拓展，才有開(kāi)展日間手術(shù)的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面日間手術(shù)需要對(duì)管理理論的創(chuàng)新，日間手術(shù)需要將最新、最優(yōu)的管理理論以及管理工具運(yùn)用于日間手術(shù)的流程之中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療技術(shù)最大效率的利用。這些技術(shù)、理論、工具的創(chuàng)新，就是日間手術(shù)科研工作的重點(diǎn)。這方面的工作，CASA有必要從全局的高度進(jìn)行規(guī)劃，確立不同階段科研攻關(guān)的重點(diǎn)，鼓勵(lì)、支持各CASA單位參與科研課題。通過(guò)科研工作，積極開(kāi)發(fā)日間手術(shù)領(lǐng)域新產(chǎn)品，更好地服務(wù)于日間手術(shù)全流程。

4 小 結(jié)

CASA正式發(fā)布了中國(guó)版日間手術(shù)定義，并推薦了首批56個(gè)適宜術(shù)式，是國(guó)內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展過(guò)程中的階段性成果，是對(duì)國(guó)內(nèi)近二十年的日間手術(shù)實(shí)踐的總結(jié)，對(duì)日間手術(shù)的下一步發(fā)展具有承上啟下的重要意義。首批推薦術(shù)式的出臺(tái)，從標(biāo)準(zhǔn)化命名、術(shù)式選擇、手術(shù)級(jí)別選擇、手術(shù)科室選擇及麻醉支持程度等方面進(jìn)行了有益的探索。但應(yīng)該看到，無(wú)論與國(guó)內(nèi)開(kāi)展日間手術(shù)的先進(jìn)單位相比，還是與國(guó)外開(kāi)展情況相比，此次所推薦術(shù)式無(wú)論從量或質(zhì)上都還有較大的差距。這一差距客觀反映了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平分布不均衡的現(xiàn)實(shí)狀況。而CASA的推薦方案是切實(shí)可行的，相信通過(guò)下一步手術(shù)技術(shù)規(guī)范、麻醉技術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)處理規(guī)范等具有可執(zhí)行性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，各類學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育項(xiàng)目的開(kāi)展，可保證開(kāi)展上述術(shù)式的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)全流程各節(jié)點(diǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)性、同一性。通過(guò)小步快跑的策略謹(jǐn)慎地推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更平穩(wěn)地開(kāi)展日間手術(shù)，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)日間手術(shù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和資質(zhì)認(rèn)證，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。需要注意的是，在日間手術(shù)推廣階段，應(yīng)從病人角度出發(fā)，需得到病人同意后方可選擇開(kāi)展，不宜一刀切。

[1] 劉小南,俞德梁,趙青川,等.關(guān)于日間手術(shù)模式的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(4):56-59.

[2] 李可為,丁 俊,陳 濤,等.日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例分析[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(1):48-49.

[3] 國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì).日間手術(shù)的手術(shù)類型 [M]// 國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì).日間手術(shù)手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:18.

[4] 方 東,王昌文.日間手術(shù)在腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(2):185-186.

[5] 戴佳奇,吳婷婷,殷志強(qiáng),等.甲狀腺日間手術(shù)規(guī)范化分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2015,21(6):454-458.

[6] 肖 瑋,王天龍.美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(2012)年會(huì)精讀——日間手術(shù)及相關(guān)麻醉領(lǐng)域進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(10):865-866,876.

[7] 鮑 楊,賀廣寶,張麗峰,等.日間手術(shù)麻醉安全性探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014(8):86-87.

[8] 劉蔚東,李 萍,譚 亮,等.日間手術(shù)的術(shù)式準(zhǔn)入與挑戰(zhàn)[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(5):820-823.

俞德梁(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：快速康復(fù)外科及日間手術(shù)模式的理論與實(shí)踐研究。

劉小南(1972～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究，E-mail：liuxnxjh@163.com。

R 197.3

A

0253-4304(2016)10-1478-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.43

2016-04-23

2016-07-11)