喬俊英　李凡　趙建闖　趙晨靜

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PBL教學(xué)法在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

喬俊英李凡趙建闖趙晨靜

【摘要】PBL教學(xué)已經(jīng)在兒科學(xué)的理論課程中開(kāi)設(shè)，并取得了較好效果。通過(guò)將PBL教學(xué)引入PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中的一些方法和體會(huì)，表明這一教學(xué)模式可以有效提高住院醫(yī)師培養(yǎng)速度和效果，有利于提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，值得在今后的臨床教學(xué)工作中不斷完善與推廣。

【關(guān)鍵詞】?jī)和匕Y監(jiān)護(hù)病房；PBL教學(xué)法；住院醫(yī)師

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）是各種兒科急危重癥高度集中的區(qū)域，是兒科綜合救治能力的體現(xiàn)，擁有最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器、搶救設(shè)備和生命支持手段，醫(yī)生要求具備很強(qiáng)的綜合素質(zhì)，不僅精通業(yè)務(wù)、還要反應(yīng)敏捷、具備處理各種突發(fā)問(wèn)題的能力，如何培養(yǎng)一名合格的PICU醫(yī)生是十分重要的。PBL是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，該教學(xué)方法的核心為以問(wèn)題為基礎(chǔ)、理論與實(shí)踐相結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，建立科學(xué)的臨床思維，提高綜合臨床能力為目的，與我國(guó)倡導(dǎo)的素質(zhì)教育思想和目標(biāo)相一致。目前PBL教學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]，本文討論P(yáng)BL教學(xué)法在PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用。

1　兒科住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師是臨床醫(yī)師職業(yè)生涯中非常重要的起始階段，直接影響臨床醫(yī)師將來(lái)的發(fā)展方向。對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)是提高臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和培養(yǎng)高級(jí)人才的一個(gè)非常重要的步驟[2]。兒科學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，亞學(xué)科包括NICU、PICU、新生兒專(zhuān)業(yè)、呼吸專(zhuān)業(yè)、心血管病專(zhuān)業(yè)、血液專(zhuān)業(yè)、神經(jīng)專(zhuān)業(yè)、腎臟專(zhuān)業(yè)、內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)等，要成為一名合格的兒科住院醫(yī)師，需要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐應(yīng)用。我國(guó)現(xiàn)行的兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)和臨床實(shí)踐，參加二級(jí)學(xué)科各主要科室的臨床工作，全面了解和掌握兒科領(lǐng)域所涉及的常見(jiàn)病、多發(fā)病和急危重癥的診治方法、處理流程和技能操作，具備兒科醫(yī)生所需的知識(shí)、技能和態(tài)度。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍以傳統(tǒng)教學(xué)方式為主，臨床授課往往以疾病為中心，討論其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方法等，但實(shí)際的臨床思維需要醫(yī)生從患兒復(fù)雜的癥狀中判斷疾病的本質(zhì)，與理論教學(xué)思維方式明顯不同，這種思維方式的轉(zhuǎn)變是每個(gè)住院醫(yī)師面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，許多兒科住院醫(yī)師缺乏將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，不能整合自己的理論知識(shí)，根據(jù)病情迅速做出初步診斷、及時(shí)檢查確診及正確治療。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的變化，使醫(yī)患之間的矛盾突出，在兒科尤為明顯。家長(zhǎng)過(guò)度的關(guān)注，對(duì)醫(yī)生的不信任感，加上兒科患者年齡小，表達(dá)能力差，病情變化快、死亡風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，都對(duì)兒科臨床教學(xué)提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。近年來(lái)各地兒科醫(yī)師短缺，數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，兒科醫(yī)生的醫(yī)療任務(wù)急劇增加，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加劇，因此必須加大兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)力度以滿足兒科醫(yī)療市場(chǎng)的需求。

2　PBL教學(xué)特點(diǎn)

PBL教學(xué)法是以學(xué)生為主體的教育方式，最初由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Borrows于1969年首先提出并應(yīng)用的一種教學(xué)方法[3]，迅速在歐美得到發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)教育界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。其核心是以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)定向性學(xué)習(xí)，把基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，以自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)和小組討論為形式的新型教學(xué)模式。PBL 教學(xué)要求學(xué)生從病案或臨床場(chǎng)景中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和自身知識(shí)的不足，自己制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法，自覺(jué)地學(xué)習(xí)新知識(shí)，分享學(xué)習(xí)成果，再次總結(jié)討論，解決實(shí)際問(wèn)題。教師的角色從主角轉(zhuǎn)向配角，不進(jìn)行系統(tǒng)講授，而是引導(dǎo)學(xué)習(xí)和討論進(jìn)程，觀察學(xué)生表現(xiàn)及時(shí)糾偏，這樣的教學(xué)模式不僅能促進(jìn)學(xué)生掌握知識(shí)，還能提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、對(duì)信息的批判評(píng)估能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題能力、自主學(xué)習(xí)能力以及學(xué)會(huì)和別人分享所學(xué)、尊重他人等多方面的素質(zhì)。該方法突破了教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式和教育思想，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，因而能更好地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)已經(jīng)在兒科學(xué)的理論課程中開(kāi)設(shè)，并取得了較好效果，但由于學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣、教師力量不足等原因，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在本科生教學(xué)中尚無(wú)法廣泛開(kāi)展經(jīng)典的PBL。

3　PBL教學(xué)引入PICU的可行性

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育作為一門(mén)實(shí)踐科學(xué)的最大特點(diǎn)。 傳統(tǒng)模式中的兒科臨床教學(xué)更強(qiáng)調(diào)帶教老師的作用和對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授的能力。這種教學(xué)方式與課堂講課內(nèi)容重復(fù)較多，對(duì)學(xué)生的臨床推動(dòng)作用并不大。住院醫(yī)師都已經(jīng)完成了本科生階段的教育課程，具備一定的基礎(chǔ)理論、基本技能和自學(xué)能力，但在臨床中如何綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行臨床分析、判斷仍需進(jìn)一步訓(xùn)練。臨床帶教應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)拓學(xué)生思維、培養(yǎng)學(xué)生臨床分析和解決能力，故引入PBL教學(xué)法是非常必要的。PICU主要負(fù)責(zé)急危重患兒搶救和生命支持，患兒隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化危及生命，故必須熟練掌握相應(yīng)的急救知識(shí)與技術(shù)[4]，要求醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的應(yīng)急處置能力。PBL教學(xué)法可充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更加牢固地掌握基礎(chǔ)知識(shí)，又可將所學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床工作中，提高其解決臨床問(wèn)題的能力[5]。而且PICU所收治的患者病種復(fù)雜多樣、病程典型，為PBL的開(kāi)展提供了優(yōu)良的臨床教學(xué)環(huán)境。PICU住院醫(yī)師同時(shí)面對(duì)復(fù)雜的危重病患者多有非常強(qiáng)烈的探求知識(shí)和解決問(wèn)題的欲望，特別適合開(kāi)展PBL。PBL教學(xué)法正是對(duì)住院醫(yī)師臨床思維和臨床技能的培養(yǎng)，符合當(dāng)今專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)的要求。

4　PBL教學(xué)在PICU培訓(xùn)的實(shí)施

根據(jù)臨床和教學(xué)的雙重需要，選擇實(shí)用性強(qiáng)、臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病中的典型病例，通過(guò)提出問(wèn)題，查閱資料，分組討論形式進(jìn)行臨床培訓(xùn)。該方法對(duì)指導(dǎo)教師提出了更高的要求，教師作為組織者和促進(jìn)者，應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)作用,提出能夠激發(fā)學(xué)生深層理解的問(wèn)題，展示科學(xué)的思維技能。選擇我院PICU高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔(dān)任PBL教師，要求對(duì)危重病醫(yī)學(xué)理解深刻，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，思維周密，示范性強(qiáng)，而且有豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)PBL教學(xué)理論后擔(dān)任臨床教學(xué)。培訓(xùn)對(duì)象為在PICU輪轉(zhuǎn)的兒科住院醫(yī)師、規(guī)培的住院醫(yī)師和臨床研究生，可以擴(kuò)大到感興趣的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)生。

4.1首先選擇典型病例

選擇PICU病房典型病例，如重癥肺炎合并呼吸衰竭、膿毒癥并多器官功能衰竭等，從一個(gè)病例開(kāi)始延伸，注意相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系，結(jié)合微生物學(xué)、解剖生理學(xué)、病理病生學(xué)、藥理學(xué)、檢驗(yàn)和影像學(xué)、診斷和鑒別診斷學(xué)，重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，做好臨床資料搜集，提煉重要的陽(yáng)性或陰性體征、準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、影像學(xué)圖片等。

4.2提出問(wèn)題

問(wèn)題是PBL的基礎(chǔ)，需要精心設(shè)計(jì)。首先，問(wèn)題是結(jié)構(gòu)不良的、開(kāi)放的；問(wèn)題必須能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)的概念原理，并與實(shí)際相一致。PICU患兒疾病復(fù)雜，病種豐富；重癥醫(yī)學(xué)與其他專(zhuān)業(yè)均有交叉，知識(shí)內(nèi)容豐富，可以提供非常好的PBL問(wèn)題。要求學(xué)生掌握基本概念及專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥、感染性休克、多臟器功能障礙綜合征等。其次，問(wèn)題是真實(shí)的，實(shí)戰(zhàn)性很強(qiáng)的；可以由淺入深、層層解析，一步步引導(dǎo)進(jìn)入實(shí)際病例，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。如重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？肺炎的病原學(xué)分類(lèi)？如何分析肺功能和血?dú)夥治觯咳绾伍喿x胸片？如何進(jìn)行呼吸治療？等等。也可以是一個(gè)關(guān)于患兒的故事，如一名患兒診治過(guò)程中陸續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、心率快、消化道出血、昏迷、抽搐等情況如何考慮和處理？患兒家屬因經(jīng)濟(jì)困難或擔(dān)心預(yù)后拋棄患兒，家屬對(duì)治療不滿意和醫(yī)生發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況，應(yīng)該如何處理？將關(guān)于人文、社會(huì)、倫理、法律等相關(guān)社會(huì)現(xiàn)象的思考與討論穿插其中，培養(yǎng)具有人文關(guān)懷的兒科醫(yī)師。最后，問(wèn)題應(yīng)成為進(jìn)一步獲取知識(shí)的動(dòng)力，而問(wèn)題的解決具有很好的反饋性和總結(jié)性，可以對(duì)知識(shí)、推理和學(xué)習(xí)策略的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)預(yù)測(cè)和判斷的準(zhǔn)確性。

4.3組織學(xué)習(xí)，初步討論，查閱文獻(xiàn)

以主治醫(yī)師值班人員為分組原則，方便組織學(xué)習(xí)和討論。分組之后，帶教老師把住院醫(yī)師等組織在一起，啟發(fā)、引導(dǎo)該小組對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步的討論。討論內(nèi)容包括臨床病例中的基本特征、結(jié)構(gòu)和隱含的信息，學(xué)習(xí)者要提出問(wèn)題和解決方法等。最后確定小組和每個(gè)成員的學(xué)習(xí)任務(wù)和目標(biāo)。然后分頭去查閱資料，嘗試解決問(wèn)題。這時(shí)，教師要提供給小組成員相應(yīng)的學(xué)習(xí)支持資源，如書(shū)籍和期刊雜志、文獻(xiàn)檢索網(wǎng)址、專(zhuān)家信息等。當(dāng)今危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)新進(jìn)展和新動(dòng)態(tài)。通過(guò)這個(gè)過(guò)程，不但獲得了專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且學(xué)會(huì)了檢索方法，為將來(lái)的臨床工作和學(xué)術(shù)研究奠定了良好的基礎(chǔ)。

4.4小組成員總結(jié)匯報(bào)及討論

小組成員分頭探索后，再次聚集在一起，按既定的學(xué)習(xí)計(jì)劃，每人匯報(bào)相關(guān)內(nèi)容，涉及文獻(xiàn)進(jìn)展、基本病情分析、初步治療方案、預(yù)計(jì)病情發(fā)展等內(nèi)容。由于醫(yī)學(xué)活動(dòng)充滿著不確定性，加之危重病患兒病情變化十分迅速，教師應(yīng)緊密結(jié)合患兒的實(shí)際病情變化，積極啟發(fā)和引導(dǎo)小組成員運(yùn)用發(fā)散性思維，全面地分析患者病情特點(diǎn)和處理方案，積極示范思維過(guò)程。在該階段，一方面教師要引導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)在解決問(wèn)題過(guò)程中的體會(huì)與收獲，反思不足；另一方面，教師也要對(duì)小組協(xié)作、學(xué)習(xí)者獨(dú)立自主學(xué)習(xí)等方面分別做出總結(jié)和評(píng)價(jià)。

4.5教學(xué)效果評(píng)估

大多數(shù)住院醫(yī)師積極參與，自主學(xué)習(xí)、積極發(fā)言并激烈討論，普遍感到獲益匪淺。每次教學(xué)結(jié)束時(shí)學(xué)生和帶教老師回答調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)期結(jié)束進(jìn)行總結(jié)。共有4名教師和10住院醫(yī)師接受問(wèn)卷調(diào)查，回收率100%。分析并統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果，按選擇每個(gè)選項(xiàng)的百分比來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，對(duì) PBL 課程和教師進(jìn)行評(píng)價(jià)。100%（10/10）的住院醫(yī)師認(rèn)為PBL教學(xué)應(yīng)用于PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)有必要性；90%（9/10）的住院醫(yī)師認(rèn)為有利于知識(shí)掌握、更深刻地認(rèn)識(shí)和理解疾?。?0%（9/10）的住院醫(yī)師認(rèn)為有利于提高自主學(xué)習(xí)能力；80%（8/10）的住院醫(yī)師認(rèn)為有利于鍛煉口頭表達(dá)能力；80%（8/10）的住院醫(yī)師認(rèn)為有利于提高臨床處理能力；75%（3/4）的教師更傾向于 PBL教學(xué)，認(rèn)為雖然教學(xué)花費(fèi)時(shí)間多，但可明顯提高住院醫(yī)師的臨床能力，盡快成為病區(qū)的骨干力量。

5　PICU住院醫(yī)師培訓(xùn)中的體會(huì)

PICU所收治的危重病患兒常同時(shí)具有多個(gè)臨床問(wèn)題，這些問(wèn)題往往是相互聯(lián)系、相互影響的，甚至在治療上還有矛盾之處。正是通過(guò)現(xiàn)實(shí)病例和PBL方法，使住院醫(yī)師提高檢索文獻(xiàn)，獲取更新知識(shí)的能力，能夠從紛繁的臨床表象中分析出主要問(wèn)題所在，激發(fā)自主學(xué)習(xí)積極性和自學(xué)能力，從而提高臨床處理能力[6-7]。ICU決不是一個(gè)可以單打獨(dú)斗的地方，PBL的小組協(xié)作方式能夠讓住院醫(yī)師們關(guān)系更為融洽，有利于ICU整體水平的提升。不但有助于提高臨床診療水平，而且培養(yǎng)了批判性思維、分析歸納、溝通交流及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等技巧，為臨床工作奠定了良好的基礎(chǔ)，該教學(xué)法有利于提高急重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，值得在今后的教學(xué)工作中不斷完善與推廣[8-10]。PBL是非常好的教學(xué)方法，可以用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，相信會(huì)取得不錯(cuò)的效果[11-12]。

目前主要問(wèn)題在于：教師和學(xué)員的態(tài)度和價(jià)值觀需要轉(zhuǎn)變，繁重的ICU工作難以保證足夠的教學(xué)時(shí)間，在實(shí)施中教師和住院醫(yī)師均需投入比傳統(tǒng)教學(xué)更多的時(shí)間和精力進(jìn)行課前準(zhǔn)備，否則就難達(dá)到預(yù)期的效果；另外，中國(guó)的學(xué)生自幼接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式已形成習(xí)慣性，尤其主觀能動(dòng)性差的住院醫(yī)師，短時(shí)間難以適應(yīng)，因此仍需在實(shí)踐中不斷總結(jié)和完善，探討出更現(xiàn)實(shí)、更科學(xué)的臨床教學(xué)方法。

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·教學(xué)改革·

Application of PBL Teaching Method in the Training of Residents in PICU

QIAO Junying LI Fan ZHAO Jianchuang ZHAO Chenjing, Department of Pediatrics, Third Hospital Afiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

[Abstract]PBL teaching has been carried out in pediatrics theory course, and got good efiect. This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of residents in PICU, indicates that the learning model can efiectively improve the speed and efiect of residency training. It is beneficial to improve the quality of intensive medicine doctor training, it is worth constantly improve and promotion in the future clinical teaching work.

[Key words]PICU, PBL teaching method, Resident

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．006

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）03-0009-03

【中圖分類(lèi)號(hào)】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科