范衛(wèi)英 劉 穎

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，龍巖市 364000)

異丙酚靶控輸注在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

范衛(wèi)英 劉 穎

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，龍巖市 364000)

目的 觀察宮腔鏡手術(shù)中使用異丙酚靶控輸注的安全性及可行性。方法 選擇接受宮腔鏡手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組。靜脈注射2 μg/kg芬太尼后，對(duì)照組給予靜脈推注異丙酚2 mg/kg后以80～150 μg/kg·min靜脈恒速輸注維持麻醉；觀察組進(jìn)行靶控輸注(TCI)系統(tǒng)給藥，最初以2 μg/mL作為標(biāo)準(zhǔn)濃度，行宮頸擴(kuò)張時(shí)增加到4.7 μg/mL，然后將靶濃度設(shè)置在3.3 μg/mL至手術(shù)結(jié)束。結(jié)果 兩組異丙酚用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運(yùn)用異丙酚TCI進(jìn)行宮腔手術(shù)麻醉比靜脈恒速輸注具有意識(shí)消失時(shí)間短、蘇醒快、生命征更平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。

異丙酚；靶控輸注；靜脈輸注；宮腔鏡手術(shù)

麻醉中通過設(shè)定血藥濃度或效應(yīng)部位濃度(靶濃度)并將其穩(wěn)定于預(yù)期值(靶濃度值)，從而控制麻醉深度的給藥方法叫靶控輸注(target controlled infusion，TCI)[1]。TCI的作用是通過靜脈注射滿足臨床麻醉給藥。宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過程簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、愈合快，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，住院時(shí)間短，子宮能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生理功能而被廣大患者接受，近年來已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于婦科手術(shù)中。在手術(shù)過程中利用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。因?yàn)锽IS能夠及時(shí)有效地反映患者的鎮(zhèn)靜程度，一般想要異丙酚在麻醉期間維持一個(gè)有效的鎮(zhèn)靜作用，要求BIS維持在50左右，并且數(shù)值相差不能太大[2]。本文觀察的側(cè)重點(diǎn)在于對(duì)宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中，比較異丙酚靶控輸注和靜脈負(fù)荷量加恒速輸注兩種方式在手術(shù)中的不同麻醉效果、給藥劑量的差別，觀察不同輸注方式對(duì)循環(huán)系系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院就診的擬接受宮腔鏡手術(shù)的患者共80例為研究對(duì)象。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～55(38.7±10.2)歲，體重41～68(48.2±7.1)kg，無明顯的重要生命器官病變。排除患有其他肝腎疾病的患者，不能配合治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，并進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備工作，酌情給藥術(shù)前用藥(阿托品0.5 mg)。進(jìn)入手術(shù)室后給氧、連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血壓、氧飽和度，并開放靜脈通道。

1.2.2 對(duì)照組 首先靜脈給藥推注芬太尼2 μg/kg后，靜脈30 s內(nèi)緩慢推注異丙酚2 mg/kg，注藥過程中要仔細(xì)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，當(dāng)患者雙眼閉合，睫反射消失時(shí)即可停止注射，隨后以80～150 μg/kg·min的速度靜脈恒速輸注異丙酚(根據(jù)刺激程度及患者的具體情況作適當(dāng)調(diào)整)。在對(duì)宮頸管擴(kuò)張過程中適當(dāng)增加輸注速度(追加量要根據(jù)患者具體情況和耐藥性來決定)。同時(shí)密切觀察患者生命征，有無局部注射疼痛、躁動(dòng)不安及呼吸抑制等現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)束前5 min左右停止輸注。

1.2.3 觀察組 進(jìn)行靶控輸注給藥，在進(jìn)行靶控輸注給藥之前靜脈給藥芬太尼2 μg/kg，然后利用TCI智能識(shí)別系統(tǒng)(北京東方誠(chéng)益通科技)進(jìn)行輸注給藥。給藥的全過程如下：在系統(tǒng)工作之前，需向系統(tǒng)內(nèi)充入含有1%的異丙酚溶液50 mL。因TCI自帶識(shí)別軟件，系統(tǒng)開啟之后，將內(nèi)置模式設(shè)置為TCI模式，將初始濃度設(shè)置為2 μg/mL，然后將患者的相關(guān)信息如體重和年齡輸入系統(tǒng)。手術(shù)之前觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，當(dāng)患者睫反射消失時(shí)就可進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)對(duì)宮頸管進(jìn)行擴(kuò)張過程中耙濃度應(yīng)調(diào)高至4.7 μg/mL左右(注意：這時(shí)濃度要依據(jù)患者反映來定)，在宮頸管擴(kuò)張結(jié)束之后的手術(shù)過程中再將耙濃度調(diào)到3.3 μg/mL，手術(shù)結(jié)束前5 min左右停止輸注。

1.3 麻醉過程及監(jiān)測(cè) 在手術(shù)過程中對(duì)用藥后意識(shí)消失時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度以及是否有術(shù)中躁動(dòng)不安和呼吸抑制等并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果HR過低給予0.5 mg阿托品；如有惡心者加用胃復(fù)安；MAP值如果下降，可以通過加快輸液速度進(jìn)行提升，也可用麻黃堿的，但由于麻黃堿可增加心肌氧耗，建議少量使用或不用。

在手術(shù)中對(duì)患者麻醉的過程中要求患者保持自主呼吸。同時(shí)對(duì)呼吸頻率的觀察是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，如果RR頻率小于12次/min或呼吸中斷大于15 s時(shí)就可以視為呼吸停頓。同時(shí)做詳細(xì)記錄，包括異丙酚的總量，以及患者術(shù)前用藥表現(xiàn)以及在手術(shù)中對(duì)麻醉藥手的反應(yīng)(尤其是不良反應(yīng)，記錄時(shí)不應(yīng)有偏差，盡量減少漏寫)，如在靜注麻藥時(shí)可能會(huì)因?yàn)樗幬飳?duì)血管的刺激而發(fā)生局部血管發(fā)生疼痛的，有的患者還會(huì)發(fā)生無意識(shí)的身體扭動(dòng)，對(duì)藥物反應(yīng)強(qiáng)烈的還會(huì)有頭暈、舌根無力、頭痛或惡心等現(xiàn)象；還有施行手術(shù)的具體時(shí)間，患者意識(shí)消失時(shí)間，術(shù)中對(duì)患者加用異丙酚的使用量以及手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)間和患者能夠自主坐起的時(shí)間。以及在手術(shù)過程中常規(guī)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)都要做詳細(xì)的記錄。A、B兩組患者年齡和體重差異不大，而且手術(shù)時(shí)間差異也不大，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的藥液注入量、意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自行坐起時(shí)間以及兩組患者的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件對(duì)本次研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的方式表示，組間比較差愛用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異丙酚用量、意識(shí)消失時(shí)間等比較 觀察組異丙酚用量大于對(duì)照組，意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自行坐起時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 異丙酚用量、意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間及自行坐起時(shí)間比較

2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組MAP下降幅度大于30.0%、輕度呼吸抑制、中毒呼吸抑制以及身體不自主扭動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他不良反應(yīng)見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

2.3 不良反應(yīng)的處理 如果對(duì)照組在監(jiān)測(cè)儀器中MAP下降幅度大于30.0%時(shí)，應(yīng)及時(shí)加快輸液速度，增加血管內(nèi)動(dòng)力，于3 min內(nèi)恢復(fù)正常，觀察組在進(jìn)行相應(yīng)處理后也在3 min內(nèi)恢復(fù)正常；兩組均有呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生，在不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)及時(shí)進(jìn)行面罩給氧，除1例呼吸暫停15 min后經(jīng)過持續(xù)面罩給氧恢復(fù)正常外，其他發(fā)現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生后直接面罩給氧1 min內(nèi)即恢復(fù)正常。其他不良反應(yīng)如身體不自主扭動(dòng)、惡心、嘔吐等都經(jīng)過及時(shí)處理，在5 min內(nèi)恢復(fù)正常。同時(shí)，因?qū)Σ涣挤磻?yīng)處理及時(shí)和術(shù)后護(hù)理精細(xì)，兩組患者均未出現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)由于對(duì)機(jī)體刺激較小，創(chuàng)口小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，所以應(yīng)用快速起效和快速蘇醒的麻醉方法和藥物。手術(shù)過程中由于要對(duì)宮腔內(nèi)異物或子宮內(nèi)膜進(jìn)行清除，患者會(huì)有不同程度的疼痛，為了避免給患者增加痛苦，手術(shù)須在麻醉下方可進(jìn)行[3]。

異丙酚由于其分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，靜脈注入體內(nèi)后，可以迅速分布，且其半衰期短，術(shù)后能夠快速蘇醒，在不間斷輸注時(shí)也不會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，在術(shù)后可以得到高質(zhì)量的恢復(fù)[4]。在宮腔鏡手術(shù)中異丙酚是一種理想的麻醉藥物，這種藥物能減輕手術(shù)給患者帶來的刺激，尤其對(duì)宮頸管進(jìn)行擴(kuò)張過程中，加大異丙酚的量可以使患者對(duì)手術(shù)刺激無記憶，但是任何一種藥物都會(huì)給人體造成相應(yīng)的副作用，這種副作用表現(xiàn)在手術(shù)過程中患者出現(xiàn)心率下降、心跳過慢、呼吸抑制、血壓降低、惡心等現(xiàn)象，在這次分組給藥實(shí)驗(yàn)過程中，兩組患者都出現(xiàn)了異丙酚輸注后MAP、SpO2、HR指標(biāo)下降的現(xiàn)象，都是以上結(jié)論的有力說明。

靶控輸注(TCI)是通過計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)智能技術(shù)與藥代動(dòng)力學(xué)原理相結(jié)合的一種靜脈給藥方法。這種方法只要輸入患者年齡、體重和靶濃度，就可以做到將藥物持續(xù)的、科學(xué)的、有針對(duì)性地對(duì)患者給藥。我們需要做的就是在靶控輸注TCI給藥的過程中時(shí)刻關(guān)注其給藥過程，并在手術(shù)過程中根據(jù)需要調(diào)整靶濃度。TCI的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，麻醉深度可操控性強(qiáng)，其給藥過程是穩(wěn)定、持續(xù)，血漿濃度保持穩(wěn)定，是目前較為理想的麻醉給藥方式[5]。

靜脈負(fù)荷加恒速輸注給藥是目前最為常用的麻醉給藥方法，尤其在沒有TCI裝置的單位。該給藥方式是根據(jù)體重進(jìn)行有目的的給藥，適用范圍很廣，可適用于任何一種靜脈麻醉藥，其缺點(diǎn)是血藥濃度波動(dòng)較大，難以維持穩(wěn)定，會(huì)明顯影響血液動(dòng)力學(xué)。

在本次實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組的異丙酚用量大于對(duì)照組，因?yàn)殡m然觀察組給藥濃度比對(duì)照組低，但是觀察組需要持續(xù)給藥，同時(shí)還需要將血漿濃度維持在一定水平，這就需要相對(duì)量大一點(diǎn)的異丙酚，但是從手術(shù)中患者的反應(yīng)來看，對(duì)呼吸抑制和循環(huán)系統(tǒng)的影響觀察組都優(yōu)于對(duì)照組。

由于異丙酚自身的鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較差，在擴(kuò)張宮頸管的時(shí)候需要相對(duì)較強(qiáng)的麻醉藥物，所以我們選擇了在臨床上最常用的強(qiáng)效麻醉藥芬太尼。在兩組藥物麻醉時(shí)所用藥物中都加入了芬太尼，相對(duì)就大大減少了異丙酚的用量，從而使手術(shù)成本大大降低。從手術(shù)過程來看，因兩種藥物都有呼吸抑制功能，所以藥物輸注后一般會(huì)出現(xiàn)一個(gè)明顯的呼吸抑制過程，但大都能自行恢復(fù)；從術(shù)后恢復(fù)來看，因異丙酚加入量減少，患者蘇醒時(shí)間明顯縮短。

通過以上論述，我們可以看到通過靶控輸注TCI異丙酚在宮腔鏡手術(shù)麻醉中較手控輸注(MCI)所用的蘇醒時(shí)間短，麻醉效果好，蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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Propofol TCI in hysteroscopy Operation of the application of clinical effect observation

FANWeiying,LIUYing

(DepartmentofAnesthesiology,theNO.1HospitalofLongyanAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Longyan364000,China)

Objective To observe the safety and feasibility of propofol TCI in hysteroscopic surgery. Methods A total of 80 patients with hysteroscopy were randomly divided into control group and observation group. After intravenous injection of 2 g/kg fentanyl, the control group was given intravenous injection of propofol 2 mg/kg to 80-150 μg/kg·min intravenous infusion to maintain constant speed anesthesia; Observation group were administered TCI system with initially 2 μg/mL plasma concentration as the standard, to 4.7 μg/mL when cervical dilation, then rake concentration provided at 3.3μg / mL to the end of surgery. Results The amount of propofol between the two groups was not statistically significant(P>0.05); The unconsciousness time,recovery time, MAP, HR,SpO2of the observation group were higher than those of control group,the differences were statistically significant (P<0.05 ). Conclusion propofol TCI used to anesthesia intrauterine operation have the advantage of rapid hypnogigia ,rapid recovery and more smooth of vital sign than intravenous infusion.

Propofol; TCI; Intravenous infusion; Hysteroscopic surgery

范衛(wèi)英(1967～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管和危重病人的麻醉及體外循環(huán)灌注技術(shù)。

R 713.4

B

1673-6575(2016)03-0351-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.13

2016-03-07

2016-05-08)