郭俊唐　梁朝陽　劉陽

?

微創(chuàng)手術(shù)時代胸外科進修醫(yī)師培訓體會

郭俊唐梁朝陽劉陽

【摘要】以胸腔鏡和機器人外科為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐步在胸外科普及，如何高效、規(guī)范地對進修醫(yī)師進行微創(chuàng)手術(shù)技能培訓是臨床教學中一個重要課題。我們通過進行臨床三基訓練，分階梯進行微創(chuàng)外科技能的訓練，讓進修醫(yī)師接受互聯(lián)網(wǎng)時代多種學習方式，以及進行并發(fā)癥預防和處理的培訓等，提高了學習效率，縮短了學習曲線，是一種值得推廣的臨床教學方法。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；胸外科；進修醫(yī)師；微創(chuàng)手術(shù)

隨著腔鏡技術(shù)及機器人外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科時代真正到來了。以胸腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)正逐步成為普胸外科手術(shù)的主流方式[1]。但由于我國地域廣闊，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，胸腔鏡手術(shù)在各地發(fā)展也很不平衡，胸腔鏡醫(yī)師還沒有規(guī)范化培訓的科學模式。進修醫(yī)師大多數(shù)帶著學習胸腔鏡技術(shù)的任務和抱負來到大的醫(yī)學中心，如何讓他們在半年或一年的時間里達成既定學習目標，掌握胸腔鏡的基本技能，是我們經(jīng)常思考的問題。在近幾年的教學實踐中，我們積累了一些經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1　臨床“三基”的訓練

無論是開放手術(shù)時代還是微創(chuàng)手術(shù)時代“三基”都是外科醫(yī)生臨床工作必備的敲門磚[2]。為了提高基礎醫(yī)療質(zhì)量，讓進修醫(yī)生快速進入工作狀態(tài)，進修醫(yī)師入科后，科室組織專家教授進行入科教學專題講座。講座內(nèi)容涉及普胸外科臨床工作所需要的基本專業(yè)理論、解剖及生理病理，常見病的診治，影像讀片知識及急診處理流程等。督促進修醫(yī)生工作之余閱讀推薦的經(jīng)典胸外科手術(shù)專著。一邊熟悉胸部局部解剖，一邊利用醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)讀片，結(jié)合解剖知識講解影像，讓胸部局部解剖和斷層解剖了然于心。對于特殊病例可以將影像學進行三維重建，立體顯示腫瘤的位置，血管的走形，分析手術(shù)入路、難點和可能發(fā)生的情況[3]。微創(chuàng)時代胸外科手術(shù)中助手動手機會較少，助手扶鏡或者擔任一助過程中可以結(jié)合影像學特點觀摩手術(shù)。術(shù)后第一天科室利用早交班時間回顧前一日手術(shù)情況，進行簡短的討論。待術(shù)后病理回報后再次回顧分析病例。“回頭看”是一種很好的臨床學習方法，能系統(tǒng)地將解剖、影像和手術(shù)操作、病理結(jié)合起來，如此循環(huán)數(shù)個病例，能起到事半功倍的效果。到了培訓的后期，大多數(shù)醫(yī)生能利用影像資料自己進行術(shù)前分期，分析手術(shù)的特點、難點。

2　微創(chuàng)外科技能的訓練

習慣于開放手術(shù)的醫(yī)生要熟悉腔鏡手術(shù)需要一個學習曲線。

首先是模擬訓練箱訓練和動物實驗[4]。模擬訓練箱訓練包括夾持黃豆、剝葡萄皮、鏡下縫合等操作。目的是讓訓練者習慣抬頭盯著屏幕操作，而不是低頭直視下操作，熟悉二維視野中的空間感和方位感，體會鏡下打結(jié)和縫合與直視下操作的區(qū)別。通過3～5次的訓練，達到手眼協(xié)調(diào)，動作精準，學會內(nèi)鏡下縫合和器械打結(jié)。

動物實驗機會珍貴，必須要珍惜。術(shù)前要熟悉超聲刀的應用，了解內(nèi)鏡切割縫合器的規(guī)格和應用常識。通常三人為一組，輪流擔任主刀、一助和扶鏡手，保證每人都有手術(shù)操作的機會。術(shù)者體會電凝鉤、超聲刀的手法特點，爭取完成分離、結(jié)扎、止血等基本操作，條件允許時體會切割縫合器和血管夾的使用。通過動物實驗，鞏固模擬箱訓練成果，為臨床實踐打下基礎。

更多的訓練來自于手術(shù)實踐。一個優(yōu)秀的腔鏡外科醫(yī)生首先是從優(yōu)秀的扶鏡手成長起來的。扶鏡手相當于術(shù)者的眼睛，角色很重要。所以要教育進修醫(yī)生樂于接受這個看起來枯燥無味又費體力的工作。初期的扶鏡手主要任務是熟悉腔鏡，術(shù)中要保持視野清晰，遠近合適，角度轉(zhuǎn)換及時。逐步熟悉腔鏡下解剖，腔鏡下解剖具有放大作用，學習解剖有著無法比擬的優(yōu)勢。術(shù)者操作過程中講解解剖知識、操作要領和注意事項。進修醫(yī)生在原有解剖知識的基礎上熟悉各個肺葉切除的特點，縱隔淋巴結(jié)的區(qū)位，前縱隔的解剖以及胸腹腔鏡食管癌切除中胃游離的解剖、食管癌二野淋巴結(jié)的清掃等等[5-6]。待熟悉后扶鏡手要把自己當成主刀，理解主刀的意圖，及時跟進，必要時可以提出自己的意見。成熟的扶鏡手和術(shù)者的配合像是一個人一樣，大大提高手術(shù)效率。經(jīng)過3~6個月的扶鏡手訓練后，可以逐步過渡到一助，一助的主要任務是協(xié)助主刀暴露，待建立方位感后可以完成鏡下打結(jié)、切割縫合器的使用等操作，為過渡到術(shù)者打下良好的基礎。一助的訓練達到百例手術(shù)以上后可以在有經(jīng)驗醫(yī)生的指導下完成簡單的胸部手術(shù)，如肺大皰切除、肺楔形切除術(shù)和后縱隔腫瘤切除術(shù)。

3　互聯(lián)網(wǎng)時代的教學。

目前大多數(shù)胸腔鏡都帶有錄像功能，對一些經(jīng)典手術(shù)和疑難手術(shù)我們都將視頻保存下來。進修醫(yī)師可以利用這些資料進行學習。視頻資料遠較書本教學生動，而且可以反復觀看，是大家最樂于接受的學習資料。對于自己參與的手術(shù)視頻反復播放后能很好的與影像、解剖相結(jié)合，加上帶教老師的解說變能更好的理解手術(shù)。比如胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)胸內(nèi)吻合，以往開放手術(shù)二助很難看到荷包縫合、吻合、懸吊等步驟，胸腔鏡下便可清晰展示。左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)的難點，帶教老師通過手術(shù)錄像講解便能化神奇為平常[7-8]。

現(xiàn)在是互聯(lián)網(wǎng)時代和信息時代，互聯(lián)網(wǎng)將世界變小了。互聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)生是幸運的，微創(chuàng)手術(shù)的學習方式在這個時代也日新月異。除了傳統(tǒng)的在醫(yī)院和圖書館學習，醫(yī)生只要有智能手機或者PAD在家里甚至隨時隨地都可以觀摩手術(shù)，可以通過專業(yè)醫(yī)學網(wǎng)站看專家講課、科室查房討論、手術(shù)錄像等，也可以通過微信公眾號看手術(shù)直播，向?qū)＜姨釂柣?。各種文獻查詢、全文資料下載也非常便利。進修醫(yī)師應該充分利用這些便利條件，在一個單位進修便可學到全國甚至全球頂尖高手的手術(shù)技藝。手術(shù)直播比錄像更真實生動，術(shù)中遇到的困難波折能全程感受，推薦作為首選。每家醫(yī)院都有自己的長處，要善于發(fā)現(xiàn)，采各家之所長，學貫中西，融會貫通。

4　并發(fā)癥預防和處理的培訓。

手術(shù)并發(fā)癥是一個無法回避的問題。臨床工作就像足球比賽一樣，有進攻更要有好的防守。并發(fā)癥處理也是進修醫(yī)師學習的一個重要內(nèi)容。向帶教老師學習并發(fā)癥處理的辦法，思考并發(fā)癥發(fā)生的因素，從中汲取經(jīng)驗教訓。胸腔鏡手術(shù)中遇到腔鏡不能處理的情況或超出腔鏡適應證時必須果斷中轉(zhuǎn)開胸，必須認識到主動中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)不是手術(shù)的失敗，而是保證安全的保證。術(shù)后并發(fā)癥不可避免，但可以降低發(fā)生率。通過查閱文獻、回看錄像、同行交流等方式，不斷總結(jié)，不斷提高手術(shù)技能。

隨著科技的不斷進步，3D胸腔鏡腹腔鏡、機器人手術(shù)系統(tǒng)等設備將逐步在胸外科普及開來，手術(shù)視野將變得更加立體，更加逼真。信息技術(shù)、計算機技術(shù)的快速發(fā)展必將帶動影像分析、視頻傳輸?shù)燃夹g(shù)的進步，未來住院醫(yī)師及進修醫(yī)師的學習方式將更加豐富。希望我國未來年輕的胸外科醫(yī)師能夯實臨床基本功，緊跟時代步伐，通過正規(guī)化的培訓掌握胸部微創(chuàng)手術(shù)技能，更好地為患者服務。

參考文獻

[1] 杜恒，廖虎，宋志芳，等． 胸腔鏡手術(shù)在中國地市級醫(yī)院胸外科應用現(xiàn)狀的問卷調(diào)查[J]． 中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20 （3）：347-351．

[2]郭俊唐，梁朝陽，劉陽，等． 胸外科進修醫(yī)師教學的實踐體會[J]．西北醫(yī)學教育，2014，22（1）：194-196．

[3]蔡開燦，熊剛，劉素娥． 胸腔鏡手術(shù)的局部解剖學教學[J]． 局解手術(shù)學雜志，2014，23（4）：435-436．

[4]高蕊，張勇，付軍科，等． 應用系統(tǒng)腔鏡培訓在胸腔鏡教學中的探索[J]． 西北醫(yī)學教育，2013，21（5）：1056-1058．

[5]Liu C，Pu Q，Guo C，et al． Non-grasping en bloc mediastinal lymph node dissection for video-assisted thoracoscopic lung cancer surgery[J]． BMC Surgery，2015（15）：38．

[6]李輝． 胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式的探索[J]． 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（4）：136-137．

[7]Mao T，F(xiàn)ang W，Gu Z，et al． Video-assisted thoracolaparoscopic esophagectomy：the experience of Shanghai Chest Hospital[J]．Journal of Thoracic Disease，2013，5（6）：906-909．

[8]張仁泉，朱克超，王云海． 利用電視胸腔鏡治療食管癌的教學體會[J]． 安徽醫(yī)藥，2013，17（3）：535-536．

關(guān)于作者署名

論文作者對內(nèi)容負責，又為文獻檢索中的作者索引提供讀者查詢。作者署名不宜過多。作者應是（1）參與選題和設計、資料分析和解釋者；（2）起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容；（3）對編輯部的修改意見進行核修，在學術(shù)界進行答辯，并最終同意該文發(fā)表者。集體署名的文章必須明確負責的關(guān)鍵人物，其他有貢獻者可以列入文章最后的致謝部分，作者中如有外國人，應征得本人同意。人名后一般不注明學銜職稱。作者單位地址書寫格式通常由小到大。并注明郵編。

Experiences of Training Refresher Doctors in Thoracic Surgery in Minimally Invasive Surgery Era

GUO Juntang LIANG Chaoyang LIU Yang, Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

[Abstract]Minimally invasive surgery such as video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and robotic-assisted surgery have developed widely in thoracic surgery. In this minimally invasive surgery era, it is an important task to train refresher doctors learning thoracic minimally invasive surgery efiectively and legally. Systematic employee orientation and "three basic" training including basal knowledge and basal theories, the basal skills are important foundations for clinical practice. At the same time, the teachers implemented minimally invasive surgery skills training step by step.Several study types by mobile internet were also recommended. During daily clinical practice, prevent and management of complication was trained. The training process was proved to shorten the learning curve significantly and be an efiective teaching method.

[Key words]VATS, Thoracic surgery, Refresher doctors, Minimally invasive surgery

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．002

【文章編號】1674-9308（2016）03-0003-02

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院胸外科