石秦川 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

衛(wèi)生管理

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)的現(xiàn)狀及我國(guó)分級(jí)模型的構(gòu)建思路▲

石秦川 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，建立科學(xué)規(guī)范的老年人護(hù)理體系具有必然性。而老年護(hù)理分級(jí)是建立科學(xué)規(guī)范的老年人護(hù)理體系的基礎(chǔ)，科學(xué)合理的分級(jí)能夠促進(jìn)養(yǎng)老資源的合理分配，有效緩解目前養(yǎng)老供需不平衡的狀況。本文通過研究分析國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀，在國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出構(gòu)建我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)的思路，以期為今后構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)模型提供參考。

老年護(hù)理；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；分級(jí)模型；現(xiàn)狀；構(gòu)建

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化這一21世紀(jì)的世界性問題，許多發(fā)達(dá)國(guó)家建立了相當(dāng)完善的老年護(hù)理保障體系，其中老年人護(hù)理分級(jí)制度是老年護(hù)理保障體系得以運(yùn)行的關(guān)鍵。老年護(hù)理分級(jí)制度不僅是在老年護(hù)理保障體系中提供護(hù)理服務(wù)與支付護(hù)理補(bǔ)償費(fèi)用的主要依據(jù)[1]，更是老年人獲得應(yīng)有護(hù)理服務(wù)的保障，并可使國(guó)家的養(yǎng)老資源得到合理有效地配置。

1 老年護(hù)理分級(jí)制度提出的背景

據(jù)聯(lián)合國(guó)預(yù)計(jì)，2050年全世界60歲以上人口將從2000年的6億左右增加至約20億，全球老齡人口所占比例將從1988年的10%增加到15%[2]?？梢?，人口老齡化已成為世界各國(guó)均面臨的問題。為了緩解老齡化所帶來的壓力，不少發(fā)達(dá)國(guó)家建立了老年護(hù)理保障體系。但在實(shí)施的過程中，由于缺乏相應(yīng)的老年護(hù)理分級(jí)制度，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)配置的不合理以及養(yǎng)老資源的浪費(fèi)。為了保障老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減輕老年護(hù)理保障體系對(duì)國(guó)家財(cái)政上的壓力，老年護(hù)理分級(jí)應(yīng)運(yùn)而生。由于我國(guó)老齡人口增速快、基數(shù)大，并且是在“未富先老”的情況下進(jìn)入老齡社會(huì)，我國(guó)面臨的老齡化問題則更加嚴(yán)峻。因此，我國(guó)于2001年2月6日發(fā)布了《老年人福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，其中提出對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

2 國(guó)外老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀

2.1 日本老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀 日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，也是養(yǎng)老體系完善且在養(yǎng)老護(hù)理方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家[3]。日本于1997年制定了介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)用于老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，將老年人的自理能力分為7個(gè)級(jí)別。2006年，日本政府與相關(guān)機(jī)構(gòu)制定了介護(hù)預(yù)防政策。通過對(duì)原介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)評(píng)估項(xiàng)目的修改，將原來的7個(gè)級(jí)別修改為8個(gè)等級(jí)護(hù)理級(jí)別，即自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級(jí)[4]。日本的老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度，以因素型臨床護(hù)理分級(jí)為理論基礎(chǔ)，將老人的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理強(qiáng)度作為分級(jí)的依據(jù)；以客觀時(shí)間為基礎(chǔ)，以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析為理論[5]，制定的標(biāo)準(zhǔn)較為客觀地反映了老年人護(hù)理需求程度。

2.2 澳大利亞老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀 澳大利亞早在1940年就已進(jìn)入老齡化社會(huì)，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，目前該國(guó)已成為全球社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展最為均衡的國(guó)家，特別在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，澳大利亞具有完善的老年護(hù)理分級(jí)體系。在老年人提出入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，由專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)與評(píng)估人員使用老年護(hù)理評(píng)估量表，從老年人的日常生活能力、精神行為能力和復(fù)雜的健康問題3個(gè)方面對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)估后的總分將每個(gè)方面的能力分為高、中、低3類，根據(jù)評(píng)估后的結(jié)果決定服務(wù)類型[6]。

2.3 德國(guó)老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀 德國(guó)是世界上第一個(gè)建立養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)法的國(guó)家，保險(xiǎn)公司是其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)的主體。當(dāng)老年人本人或其家屬提出申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司首先對(duì)申請(qǐng)對(duì)象進(jìn)行資格審查。在資格審查通過的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司進(jìn)一步根據(jù)老年人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力以及社會(huì)交往能力等方面進(jìn)行評(píng)估，并最終確立Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)和Ⅲ級(jí)以上護(hù)理級(jí)別。各個(gè)級(jí)別對(duì)應(yīng)不同的護(hù)理時(shí)間及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]。但不同的護(hù)理級(jí)別都包含相同的基本護(hù)理內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)等[8]。

3 我國(guó)老年護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀

我國(guó)于2001年2月頒布了《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，其中規(guī)定各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人的需求情況和自理現(xiàn)狀將老年人的護(hù)理需求劃分為自理(提供一般照護(hù))、介助(提供半照護(hù))和介護(hù)(提供全照護(hù))3個(gè)等級(jí)[9]。該規(guī)范對(duì)規(guī)范我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)以及提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等起到一定的積極作用，但其仍存在明顯的缺陷。首先，隨著疾病譜的改變，居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人的慢性病發(fā)病率、殘障率及安全事故的發(fā)生率逐年增高[10]，故應(yīng)在規(guī)范中增加老年人病情評(píng)估方面的內(nèi)容；其次，該規(guī)范中雖然對(duì)老年人的護(hù)理需求進(jìn)行了分級(jí)的劃分，但并未明確提出各等級(jí)劃分的具體標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各地機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估主體等方面存在較大的差異，阻礙了全國(guó)養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)的規(guī)范化發(fā)展。

4 構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)模型

4.1 分級(jí)主體 養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)是基于臨床護(hù)理分級(jí)制度發(fā)展而來，我國(guó)的臨床護(hù)理分級(jí)制度由張開秀、黎秀芳于1956年提出，其規(guī)定臨床上根據(jù)病情將患者分為輕、重、危3個(gè)等級(jí)[11]。該制度對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的管控與提高發(fā)揮了重要的作用。但隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生的護(hù)理分級(jí)易夸大患者的護(hù)理等級(jí)，加重了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)亦造成了護(hù)理資源的浪費(fèi)[12-15]。因此，在原臨床護(hù)理分級(jí)理論的基礎(chǔ)上，2009年衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，明確提出患者入院后，由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者的病情和自理能力確立并實(shí)行不同的護(hù)理等級(jí)(特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理)，將分級(jí)護(hù)理的主體由醫(yī)生一人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生、護(hù)士。但目前在眾多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，由于養(yǎng)老護(hù)理人員的缺編，老年人的護(hù)理工作基本由護(hù)工完成。而我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)工多由農(nóng)村的打工群體以及城市無業(yè)、下崗人員構(gòu)成[16]，由于其文化程度低以及缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)，無法成為分級(jí)評(píng)估的主體。同時(shí)，我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展尚處于起步階段，我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不具備德國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人進(jìn)行護(hù)理分級(jí)評(píng)估的能力。因此，在現(xiàn)有國(guó)情下，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)評(píng)估的實(shí)施應(yīng)以護(hù)理院校為主體或遵循“機(jī)構(gòu)—院?！毕嘟Y(jié)合的模式。這樣既符合《關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的指導(dǎo)意見》中加強(qiáng)第三方評(píng)估的要求，有利于保證評(píng)估結(jié)果的公平、公開、公正以及政府補(bǔ)貼的合情、合理、合法；同時(shí)，由于專門的護(hù)理院校具備較高的專業(yè)知識(shí)水平以及較強(qiáng)的科研能力，能夠確保評(píng)估結(jié)果的合理性、準(zhǔn)確性和科學(xué)性。曹蕾等[17]研究發(fā)現(xiàn)，校企合作模式可以有效提高養(yǎng)老護(hù)理人員的護(hù)理水平，最大限度地?cái)[脫資金和場(chǎng)地的限制。這也從側(cè)面證明了以院?；颉皺C(jī)構(gòu)—院?！弊鳛樵u(píng)估主體的科學(xué)性和可行性。

4.2 分級(jí)方法

4.2.1 基于原型患者分類法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)模型的構(gòu)建

4.2.1.1 發(fā)展現(xiàn)狀及問題：美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院于20世紀(jì)60年代初期首先推出原型患者分類法，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)徐南麗教授于20世紀(jì)80年代引進(jìn)原型患者分類法，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建臺(tái)灣地區(qū)的患者分類系統(tǒng)。目前我國(guó)對(duì)原型患者分類法的臨床研究較多，并提出了雙相式分級(jí)模式，即患者的護(hù)理等級(jí)由X相(病情觀察級(jí)別)與Y相(自理能力級(jí)別)構(gòu)成[18]。王曙紅[19]在雙相分級(jí)模式的基礎(chǔ)上，增加對(duì)患者心理反應(yīng)程度的評(píng)估，提出基于三維(病情觀察、自理能力、心理反應(yīng)程度)構(gòu)建臨床護(hù)理分級(jí)模型。基于原型患者分類法理論，凡蕓等[20]提出由于老年護(hù)理院中的老人病情穩(wěn)定，采用日常生活能力評(píng)分量表對(duì)老人進(jìn)行分級(jí)評(píng)估更符合老年護(hù)理院患者的現(xiàn)狀。但目前我國(guó)老年人呈現(xiàn)一種或多科慢性病的高患病率的趨勢(shì)，包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等。我國(guó)60歲以上老年人的余壽中有2/3的時(shí)間處于“帶病生存”狀態(tài)。所以病情評(píng)估已成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)體系中不可或缺的一部分。而我國(guó)臨床上缺乏本土化的病情評(píng)估量表；即使存在，由于臨床上老年人多處于疾病急性發(fā)作期，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人處于疾病恢復(fù)期的狀況不符，無法將臨床中的病情評(píng)估量表直接用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。所以，基于原型患者分類法構(gòu)建我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)方法的關(guān)鍵，在于制定符合我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年現(xiàn)狀的病情評(píng)估量表。

4.2.1.2 構(gòu)建思路：(1)評(píng)估指標(biāo)的獲?。和ㄟ^文獻(xiàn)查閱，了解國(guó)內(nèi)外臨床病情評(píng)估指標(biāo)；在實(shí)地調(diào)查本地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體狀況的基礎(chǔ)上，對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行刪減和補(bǔ)充；經(jīng)過兩輪專家函詢法，確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人病情評(píng)估指標(biāo)。(2)病情評(píng)估分級(jí)模型的構(gòu)建：在文獻(xiàn)查閱和專家函詢的基礎(chǔ)上，確定各指標(biāo)的權(quán)重并賦予各項(xiàng)分值；利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法構(gòu)建數(shù)學(xué)方程，計(jì)算出老年人病情評(píng)估分值；根據(jù)評(píng)分的分布和專家分級(jí)各等級(jí)的分布，劃定評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(3)原型養(yǎng)老分級(jí)模型的構(gòu)建：在病情評(píng)估等級(jí)劃分的基礎(chǔ)上，利用Barthel指數(shù)量表對(duì)老年人進(jìn)行自理能力分級(jí)，將兩者進(jìn)行綜合比較和分析(如病情評(píng)估2級(jí)+自理能力1級(jí))；通過聚類分析法，將差異性較小的分級(jí)合并，最終得出分級(jí)結(jié)果。

4.2.2 基于因素型患者分類法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)模型的構(gòu)建

4.2.2.1 發(fā)展現(xiàn)狀：因素型患者分類法按照定義的護(hù)理因素類型，將護(hù)理活動(dòng)性質(zhì)歸入因素中，以患者需要的護(hù)理活動(dòng)及發(fā)生頻率的乘積作為每位患者每日總護(hù)理時(shí)數(shù)，并以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類。該法將客觀數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相結(jié)合，能真實(shí)反映患者的需求。

4.2.2.2 構(gòu)建思路：(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理需求評(píng)估：基于開放式訪談法和文獻(xiàn)回顧法構(gòu)建養(yǎng)老需求評(píng)估量表的初步條目，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法與層次分析法確立該量表的最終條目。在經(jīng)信效度檢驗(yàn)合格的基礎(chǔ)上，對(duì)老年人的需求進(jìn)行評(píng)估并還原至具體的服務(wù)項(xiàng)目。(2)工時(shí)測(cè)量：采用觀察測(cè)量法，給予觀察員體育專用秒表以精確計(jì)時(shí)，觀察員跟蹤測(cè)量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工兩個(gè)工作時(shí)間內(nèi)的護(hù)理勞動(dòng)時(shí)間，通過電腦統(tǒng)計(jì)分析，推算出各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目所需要的時(shí)間。(3)分級(jí)構(gòu)建：將評(píng)估后的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)時(shí)間相加，得出每位老人當(dāng)日護(hù)理服務(wù)總時(shí)間。將護(hù)理總時(shí)間分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，初步劃定護(hù)理總時(shí)間分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。通過2輪專家函詢，將護(hù)理總時(shí)間分布與專家分級(jí)各等級(jí)的護(hù)理總時(shí)間分布進(jìn)行比較與分析，得出最終的評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

5 小 結(jié)

隨著養(yǎng)老問題的日趨突出，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)的必要性毋庸置疑，它可以為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理工作提供指南和標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)除了《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》提到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容外，并無其他關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理的規(guī)定。因此，應(yīng)借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，在原型、因素型臨床分類方法的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理分級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理時(shí)間，從而促進(jìn)養(yǎng)老人力、物力等資源的合理分配。

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江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(12SHB004)

石秦川(1991～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：老年護(hù)理。

徐桂華(1962～)，女，博士，教授，研究方向：老年護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范，E-mail：xgh_88@126.com。

R-36

A

0253-4304(2016)10-1473-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.41

2016-05-08

2016-08-03)