陸姬瓊 紀(jì)清

1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，上海200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海200071

紀(jì)清推拿治療腰痛經(jīng)驗(yàn)

陸姬瓊1紀(jì)清2

1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，上海200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海200071

本文對紀(jì)清主任推拿治療腰痛的診療經(jīng)驗(yàn)、特色手法結(jié)合臨床驗(yàn)案進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)。紀(jì)清主任臨床診治腰痛時充分滲透了中醫(yī)的整體觀思想，重視多因素與腰痛之間的關(guān)系，心身同治，防病與治病相結(jié)合，還努力延伸推拿功用，手法與功法并施，筋骨并重；取穴中注重遠(yuǎn)部選穴的效用，以遠(yuǎn)治近，避免對急性腰痛患者痙攣肌肉的不良激惹；在傳統(tǒng)手法診治的基礎(chǔ)上，注重經(jīng)筋推拿，重視觸診，在筋結(jié)處施以一指禪推法等，起到理筋整復(fù)、舒筋解痙的作用。紀(jì)清主任將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過三十年臨床上不斷摸索與優(yōu)化診療措施，在腰痛的治療上取得了良好的療效。

腰痛；紀(jì)清；推拿；經(jīng)驗(yàn)

腰痛是以下腰背部疼痛為共同特征的一組疾病。歐洲指南［1］把腰痛分為三類：潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患、坐骨神經(jīng)痛和非特異性腰痛。它具有高發(fā)病率［2］、易復(fù)發(fā)［3］等特點(diǎn)。除了造成人們工作能力下降和生活質(zhì)量的降低，還是造成社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失的重要原因之一［4］。腰痛古代中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“腰腿痛”“腰胯痛”“痹癥”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次出現(xiàn)“腰痛”［5］。腰痛在中醫(yī)理論中的病因病機(jī)［6］可概括為外邪侵襲、閃挫跌撲、年老久病等因素導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻腰府失養(yǎng)而發(fā)為腰痛。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇衷疲骸巴凑撸畾舛嘁?，有寒故痛也。”“濕性重濁，濕性趨下，濕邪留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故見腰腿關(guān)節(jié)疼痛，肌膚不仁，沉重。寒濕凝滯，以致氣滯血瘀，故出現(xiàn)腰腿刺痛或竄痛、脹痛?！薄督鹭乙怼吩疲骸梆鲅凑?，閃挫及強(qiáng)力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)奎滯，令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也?！薄冻彩喜≡础氛f：“勞則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，冷與真氣相爭，故腰腿痛。”對病因病機(jī)都做了較詳細(xì)的闡述。

推拿手法作為中醫(yī)特色的治療方法之一，具有方便、安全［7］的特點(diǎn)，在臨床治療腰痛中發(fā)揮了獨(dú)特的作用，但其療效不一［8］。紀(jì)清，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，曾師從中醫(yī)名家陳作霖教授，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會亞健康分會常委、上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)專業(yè)委員會常委。紀(jì)清主任臨床工作三十載，在治療腰痛方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)且療效顯著，筆者有幸跟師學(xué)藝、聆聽教誨，獲益匪淺，不敢獨(dú)享，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.1 注重整體觀

《內(nèi)經(jīng)》中的整體觀思想主要分為三個層次：人與自然的和諧統(tǒng)一、人與社會的和諧統(tǒng)一以及人體內(nèi)部的和諧統(tǒng)一?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！奔o(jì)清主任在四診中始終貫徹中醫(yī)的整體觀念［10］，《素問·疏五過論》云：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦”。注重疾病與患者性別、年齡、體質(zhì)、生活環(huán)境、心理等的聯(lián)系。在臨床接診的患者中有時腰痛患者就不乏一些“特別患者”，例如，頭發(fā)花白、面色不華但與年齡不符的患者；因工作性質(zhì)，久站久立的患者，或生活所需，久抱孩童的患者；焦慮擔(dān)心、對癥狀捕風(fēng)捉影的患者；所言病史前后矛盾，病情與病史不符的患者等。紀(jì)清主任在四診時對這些“特別”之處都會格外留意、仔細(xì)觀察。他發(fā)現(xiàn)，在腰痛患者中也不乏一些為心身疾患的案例，國外就有研究表明［9］腰痛患者憂慮、抑郁及軀體化癥狀的發(fā)生率明顯較不伴有腰痛的患者高。我國古代黃元御則認(rèn)為：腰痛的主要病機(jī)為水寒而木郁，故確立了腰痛與肝的關(guān)系［10］。國內(nèi)外對腰痛危險因素的研究就包含了性別、年齡、職業(yè)因素、心理及社會因素等。腰痛的多種相關(guān)危險因素往往同時存在、交叉影響，研究這種關(guān)系更有利于判斷疾病的發(fā)病原因，從而采取更有針對性、更加個體化的防治措施［11-12］。紀(jì)清主任對腰痛相關(guān)危險因素就格外重視，對于心身疾病的患者，往往會及時與之交流溝通，從親切的交談中尋找切入口，嘗試疏解患者心理上的“不通之處”，“通則不痛”，心身同治。紀(jì)清主任不僅在手法、心理上治療患者的病痛，對于患者平素的生活起居、防治工作也多會給予一定的指導(dǎo)，給患者講解腰痛的發(fā)病原因、發(fā)展規(guī)律，介紹日常生活或勞動中可能會產(chǎn)生腰痛的不良習(xí)慣和錯誤姿勢等。他還努力延伸推拿在防病治病中的功用，教授患者適宜的功法鍛煉，叮囑患者堅持練習(xí)，這些多手段的聯(lián)合治療比單純推拿手法治療增強(qiáng)了臨床療效。

紀(jì)清主任特別重視“親自查體”，對每位患者都仔細(xì)檢查，整體分析。在查體上不局限患者的“患處”，結(jié)合解剖學(xué)、生物力學(xué)、中醫(yī)理論以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于腰痛的患者常常不僅診其腰腿還查其背部胸段，注重對“筋骨并重”的把握。脊柱是由肌肉系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)共同組成的，肌肉、韌帶、筋膜等是維系脊柱骨關(guān)節(jié)運(yùn)動的支柱，而這些“軟組織”只有在相互平衡的基礎(chǔ)上才能保證脊柱骨關(guān)節(jié)進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)運(yùn)動?！敖睢迸c“骨”相互制約、相互影響，故紀(jì)清主任在治療腰痛的手法操作中，除重視正骨手法外，還注重對“理筋而使骨正”這一要義的把握。故可見整體觀滲透在了紀(jì)清主任診治腰痛疾病的方方面面。

1.2 注重遠(yuǎn)部選穴

遠(yuǎn)部選穴［13］是根據(jù)腧穴具有遠(yuǎn)治作用的特點(diǎn)提出來的，就是在病變部位所屬和相關(guān)的經(jīng)絡(luò)上，距病位較遠(yuǎn)的部位選取穴位的方法，又稱遠(yuǎn)端選穴，是“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”治療規(guī)律的體現(xiàn)。古代，針灸治療慢性腰痛中，大約有近一半的文獻(xiàn)記載以遠(yuǎn)道取穴為主［14］。不同的經(jīng)絡(luò)對應(yīng)的腰痛病癥也可有所不同，例如在《靈樞·雜病第二十六》中就有記載：“腰痛，痛上寒，取足太陽、陽明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯仰，取足少陽?！睂?shí)則遠(yuǎn)部選穴在推拿治法中同樣也起到重要作用。紀(jì)清主任往往先根據(jù)患者病情，四診合參，辨明病變與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，然后從遠(yuǎn)部取穴，如：腰痛患者，足太陽經(jīng)病可取委中穴、承山穴，足陽明經(jīng)病可取足三里穴，足少陽經(jīng)病可取陽陵泉穴、環(huán)跳穴等。

紀(jì)清主任在多年臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，急性腰痛的患者，往往腰背部肌肉僵硬，肌張力高，若直接在腰背患處施予手法，往往是“硬碰硬”，不僅有可能使僵硬的肌肉不能得到松解，還很有可能會激惹痙攣的肌肉，致使肌肉張力增高，而遠(yuǎn)部取穴就可以避免“硬碰硬”，通過以遠(yuǎn)治近，在經(jīng)絡(luò)的作用下，行氣活血，通絡(luò)止痛，使腰背部痙攣的肌肉得到一定的放松，然后再在腰背部病患處施予手法。臨床上，紀(jì)清主任還觀察到，有一些腰痛患者，當(dāng)腰背部肌肉痙攣嚴(yán)重時，一些“痛點(diǎn)”可能會被“遮掩”，而當(dāng)手法作用于遠(yuǎn)部穴位之后，腰背部緊張的肌肉可得到一定放松，這時在原先未觸及到明顯壓痛點(diǎn)的部位可找到明顯的痛點(diǎn)，這也是遠(yuǎn)部取穴的一種優(yōu)勢。

1.3 注重經(jīng)筋推拿

紀(jì)清主任除采用常規(guī)經(jīng)穴治療外，尤其還注重經(jīng)筋的推拿治療。經(jīng)筋是古人運(yùn)用當(dāng)時醫(yī)學(xué)語匯把人體肌肉、韌帶及其附屬組織沿十二條運(yùn)動力線進(jìn)行的規(guī)律總結(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為經(jīng)筋疾病的理論基礎(chǔ)，提出“筋結(jié)”是經(jīng)筋疾病的關(guān)鍵所在，并將十二經(jīng)筋的分布規(guī)律與經(jīng)筋疾病的癥狀表現(xiàn)一一對應(yīng)，初步建立起經(jīng)筋學(xué)理論及治療方法的構(gòu)架［15］。“筋攣”“聚結(jié)”指的就是經(jīng)筋的病理狀態(tài)。而“以痛為腧”“得氣血為定”則指出了經(jīng)筋病癥的治療原則。經(jīng)筋療法可有效緩解腰痛癥狀，改善腰部活動功能［16］。

紀(jì)清主任在治療腰痛時，常常在臀部、大腿外側(cè)、腘窩附近、小腿下端尋找筋結(jié)點(diǎn)，注重觸診，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》描述筋的手下感覺有：“用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處，筋強(qiáng)筋柔，筋歪筋整，筋斷筋走，筋粗筋翻，筋寒筋熱，以及表里虛實(shí)，并所患之新舊也?！边@些觸及的筋結(jié)點(diǎn)可能是由于長期慢性勞損導(dǎo)致經(jīng)筋氣血不通，產(chǎn)生粘連，而形成的反應(yīng)點(diǎn)，針對這些筋結(jié)點(diǎn)的治療對疼痛的緩解與肌肉的放松有著重要的意義。紀(jì)清主任在筋結(jié)處常用的手法有一指禪推法、按揉法、彈撥法等?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有云：“病在筋，調(diào)之筋，病在分肉，調(diào)之分肉?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》也提出：“堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也?！苯?jīng)筋推拿在腰痛的治療中可起到理筋整復(fù)、行氣活血、舒筋解痙、滑利關(guān)節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而達(dá)到“通則不痛”的治療目的。

2 驗(yàn)案舉隅

一般情況：王某，男，25歲。

主訴：腰痛伴右下肢痛5 d。

現(xiàn)病史：患者5 d前搬重物后突然出現(xiàn)腰痛，之后出現(xiàn)右下肢后側(cè)的牽扯痛，行走欠利，無間歇性跛行，無二便失禁，經(jīng)休息后癥狀未見明顯緩解，遂至門診?？滔拢貉炕顒邮芟?，痛處拒按，右下肢牽扯痛，夜間疼痛難以入眠，轉(zhuǎn)側(cè)困難，胃納可，二便調(diào)，夜寐不安。

查體：腰椎生理弧度消失，腰背部肌張力高，L5～S1右棘旁壓痛，放射痛至足底，腰椎叩擊痛（+），雙下肢肌力V級，直腿抬高試驗(yàn)左75°右30°，加強(qiáng)試驗(yàn)左（-）右（+），后伸試驗(yàn)左（-）右（+），膝踝反射左右對稱引出，病理征（-）。舌暗苔薄，脈弦。

輔檢：腰椎X線：腰椎向右側(cè)彎，腰椎退行性改變。

腰椎MRI：L5～S1椎間盤向右后方突出。

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。

中醫(yī)診斷：腰痛（氣滯血瘀證）。

治療原則：理氣活血、通絡(luò)止痛、松解粘連。

治療過程：第1步解痙止痛。先取足太陽膀胱經(jīng)委中穴和足少陽膽經(jīng)陽陵泉穴；用按揉手法，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度。第2步松解調(diào)整。作腰椎牽引，患者俯臥位，牽引重量為患者體重的1/4，每次20～30min；牽引后患者先左右交替用力屈伸小腿5min，以增加腰部肌肉張力；隨后采用腰部改良扳法調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)，即患者呈側(cè)臥位（患側(cè)在上），上位下肢屈曲髖膝而個位下肢自然伸直，醫(yī)者面對患者而立，一手置于患者肩部而另一手肘置于患者臀部（手指根據(jù)需要可置于病變節(jié)段）；先同一方向輕緩地小幅度搖動腰部，再逐漸過渡到兩手相反方向轉(zhuǎn)動腰部；當(dāng)腰旋轉(zhuǎn)到病變節(jié)段處于扳動的支點(diǎn)位時，只需用較輕的力就能相對扳動該支點(diǎn)（需要調(diào)整的病變節(jié)段），手法應(yīng)輕巧熟練而常聽到“咯噠”關(guān)節(jié)彈響聲提示調(diào)整成功，如果沒有聽到“咯噠”關(guān)節(jié)彈響聲，但醫(yī)者手指感到后關(guān)節(jié)有移動，亦提示調(diào)整成功，并做適當(dāng)被動運(yùn)動。第3步疏通經(jīng)絡(luò)。彈撥腰部膀胱經(jīng)、環(huán)跳穴，對患肢施于法。囑患者治療期間宜臥硬板床休息，并囑平素注意腰部保暖，不提重物，教授飛燕式，鼓勵功能鍛煉，以加強(qiáng)腰部肌肉力量。

經(jīng)1周治療后，患者癥狀有較明顯改善，繼續(xù)治療3周，癥狀已基本緩解。

按語：腰椎間盤突出癥是腰痛較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰痛范疇，發(fā)病多由內(nèi)外二因所致。內(nèi)因?yàn)槟I氣虧虛不能榮于外府，外因多由起居不慎，負(fù)重閃挫，傷及筋絡(luò)關(guān)節(jié)，機(jī)關(guān)不利，或風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣阻滯，遷延日久，氣凝血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)而成。

推拿治療腰椎間盤突出癥有良好的療效且未見明顯不良反應(yīng)［17］。遠(yuǎn)道取穴按揉足太陽膀胱經(jīng)的合穴委中穴（是經(jīng)氣盛大、脈氣充盛、經(jīng)脈之氣匯聚之處）和足少陽膽經(jīng)的陽陵泉穴（八會穴之筋會），能夠緩解腰部肌肉痙攣，改善微循環(huán)，起到疏通經(jīng)脈、解痙止痛的作用。因?yàn)樽闾柊螂捉?jīng)循行于人體軀干背部，足少陽膽經(jīng)則循行于人體下肢和腰部，而腰椎間盤突出癥的患者臨床癥狀是以腰部和下肢疼痛、麻木為主，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)脈所過，主治所及”，紀(jì)清主任根據(jù)經(jīng)脈循行和主治特點(diǎn)取此二穴位按壓刺激以疏通經(jīng)氣，調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能，以達(dá)到治療目的［18］。當(dāng)然，手法刺激強(qiáng)度須根據(jù)病程的長短、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱因人而施［19］。復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥有較高的治愈率、有效率，且安全性好，無不良反應(yīng)［20］，聯(lián)合運(yùn)用可提高療效。

本病容易病情反復(fù)，除推拿治療外配合運(yùn)動療法［21］、功法鍛煉［22］，如五禽戲［23］、瑜伽［24］、普拉提［25］、六字訣［26］等可增加腰部肌肉力量和耐力，改善腰部功能［27］，可獲得良好療效。平素調(diào)護(hù)上還需注意腰部保暖，治療期間宜臥硬板床休息，木板床鋪上厚度適當(dāng)、軟硬適宜的褥子或海綿床墊［28］，做到防治并重。

3 結(jié)語

紀(jì)清主任通過三十年臨床的摸索與實(shí)踐，在治療腰痛上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。紀(jì)清主任在診治腰痛病的過程中充分滲透中醫(yī)的整體觀思想，抓住多因素與腰痛之間的關(guān)系，通過四診獲取有效信息，心身同治，防病與治病相結(jié)合，手法與功法共施，筋骨并重；取穴中注重遠(yuǎn)部選穴的效用，以遠(yuǎn)治近，避免對急性腰痛患者痙攣肌肉的不良激惹；在傳統(tǒng)手法診治的基礎(chǔ)上，還注重經(jīng)筋推拿，重視觸診，尋找筋結(jié)點(diǎn)，施以手法，起到理筋整復(fù)、舒筋解痙的作用。紀(jì)清主任把理論與實(shí)踐相結(jié)合，在臨床上不斷摸索與優(yōu)化診治措施，在腰痛病的治療上取得了良好的療效。

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JiQing's experience in treating lum bago w ith m assage

LU Jiqiong1JIQing2
1.Department of Traditiona1 Chinese Medicine，Jing'an District Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine，Shanghai 200072，China；2.Department of Massage，Shanghai Municipa1Hospita1 of Traditiona1Chinese Medicine Affi1iated to ShanghaiUniversity of Traditiona1Chinese Medicine，Shanghai 200071，China

In this paper，the experience of the diagnosis and treatment of 1umbago by Ji Qing director，combined with characteristic technique and c1inica1 case，are systematica11y summarized.Throughout the diagnosis and treatment of 1umbago，JiQing emphasizes the combination of traditiona1Chinese ho1istic concept.He paysmore attention to the re-1ationship between mu1tip1e factors and 1umbago，not on1y treating the body but a1so curing the mind.To combining disease prevention and treatment，he a1so efforts to extend the massage function，he uses both technique and working method and pays equa1attention to tendon and bone.He a1so emphasizes se1ection of distant pointswhich can avoid irritating spasmodicmusc1e.On basis of traditiona1 technique，he 1ays emphasis on Jingjin massage，searching for Jingjin points and pushingmanipu1ation with one-finger on them，which can re1axmusc1es and tendons.Through thirty years of continuous exp1oration and optimization of diagnosis and treatmentmeasures，Ji Qing director takes combination of theory and practice and he has achieved good curative effects in the treatment of 1umbago.

Lumbago；Ji Qing；Massage；Experience

R244.1

A

1673-7210（2016）07（a）-0080-04

2016-04-02本文編輯：張瑜杰）

上海市“杏林新星”計劃培養(yǎng)項目（ZY3-RCPY-2-2088）；上海市閘北區(qū)“第二屆現(xiàn)代中醫(yī)師承培養(yǎng)”項目。

陸姬瓊（1984-），女，碩士，主要從事推拿臨床及基礎(chǔ)研究。

紀(jì)清（1963-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事針灸推拿臨床與教學(xué)研究。