代星星楊海燕金艷蓉

慢性心力衰竭的治療進(jìn)展

代星星①楊海燕②金艷蓉②

本文通過(guò)對(duì)心衰患者的生存率、致殘率、死亡率的敘述，分別從中西醫(yī)兩個(gè)觀點(diǎn)來(lái)闡述了近年來(lái)心衰的病因病機(jī)、病理生理及治療等方面的進(jìn)展。說(shuō)明心衰的治療不止是改善癥狀，更重要的是提高患者生活質(zhì)量、提高生存率，從而降低住院率及死亡率；從生物學(xué)角度來(lái)講，就是從注重改善血流動(dòng)力學(xué)、液體潴留機(jī)制，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠泳徯募≈貥?gòu)的機(jī)制。預(yù)防與治療并重。突出了中醫(yī)治療心衰的優(yōu)勢(shì)。

慢性心力衰竭； 病理生理； 病因病機(jī)； 中西醫(yī)治療

First-author’s address：Y unnan College of Traditional Chinese Medicine，K unming 650000，China

慢性心力衰竭（下稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是一種不能根治的疾病，一旦開(kāi)始即使沒(méi)有臨床癥狀，也會(huì)不斷向前進(jìn)展，直至進(jìn)入終末階段［1］。其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，重癥患者一般存活不到1年［2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，心衰發(fā)病率不斷升高，50歲年齡段患病率為1%，80歲年齡段已升至10%，目前在世界范圍內(nèi)，心衰已經(jīng)成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［3］。其死亡數(shù)量在心血管疾病中占40%，住院率占20%。近年來(lái)，隨著對(duì)心衰的研究，臨床上對(duì)心衰的治療也在潛移默化中有了重大的轉(zhuǎn)變，并認(rèn)識(shí)到心衰的治療不僅僅是改善癥狀，更重要的是提高患者生活質(zhì)量、提高生存率，從而降低住院率及死亡率；從生物學(xué)角度來(lái)講，就是從注重改善血流動(dòng)力學(xué)、液體潴留機(jī)制，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠泳徯募≈貥?gòu)的機(jī)制，預(yù)防與治療并重［4］。

1　西醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)和治療

1.1西醫(yī)對(duì)心衰病理生理的認(rèn)識(shí) 不同時(shí)期人們對(duì)心衰的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不同，心衰的病理生理機(jī)制從早期的液體潴留到后來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)障礙再發(fā)展到神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制等，這取決于當(dāng)時(shí)的科學(xué)技術(shù)水平及對(duì)心衰的研究程度。心衰本身的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為心衰的發(fā)生發(fā)展并不是只有單一的病理生理機(jī)制，而是上述所有機(jī)制綜合作用的結(jié)果［5］。

1.2西醫(yī)對(duì)心衰的治療 隨著心衰治療策略的轉(zhuǎn)變，其藥物治療也從“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，非藥物的器械治療也躋身其中［6］。目前主要的治療，（1）藥物治療：慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)藥物治療包括利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，根據(jù)臨床情況用或不用地高辛。近年來(lái)為了順應(yīng)從心臟生物學(xué)性質(zhì)方面治療心衰的策略，眾多新型藥物也不斷問(wèn)世。如，①伊伐布雷定：通過(guò)降低心率，QT間期延長(zhǎng)，促進(jìn)心臟泵血，增加冠脈血流，能有效地改善左室功能和結(jié)構(gòu)；②奈西立肽：又稱重組人B型利鈉肽，結(jié)構(gòu)與利鈉肽相似，進(jìn)入人體后與靶細(xì)胞利鈉肽受體結(jié)合，增加環(huán)鳥(niǎo)苷酸的水平，有擴(kuò)張靜、動(dòng)脈血管的作用；③托伐普坦：可以有效組織阻止精氨酸血管加壓素與腎單位的V2受體結(jié)合，使血漿中鈉離子濃度升高，多余的水分將從尿中排除，具有利尿作用；④左西孟旦：能增加心臟肌鈣蛋白c對(duì)鈣離子的敏感性，從而增強(qiáng)心肌收縮力，而無(wú)需增加鈣濃度，使用過(guò)程中不影響心率，心肌耗氧量無(wú)明顯增加；⑤阿利吉侖：能阻斷RAS系統(tǒng)，降低腎素活性，起到降血壓和治療心血管疾病的作用；⑥松弛素：顧名思義就是具有松弛作用，其機(jī)制是加強(qiáng)NO依賴的舒張效應(yīng)來(lái)降低血管張力，作用于心臟和血管，并作用于中樞，保持機(jī)體攝水的同時(shí)調(diào)節(jié)腎臟，以此來(lái)維持血容量平衡；⑦他汀類：對(duì)于由冠心病發(fā)展為心衰的患者，需要長(zhǎng)期服用他汀類藥物，對(duì)于穩(wěn)定斑塊具有良好的作用。（2）非藥物治療：①心臟再同步化治療（CRT），它是借助于ICD技術(shù)，在右心房、右心室雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，CRT可以明顯改善心衰患者的癥狀，減少住院率，同時(shí)也大大降低了心衰患者的死亡率［7］；②心臟移植術(shù)；③心室輔助裝置（LVAD）：應(yīng)用心室輔助裝置可能最終成為一個(gè)替代心臟移植最終方法［8］；④干細(xì)胞移植：關(guān)于其機(jī)制還沒(méi)有明確結(jié)論，目前認(rèn)為通過(guò)一定的技術(shù)引導(dǎo)干細(xì)胞的分化，在理論上可以取代壞死的心肌細(xì)胞及血管，為心衰的治療提供了新的方法，但其實(shí)際效果有待臨床驗(yàn)證；⑤血液透析：近年來(lái)血液透析亦成為心衰治療的有效方法。（3）康復(fù)治療：主要包括（運(yùn)動(dòng)康復(fù)、中醫(yī)針灸推拿康復(fù)、物理療法、體外反搏等）。例如蒙恩績(jī)等［9］對(duì)慢性心衰患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)觀察。結(jié)果顯示治療前后康復(fù)組生活質(zhì)量改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。（4）基因治療：主要通過(guò)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，β腎上腺素能系統(tǒng)的表達(dá)，肌球蛋白重鏈（MyHCs）基因的表達(dá)，以及對(duì)抗心肌細(xì)胞的重塑和凋亡等治療心衰。

2　中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)及治療

2.1中醫(yī)對(duì)心衰病名的認(rèn)識(shí) 心衰病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”等。在此之前中醫(yī)學(xué)中并無(wú)心衰病名，多歸屬于“心痹”、“心脹”、“心水”、“心咳”、“水腫”、“喘證”、“心悸”等疾病的范疇，以前三者多見(jiàn)［10］。不同的醫(yī)家論著對(duì)其有不同的見(jiàn)解，《金匱要略》中述：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，通過(guò)分析可見(jiàn)張仲景所述的證候不僅接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭癥狀，而且他所提及的病機(jī)與心衰早期的“心-腎機(jī)制”學(xué)說(shuō)非常相似［11］。《素問(wèn)·咳論》有：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”，亦有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也”的論述，由此可認(rèn)為心咳以心病兼咳為特征，屬心肺同病，與心衰的某一階段或某一側(cè)面相關(guān)［12］。近幾十年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多方面的研究均取得了巨大的進(jìn)步［13］。通過(guò)大量的古籍調(diào)研，再結(jié)合現(xiàn)代臨床的科學(xué)研究，眾多醫(yī)家都支持將本病命名為“心衰病”［14］?，F(xiàn)今在臨床中被廣泛應(yīng)用。

2.2中醫(yī)對(duì)心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 古代醫(yī)家對(duì)心衰基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)趨于一致，認(rèn)為心氣虛、心陽(yáng)虛為心衰發(fā)病的病因，氣陽(yáng)不足，推動(dòng)溫煦無(wú)力，導(dǎo)致血瘀、水飲內(nèi)停，心氣虛覆蓋了心衰發(fā)展的全程［15］。隨著現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性心衰理論研究和臨床研究的不斷深入，中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)又有了諸多新穎的見(jiàn)解。如：顏德馨［16］教授根據(jù)“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”的理論認(rèn)為心衰的基本病因病機(jī)與氣血失常關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。心主血脈，心氣血不足，推動(dòng)無(wú)力，往往出現(xiàn)瘀血之證；心陽(yáng)虛衰，故出現(xiàn)虛寒證候。故顏教授認(rèn)為心陽(yáng)氣虛、心血瘀阻是心衰病機(jī)的關(guān)鍵，并提出“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”、“瘀血乃一身之大敵”的觀點(diǎn)。陳東亮等［17］認(rèn)為心力衰竭其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虛弱為本。心陽(yáng)不足，無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，則血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，痰濁不化，故陽(yáng)虛-血瘀-水泛為該病病機(jī)演變的一般規(guī)律。劉裕青［18］認(rèn)為慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)相兼，標(biāo)本俱病，以虛為本，心氣虛乏，心陽(yáng)衰微，本虛為氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水濕、痰飲，心氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要的病理產(chǎn)物，心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的根本，心腎陽(yáng)虛則是疾病的終末階段。

綜上所述，陽(yáng)虛貫穿于心衰病的始終。隨著對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)不斷深入，近代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合臨床對(duì)心衰病的病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)的整理，使心衰病的病機(jī)學(xué)日趨系統(tǒng)化［19］。心衰早期病位在上焦，心陽(yáng)虛，則胸陽(yáng)不振、氣機(jī)痹阻、血行瘀滯；心衰中晚期病位在中下焦，脾腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化失職、水濕內(nèi)停，腎陽(yáng)虛則溫化無(wú)權(quán)［20］。

2.3中醫(yī)對(duì)心衰的治療 一直以來(lái)心衰的中醫(yī)治療主要以辯證論治為主，以益氣、活血、溫陽(yáng)、化瘀、利水為法，臨床上再根據(jù)不同的兼癥而治之［21］。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心衰的中醫(yī)治療已不再局限。

2.4中醫(yī)對(duì)心衰的傳統(tǒng)治療概述

2.4.1辯證分型治療 辯證分型治療運(yùn)用方便、靈活，療效顯著，但分型的種類過(guò)多、過(guò)雜。如郭維琴教授認(rèn)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛是心衰主要病機(jī)，故治則總以益氣活血，溫陽(yáng)利水為基礎(chǔ)，治療心力衰竭的基本方為：黨參、生黃芪、澤蘭、車前子、豬苓、茯苓、葶藶子、丹參、紅花等［22］。郭臘飛等［23］將心衰分為11型：心陽(yáng)虛型，方用參附湯合苓桂術(shù)甘湯；心淤血型，方用血府逐瘀湯；心肺氣虛型，方用六君子湯加味；痰瘀互結(jié)型，方用葶藶大棗瀉肺湯合桃紅四物湯；氣虛血瘀型，方用人參蛤蚧散合桃紅四物湯；心脾陽(yáng)虛型，方用附子理中湯合五苓散；心腎陽(yáng)虛型，方用人參四逆湯合真武湯；瘀水互結(jié)型，方用血府逐瘀湯合五苓散或用膈下逐瘀湯合五苓散；陽(yáng)氣虛脫型，方用參附龍牡湯合參蛤散；氣陰兩虛型，方用生脈散；陽(yáng)氣虧虛型，方用四君子湯和苓桂術(shù)甘湯。黃飛翔［24］認(rèn)為氣虛是心衰的根本，瘀血是心衰的中心環(huán)節(jié)，水飲內(nèi)停是心衰的結(jié)果，治當(dāng)以益氣活血、溫陽(yáng)利水。

2.4.2從臟腑論治 楊晶等［25］認(rèn)為，心衰病位在心，但從病機(jī)來(lái)講，則不僅限于心，而與五臟均有關(guān)系。薛己在《薛氏醫(yī)案》中述：“肝氣通則心氣和”，清代陳士鐸《石室秘錄》曰“安心當(dāng)治腎，治腎當(dāng)安心”。故本病的治療應(yīng)注重臟腑之間協(xié)調(diào)，視其所主，先其所因，補(bǔ)虛瀉實(shí)，從而達(dá)到治療心衰的目的。因此，有不少學(xué)者對(duì)心衰從一臟或者多臟治療，均取得滿意療效。從肝論治，可用柴胡疏肝散加減來(lái)疏肝理氣，用逍遙散加減來(lái)舒肝養(yǎng)血；從脾論治，可選胃苓湯加減運(yùn)脾益氣化濕，選實(shí)脾飲加減溫脾活血利水，選人參養(yǎng)營(yíng)湯合生脈散健脾養(yǎng)陰生血，瀉心湯合增液湯加減和胃降逆通腑；從肺論治，輕證用瀉白散合五皮飲加減宣氣肅肺，利水消腫，重證則用葶藶大棗瀉肺湯；從腎論治：可選調(diào)心飲子加減溫陽(yáng)化瘀；從心肺、心腎、心肝和心脾等兩臟論治，分別選用黃芪生脈飲益氣養(yǎng)陰，濟(jì)生腎氣湯加減，詹文濤自擬疏肝活血湯加減，五苓五皮飲加減，二術(shù)二陳湯加減，參苓白術(shù)散加堿等治療。

2.4.3中成藥 徐立宏［26］以通心絡(luò)膠囊治療舒張性心力衰竭30例，總有效率為93.3%。劉軍［27］以復(fù)方丹參滴丸治療氣滯血瘀的舒張性心力衰竭，結(jié)果：治療組總有效率95.24%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組。朱黎姝［28］在基礎(chǔ)抗心衰治療的方案上加用芪藶強(qiáng)心膠囊能夠有效緩解心衰患者的癥狀，提高心衰患者生活質(zhì)量及心功能。

2.4.4中藥注射劑 劉毅［29］運(yùn)用參附注射液在對(duì)照組基礎(chǔ)治療心衰患者，結(jié)果治療組臨床療效及心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組。劉興艷［30］對(duì)心衰患者在綜合治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液治療，結(jié)果治療組的總有效率為95.83%，優(yōu)于對(duì)照組的83.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4.5專方專藥 還有醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，逐漸形成了自己治療心衰的專方專藥，并取得了較好的臨床效果。這些專方大致包括自擬新方和古方化裁兩類［31］。如：李慶海教授以經(jīng)驗(yàn)方參麥寧心合劑治療心衰，他認(rèn)為慢性心衰的病機(jī)主要為氣陰兩虛、水瘀互結(jié)，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血利水，則以參麥寧心合劑為主，根據(jù)病情隨證增減，取得滿意療效［32］。于麗［33］以參附舒心湯治療氣虛血瘀型心衰，也取得滿意療效，此方不僅可益氣活血化瘀，而且方中的諸藥還具有改善患者血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)免疫力、增加患者心排血量、改善患者的血管通透性等作用，明顯改善患者癥狀。

2.5中醫(yī)對(duì)心衰治療的新進(jìn)展

2.5.1中醫(yī)體質(zhì)治療 《素問(wèn)·四季調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療心衰上的優(yōu)勢(shì)日益突出。人們對(duì)健康的概念不僅僅是不生病，而是更加重視疾病的預(yù)防，值就是中醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的“未病先防、既病防變”的思想。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)也逐漸受到了中醫(yī)學(xué)者的重視，并應(yīng)用到慢性疾病的防治中，理論上通過(guò)調(diào)整患者的體質(zhì)，可以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展，以及改善患者預(yù)后的效果［34］。有關(guān)于對(duì)疾病的體質(zhì)分布特點(diǎn)的研究顯示，疾病可能與某種體質(zhì)有顯著密切的相關(guān)性，也可能與幾種體質(zhì)相關(guān)［35］。孫靜等［36］對(duì)心衰患者的體質(zhì)做了調(diào)查，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出心衰患者中氣虛質(zhì)夾陽(yáng)虛質(zhì)患者所占比例較高，這與心衰病因病機(jī)相吻合，說(shuō)明心衰患者的體質(zhì)形成與病因病機(jī)密切相關(guān)。鑒于體質(zhì)的可變性、可調(diào)性，臨床治療上可以通過(guò)調(diào)整患者的體質(zhì)偏頗，以提高患者生活質(zhì)量，降低患病率及病死率。

2.5.2針灸治療 運(yùn)用中醫(yī)特色療法，如李金波運(yùn)用針刺法治療無(wú)癥狀心力衰竭患者［37］，并與西藥對(duì)照組相比較，發(fā)現(xiàn)治療后針灸組患者的心肌收縮功能改善程度與西藥組無(wú)明顯差異，說(shuō)明針灸對(duì)于心衰的治療也有一定的作用，為心衰的中醫(yī)治療又開(kāi)辟了一條道路。

3　結(jié)語(yǔ)

從目前來(lái)看，盡管在心衰的治療上，西醫(yī)通過(guò)大量的研究相繼推出了不少新型制劑，但其藥物的副作用仍不大明確，仍需要時(shí)間的檢驗(yàn)；在治療效果上，除了ACEI、ARB、β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑這幾大類藥物以外，至今尚沒(méi)有任何藥物能取代其治療心衰的地位［6］。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療心衰方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨床方藥觀察方面也取得了相當(dāng)?shù)某煽?jī)，并且已經(jīng)開(kāi)始從分子生物學(xué)的微觀的水平來(lái)解釋中藥治療心衰的機(jī)制［38］。但是仍存在一些問(wèn)題，目前中醫(yī)方面心衰的臨床證型復(fù)雜繁多，尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，給臨床上治療帶來(lái)一定的困難［39］。近年來(lái)，中醫(yī)體質(zhì)療法逐漸成為各醫(yī)家研究的熱點(diǎn)，體質(zhì)與疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，鑒于體質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定性、可調(diào)性、可變性，我們可以通過(guò)糾正體質(zhì)偏頗，達(dá)到預(yù)防及治療疾病的目的。目前對(duì)于慢性心衰患者中醫(yī)體質(zhì)的研究不多，應(yīng)開(kāi)展更多的研究，拓展慢性心衰體質(zhì)及其相關(guān)性研究，同時(shí)加強(qiáng)慢性心力衰竭的辨證分型的規(guī)范化研究，構(gòu)建一個(gè)完善的、全面的、具有中醫(yī)特色的慢性心衰防治體系，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

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The Treatment Progress of Chronic Heart Failure/

DAI Xing-xing，Y ANG Hai-yan，J IN Y anrong.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：140-144

This article through to the survival rates of patients with heart failure， morbidity，and mortality of narrative，respectively from two perspectives expounds the Chinese and western medicine in recent years the etiology and pathogenesis， pathology，physiology and treatment of heart failure and other aspects of progress. Treatment is not only to improve symptoms of heart failure，more important is to improve the patients' quality of life，improve the survival rate，thus reducing hospitalization rate and mortality rate.In the aspect of biology，from pay attention to improve hemodynamics and fluid retention mechanism，gradually transition to the mechanism of delay myocardial remodeling.Pay equal attention to prevention and treatment，highlighting the advantages of traditional Chinese medicine treatment for heart failure.

Chronic heart failure； Pathology and physiology； Etiology and pathogenesis； Chinese and western medicine treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.037

2016-01-20） （本文編輯：蔡元元）

①云南中醫(yī)學(xué)院 云南 昆明 650000

②昆明市中醫(yī)醫(yī)院

金艷蓉