葉宏立 潘惠顏 張建華 黃 漫

(廣東省江門巿中心醫(yī)院麻醉科，江門巿 529030)

羅哌卡因硬膜外持續(xù)輸注在肝腫瘤射頻消融術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果

葉宏立 潘惠顏 張建華 黃 漫

(廣東省江門巿中心醫(yī)院麻醉科，江門巿 529030)

目的 觀察經(jīng)皮肝腫瘤射頻消融術(shù)中羅哌卡因持續(xù)硬膜外輸注的鎮(zhèn)痛效果。方法 90例肝腫瘤患者給予0.2%羅哌卡因硬外麻醉，首量10 mL，持續(xù)硬外泵注，隨機(jī)分3組，每組30例。A組為4 mL·h-1；B組為6 mL·h-1；C組為8 mL·h-1。記錄患者T0(術(shù)前)、T1(切皮)、T2(消融)、T3(術(shù)畢)時(shí)MAP、HR、SpO2、ADR和視覺模擬評(píng)分(VAS)。結(jié)果 與A組比較，B組、C組患者于T2、T3時(shí)MAP、HR、VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，C組心動(dòng)過緩例數(shù)明顯增多(P<0.05)；與B組比較，C組患者T1 、T2、T3時(shí)MAP、HR、ADR顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 0.2%羅哌卡因4 mL·h-1，6 mL·h-1，8 mL·h-1連續(xù)硬膜外注射改善射頻消融患者鎮(zhèn)痛效果，6 mL·h-1的劑量鎮(zhèn)痛更有效更安全。

肝腫瘤；射頻消融術(shù)；羅哌卡因；持續(xù)硬外輸注；鎮(zhèn)痛

羅哌卡因?qū)τ诟杏X神經(jīng)纖維的阻滯效果較強(qiáng)，對(duì)較粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯效果較弱，即感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯，表現(xiàn)為患者術(shù)中無痛，但可保持肢體活動(dòng)，自主呼吸，甚至0.5%羅哌卡因可以被安全應(yīng)用于術(shù)中患者清醒并自主呼吸的甲狀腺手術(shù)頸椎硬膜外麻醉[1]。筆者通過不同劑量0.2%羅哌卡因持續(xù)硬膜外輸注，觀察經(jīng)皮肝穿刺腫瘤射頻消融患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，確定其安全有效的合理劑量，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年11月我院經(jīng)皮穿刺肝腫瘤射頻消融術(shù)患者90例， ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男47例，女43例；年齡29～66歲，體重42～73 kg，手術(shù)時(shí)間45～80 min；麻醉范圍滿意，患者無不適后接上PCEA泵送CT室行經(jīng)皮肝腫瘤消融手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為A、B、C三組，每組30例，術(shù)中以不同的給藥速度持續(xù)硬膜外泵注0.2%羅哌卡因：A組為4 mL·h-1，B組為6 mL·h-1，C組為8 mL·h-1。各組基本臨床資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除心、肺功能不全者；排除凝血障礙疾患、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、不能合作及12 h內(nèi)接受過硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的患者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射長托寧1 mg，開放靜脈通道，給予氯化鈉注射液靜脈輸入(10 mL·kg-1·h-1)。入手術(shù)室后，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，監(jiān)測MAP、HR和SpO2。采用硬膜外阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取T10～11胸椎間隙，2%利多卡因注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)140606)3 mL局部麻醉；硬膜外穿刺針蒂缺口向頭端，負(fù)壓試驗(yàn)后置入鋼絲硬膜外導(dǎo)管(常州邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)4 cm，膠布固定后取平臥位；回抽無血液及腦脊液，先予0.2%羅哌卡因(Astra Zeneca公司)10 mL(2 mL、3 mL、5 mL分別間隔5 min，分3次)硬膜外給藥(1 ml/5 S)，用針刺法確定麻醉范圍，阻滯平面控制在T4～12水平。術(shù)中以不同的給藥速度持續(xù)硬膜外泵注0.2%羅哌卡因：A組為4 mL·h-1，B組為6 mL·h-1，C組為8 mL·h-1。使用暖風(fēng)機(jī)取暖，上肢及軀干實(shí)施覆蓋減少散熱，使腋溫維持在36.5℃～37.2℃。椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥如MAP(較術(shù)前)降低>30%，加快輸液，必要時(shí)予間羥胺0.5～1.0 mg靜注；如心率下降(<55 BPM)，給與阿托品0.3～0.5 mg靜注；呼吸困難(患者自述呼吸費(fèi)力)給與面罩吸氧，5 L/min。

1.4 觀察指標(biāo) ①使用邁瑞PM-9000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者圍術(shù)期ECG、NIBP、SpO2，記錄患者T0(麻醉開始，硬外注藥)、T1(手術(shù)開始，皮膚穿刺)、T2(治療開始，射頻消融)、T3(手術(shù)結(jié)束，皮膚包扎)時(shí)MAP、HR、SpO2；②酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定以上時(shí)點(diǎn)患者血清腎上腺素(ADR)濃度(pmmol/L)變化；③以視覺模擬評(píng)分(VAS)記錄患者術(shù)中不同時(shí)段鎮(zhèn)痛效果；④記錄圍術(shù)期(硬膜外注藥至麻醉平面消失)硬膜外麻醉并發(fā)癥(心率緩慢，血壓下降，呼吸困難)發(fā)生例數(shù)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 0分：無痛；1～2分：隱痛，分散注意力而無察覺；3～4分：鈍痛，入睡后可緩解；5～6分：銳痛，不能入睡，生命體征穩(wěn)定；7～8分：絞痛，輾轉(zhuǎn)反側(cè)或強(qiáng)迫體位，血壓升高，心率增快，大汗淋漓；9～10分：劇痛，情緒失控，意識(shí)喪失，暈厥或者休克。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以%表示；計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組圍術(shù)期HR、MAP、SpO2比較 與T0比較，三組患者T1、T2、T3時(shí)MAP、HR、SpO2顯著降低(P<0.05)；與T1比較，三組患者T2、T3時(shí)MAP、HR、SpO2顯著降低(P<0.05)；與T2比較，三組患者T3時(shí)MAP、HR、SpO2顯著降低(P<0.05)；與A組比較，C組患者于T1時(shí)，B組、C組患者于T2、T3時(shí)MAP、HR顯著降低(P<0.05)；與B組比較，C組患者T1 、T2、T3時(shí)MAP、HR顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化比較 (n=30，x±s)

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，@P<0.05；與A組比較，▲P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

2.2 三組患者圍術(shù)期血清腎上腺素濃度比較 與T0比較，A組、B組患者于T1時(shí)，三組患者T2、T3時(shí)ADR明顯升高(P<0.05)；與T1比較，三組患者T2、T3時(shí)ADR明顯升高(P<0.05)；與T2比較，A組患者T3時(shí)ADR明顯升高(P<0.05)；與A組比較，B組患者于T3時(shí)， C組患者于T1 、T2、T3時(shí)ADR顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者圍術(shù)期血清ADR濃度變化比較 (n=30，x±s)

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與A組比較，▲P<0.05。

2.3 三組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較 與T1比較，三組患者T2、T3時(shí)VAS評(píng)分明顯升高(P<0.05)；與T2比較，三組患者T3時(shí)VAS評(píng)分明顯升高(P<0.05)；與A組比較，B組、C組患者于T2、T3時(shí)VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 三組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分變化比較 (n=30，x±s)

注：與T1比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05；與A組比較，▲P<0.05。

2.4 三組患者術(shù)中麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組心動(dòng)過緩、血壓降低、呼吸困難發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組高于A、B組，A組、B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討 論

3.1 硬膜外恒速持續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn) 由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快，射頻消融術(shù)越來越成為肝腫瘤患者的首選治療手段[2]。消融熱量的傳導(dǎo)，使得腫瘤治療患者疼痛劇烈，尤其當(dāng)腫瘤位置靠近肝包膜或者消融時(shí)間較長時(shí)更加顯著，影像學(xué)定位過程又需患者清醒合作。因此，此類手術(shù)麻醉需要鎮(zhèn)痛效果確切而且意識(shí)清醒，自主呼吸。宋杰等[3]報(bào)道，喉罩插管全麻下行控制呼吸在呼氣末暫停呼吸后進(jìn)行肝臟腫瘤穿刺能減少穿刺時(shí)含氣肺組織的體積，從而避免氣胸產(chǎn)生，但要求深度麻醉，蘇醒時(shí)間長。硬膜外阻滯是滿足以上條件的術(shù)中鎮(zhèn)痛有效麻醉技術(shù)，傳統(tǒng)多次沖擊給藥方法可顯著改變患者有效循環(huán)血量，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，甚至導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生[4]。由于安全性和可控性的考慮，硬膜外恒速持續(xù)給藥用于術(shù)中鎮(zhèn)痛已逐步被臨床接受[5]。

3.2 不同麻醉藥物的特點(diǎn) 在不同驚厥劑量的動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，相比布比卡因，羅哌卡因驚厥閾值提高了1.5～2.5倍，羅哌卡因具有更低的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性，羅哌卡因系長效左旋酰胺類局麻藥，具有較小的循環(huán)及神經(jīng)毒性，即使用在胸段硬膜外阻滯也是安全的[6，7]。藥效學(xué)表明羅哌卡因阻滯C纖維比A纖維快，具有頻率依賴性。濃度相近的羅哌卡因?qū)纖維的阻滯更輕，而對(duì)C纖維的阻滯程度二者相似。羅哌卡因這種分離阻滯作用使它用于鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯更輕[8，9]。如將羅哌卡因的濃度增至0.3%，疼痛得到有效控制，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也將被阻滯，為降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生率，0.3%以下羅哌卡因是比較合適的濃度。安全用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，并被稱為可以行走的麻醉[10，11]。

3.3 不同給藥方式的效果 本研究發(fā)現(xiàn)，與T0(麻醉開始)比較，三組患者T1(手術(shù)開始)、T2(射頻消融)、T3(手術(shù)結(jié)束)時(shí)MAP、HR、SpO2顯著降低(P<0.05)；并且隨著時(shí)間推移進(jìn)行性下降。與A組(4 mL·h-1)比較， B組(6 mL·h-1)、C組(8 mL·h-1)患者于T2、T3時(shí)，C組患者于T1時(shí)MAP、HR顯著降低(P<0.05)；與B組比較，C組患者T1 、T2、T3時(shí)MAP、HR顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明羅哌卡因通過硬膜外阻滯胸段交感神經(jīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成一定干擾，不僅表現(xiàn)為時(shí)效關(guān)系，還顯示出量效關(guān)系。由于心臟交感神經(jīng)來自T4～10節(jié)段，被阻滯后出現(xiàn)心率下降，血管擴(kuò)張，回心血量減少，并反射性引起人體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行代償；三組患者雖然都有氧飽和度下降，但都在正常范圍，組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明羅哌卡因的感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯的臨床效果明顯，也說明這三種給藥方法對(duì)患者呼吸的影響差異并不顯著。

3.4 羅哌卡因不同時(shí)間的麻醉效果 與T0比較，三組患者T2、T3時(shí)ADR明顯升高(P<0.05)；與A組比較，B組患者于T3時(shí)， C組患者于T1 、T2、T3時(shí)ADR顯著降低(P<0.05)；同時(shí)，與T1比較，三組患者T2、T3時(shí)VAS評(píng)分明顯升高(P<0.05)；與A組比較，B組、C組患者于T2、T3時(shí)VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明：針對(duì)支配術(shù)區(qū)皮膚，對(duì)于切割敏感的軀體感覺神經(jīng)，羅哌卡因硬膜外麻醉阻滯效果較好，但是在穿刺成功后行射頻消融治療時(shí)，VAS評(píng)分明顯升高，說明羅哌卡因胸段硬膜外阻滯對(duì)于牽張敏感的內(nèi)臟感覺神經(jīng)不能提供完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛，消融手術(shù)本身依然是傷害性刺激，導(dǎo)致患者交感腎上腺素系統(tǒng)被激活，即使手術(shù)結(jié)束，仍然有遲發(fā)效應(yīng)，但B組、C組患者的應(yīng)激反應(yīng)得到明顯緩解。術(shù)中心動(dòng)過緩，A組2例(6.7%)，B組5例(16.7%)，C組9例(30.0%)，3組患者心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，4 mL·h-1劑量鎮(zhèn)痛效果不如6 mL·h-1和8 mL·h-1。但是，術(shù)中明顯增多的心動(dòng)過緩例數(shù)使得8 mL·h-1劑量的臨床安全性受到質(zhì)疑。因此，0.2%羅哌卡因持續(xù)硬膜外給藥是一種有效的鎮(zhèn)痛方法，用于經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤射頻消融術(shù)其有效并且安全的臨床劑量應(yīng)為6 mL·h-1。

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Analgesic efficacy of continuous epidural Infusion of 0.2% ropivacaine for patients of liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation

YEHongli,PANHuiyan,ZHANGJianhua,HUANGMan

(DepartmentofAnesthesiology,theCentralHospitalofJianmenCity,Jiangmen529030,China)

Objective To observe the analgesic efficacy of continuous epidural infusion of 0.2% ropivacaine in patients with liver neoplasmsundergoing percutaneous radiofrequency ablation. Methods After 10 mL of epidural bolus 0.2% ropivacaine, 90 patients with liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation performed under epidural anesthesia by continuous infusion with three different doses of 0.2% ropivacaine were randomly divided into 3 groups，30 cases in each group: Group A were given 4 mL·h-1ropivacaine; Group B were given 6 mL·h-1ropivacaine; Group C were given 8 mL·h-1ropivacaine. MAP, HR, SpO2, ADR and visual analogue scale (VAS) of all patients at time of T0 (before operation), T1 (incision), T2 (ablation), T3 (after operation) were recorded. Results Compared with Group A, MAP, HR, VAS of patients in Group B, Group C at time of T2 and T3 were decreased significantly (P<0.05), and the incidence of bradycardia of patients in group C were significantly increased (P<0.05); compared with Group B, MAP, HR, ADR of patients in Group C at time of T1, T2, T3 were decreased significantly (P<0.05), the difference was statistically significant. Conclusion The use of continuous epidural infusions of 0.2% ropivacaine at 4 mL·h-1, 6 mL·h-1, 8 mL·h-1improved analgesic efficacy in patients undergoing percutaneous radiofrequency ablation. The dose of 6 mL·h-1has more effective and safe analgesic effects than either of the other drugs alone for patients of liver neoplasms undergoing percutaneous radiofrequency ablation.

Liver neoplasms; Radiofrequency ablation; Ropivacaine; Continuous epidural infusion; Analgesic efficacy

葉宏立(1969～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科、微創(chuàng)治療麻醉。

R 735.7

A

1673-6575(2016)03-0341-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.10

2016-03-07

2016-05-03)