孫小星　王斌

跟腱斷裂術(shù)后的綜合康復(fù)

孫小星王斌

目的 觀察跟腱斷裂術(shù)后的綜合康復(fù)療效。方法 對(duì)2009年12月～2015年12月19例跟腱斷裂術(shù)后石膏固定8周病例進(jìn)行分析，康復(fù)后均進(jìn)行Arner-Lindholm評(píng)定。結(jié)果 跟腱斷裂術(shù)后8周予以康復(fù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肌肉萎縮情況較治療前明顯改善。結(jié)論 綜合康復(fù)能有效改善跟腱斷裂術(shù)后8周患肢功能，提高生活質(zhì)量。

跟腱斷裂；綜合康復(fù)；生活質(zhì)量

Com p rehensive Rehabilitation A fter the Operation of Achilles Tendon Rupture

跟腱長(zhǎng)約15 cm，是主要由比目魚肌、腓腸肌內(nèi)外頭的肌腱組成的腱性組織。一般情況下，跟腱斷裂往往發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中，多見于青壯年，臨床分為閉合性斷裂和開放性斷裂，多數(shù)需要手術(shù)治療。在術(shù)后聯(lián)合系統(tǒng)有效的綜合康復(fù)能使疾病的恢復(fù)達(dá)到滿意療效。回顧2009年12月～2015年12月19例跟腱斷裂術(shù)后8周存在踝關(guān)節(jié)功能障礙的病例，予以綜合康復(fù)后，取得滿意療效。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取患者19例，年齡21～48歲。均為跟腱新鮮斷裂，均采用手術(shù)治療方式，術(shù)后石膏固定（膝關(guān)節(jié)屈曲位30°，踝關(guān)節(jié)跖屈位30°，長(zhǎng)腿過(guò)膝石膏固定），8周后拆除于本院康復(fù)。

1.2方法

1.2.1超聲波治療 移動(dòng)法，治療強(qiáng)度為1～1.2 w/cm2，移動(dòng)速度2～3 cm/s，10 min/次，2～3次/d。

1.2.2關(guān)節(jié)松動(dòng) 患者取仰臥位，處于舒適、放松、無(wú)痛體位，治療師盡量靠近踝關(guān)節(jié)，充分暴露踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈被動(dòng)活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)：治療師一只手固定踝關(guān)節(jié)上方，另一只手握住足后跟，在牽拉跟腱的同時(shí)，利用治療師的前臂貼住患者腳掌及外側(cè)，用Ⅱ～Ⅲ級(jí)手法向上方拉動(dòng)，出現(xiàn)痛點(diǎn)停止，剛開始時(shí)已不超過(guò)中立位為妥[1］。踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)：治療師固定踝關(guān)節(jié)上方的手移到足背，在下壓足背的同時(shí)，另一只手將足跟上提。以上治療1 次/d，每次5～10 min。

1.2.3體外循環(huán)冷敷治療 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練后，20 min/次，1次/d。

1.2.4功率自行車 足后面（或足跟）負(fù)重，禁用前足，10～20 min/次，2～3次/d。

1.2.5行走訓(xùn)練 除石膏固定后，足底與鞋底之間墊高3 cm左右足跟墊（由10層薄板疊加構(gòu)成），拄拐支撐行走，隔2～3 d抽出一薄片，使足后跟逐步降低。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按Arner-Lindholm的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍度減少不大于1 cm，踝背伸或跖屈角度減少不大于5°；良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減少不大于3 cm，踝背伸角度減少在5°～10°，跖屈角度減少在5°～15°；差：有明顯不適，跛行，提踵無(wú)力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少大于3 cm，踝背伸角度減少大于10°，踝跖屈角度減少大于15°。

2　結(jié)果

本組19例患者均門診隨訪，隨訪時(shí)間5～10月，平均（6.79±1.55）個(gè)月后。按Arner-Lindholm的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)11例，良6例，差2例，總優(yōu)良率為89.5%。1例康復(fù)中患者自行增加康復(fù)強(qiáng)度，出現(xiàn)二次斷裂，再次手術(shù)。1例康復(fù)手法力量過(guò)大，跟腱部分裂傷，石膏固定制動(dòng)，功能恢復(fù)差。

3　討論

跟腱是全身最強(qiáng)大有力的肌腱，是后蹬、起跳等運(yùn)動(dòng)的重要受力器官，因而在劇烈運(yùn)動(dòng)中跟腱斷裂是常見的損傷之一，傳統(tǒng)治療認(rèn)為需早期手術(shù)。手術(shù)治療不僅恢復(fù)跟腱的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且為術(shù)后康復(fù)提供穩(wěn)定牢靠的基礎(chǔ)。近年來(lái)前瞻性研究顯示術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)可直接影響跟腱堅(jiān)韌性及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

目前基層臨床較為普遍的治療是術(shù)后石膏固定6～8周，方才開始康復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)和廢用產(chǎn)生諸如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨礦物含量丟失等并發(fā)癥，且固定時(shí)間大于6周，會(huì)發(fā)生軟骨失應(yīng)力后不可逆性損傷[2］。因此術(shù)后康復(fù)是必要的，但對(duì)于康復(fù)時(shí)機(jī)缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知。近年來(lái)有研究證實(shí)早期運(yùn)動(dòng)療法可以通過(guò)應(yīng)力刺激減輕術(shù)后肌腱粘連的程度，提高肌腱的生物力學(xué)性能[3］，為跟腱愈合提供最佳的力學(xué)負(fù)荷強(qiáng)度。跟腱斷裂術(shù)后早期康復(fù)，可增加跟腱斷端應(yīng)力，按應(yīng)力重新排列膠原纖維，使新合成的結(jié)締組織選擇性再塑型，促進(jìn)跟腱早期恢復(fù)強(qiáng)度[4］。但李志等人[5］認(rèn)為術(shù)后6周康復(fù)是適宜的，其研究顯示經(jīng)過(guò)此期在超聲檢查下斷裂跟腱出現(xiàn)連續(xù)性信號(hào)，為康復(fù)治療提供了解剖基礎(chǔ)。

而本組跟腱斷裂術(shù)后固定8周始行康復(fù)治療，存在關(guān)節(jié)活動(dòng)僵化、肌肉萎縮。此期組織學(xué)上是跟腱修復(fù)塑型期、成熟期，腱組織趨于牢固，利于手法康復(fù)的介入；但這時(shí)跟腱不是正常組織結(jié)構(gòu)，為膠原瘢痕增生組織，使得膠原彈性及承受應(yīng)力能力變差，在康復(fù)時(shí)易有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，因而此期為再次跟腱斷裂的危險(xiǎn)時(shí)間窗?？祻?fù)手法操作過(guò)程中要遵循循序漸進(jìn)、個(gè)性化的原則，嚴(yán)格掌握最佳的負(fù)荷及運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)[6］。既要產(chǎn)生良好功能效應(yīng)，又要防止跟腱及其周圍軟組織的過(guò)度負(fù)荷。本組患者手法操作均采用仰臥位，Ⅱ～Ⅲ級(jí)手法開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，以矢狀面行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)，背屈訓(xùn)練為主，手法以出現(xiàn)痛點(diǎn)為終止，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，開始時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈不超過(guò)中立位（隨著關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度的增大，在此康復(fù)體位下背屈不超過(guò)10°），避免跟腱及關(guān)節(jié)的過(guò)早大強(qiáng)度被動(dòng)牽伸。本組對(duì)于12周后關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不理想者，手法強(qiáng)度因人而異，適度逐漸增加，以治療師感覺跟腱輕度牽伸為限，但需避免暴力性牽伸。跟腱斷裂術(shù)后手法松動(dòng)可直接牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織，分離肌腱愈合過(guò)程中粘連，保持軟組織的彈性，改善關(guān)節(jié)囊延伸性，使背屈、跖屈活動(dòng)范圍增加[7］。同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)的增加，可促進(jìn)踝部關(guān)節(jié)液的分泌、擴(kuò)散和吸收，利于關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)與代謝。17例患者予以手法治療后均取得滿意療效。

拆除石膏后行走予以雙拐支撐患肢部分負(fù)重開始，在鞋中置入足跟墊（使踝跖屈20°～30°），可減少在行走時(shí)跖屈肌群的收縮活動(dòng)，可以明顯地減少跟腱的受力。隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，足跟墊高度逐步遞減。本組患者配合功率自行車訓(xùn)練進(jìn)行輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以促進(jìn)跟腱愈合，防止關(guān)節(jié)粘連和僵直進(jìn)一步加重。

康復(fù)過(guò)程中可出現(xiàn)跟腱疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹、肌肉酸痛等并發(fā)癥，多數(shù)是由于擅自增加康復(fù)強(qiáng)度，疲勞鍛煉等引起。本組1例康復(fù)中患者自行增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)量，出現(xiàn)二次斷裂。因此需對(duì)患者強(qiáng)調(diào)活動(dòng)限度，堅(jiān)持合理的活動(dòng)量。對(duì)于不適癥狀予以超聲波治療可使神經(jīng)興奮性降低，有鎮(zhèn)痛作用；可加強(qiáng)組織血液和淋巴循環(huán)，刺激細(xì)胞膜的彌散過(guò)程，改善組織營(yíng)養(yǎng)緩解肢體慢性腫脹；亦可使膠原纖維分解，松解粘連，緩解皮膚瘢痕的形成[8］。冷療可使組織代謝率下降，利于減輕水腫及炎癥；可降低感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，提高痛閾，減輕疼痛。物理因子治療的使用，可有效減輕康復(fù)中并發(fā)癥的不適癥狀，改善生活質(zhì)量。

總之，規(guī)范科學(xué)的康復(fù)可減少跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥，增加跟腱韌性，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使患者恢復(fù)接近傷前功能水平，有效提高患者的生活質(zhì)量。

[1]朱金強(qiáng)，滕學(xué)仁. 跟腱損傷的治療進(jìn)展[J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46（1）：87-89.

[2]朱金強(qiáng)，滕學(xué)仁. 跟腱斷裂術(shù)后早期等速康復(fù)訓(xùn)練的效果[J］. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（8）：344-346.

[3]馮翔宇，林智鋒， 肖志林，等. 跟腱損傷修補(bǔ)后的運(yùn)動(dòng)療法：組織學(xué)及生物力學(xué)評(píng)價(jià)[J］. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（37）：6975-6978.

[4]左進(jìn)步，齊進(jìn)如，孟武慶，等. 屈指肌腱斷裂術(shù)后減少粘連的防治探討[J］. 現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（12）：96.

[5]李志，張文云，梁憶.高頻超聲對(duì)跟腱斷裂術(shù)后的隨訪[J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15（8）：637-638.

[6]段德華. 跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)治療[J］. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（3）：64-65.

[7]吳成志. 跟腱斷裂術(shù)后的康復(fù)療效[J］. 江蘇醫(yī)藥，2010，36（23）：2853-2854.

[8]周偉，陳文直，周崑，等. 低強(qiáng)度超聲促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后的再生[J］. 中國(guó)康復(fù)，2005，20（4）：198-200.

的分類

按的提供目的劃分，可分為引文文獻(xiàn)、閱讀型文獻(xiàn)和推薦型文獻(xiàn)3大類。

引文文獻(xiàn)是著者在撰寫或編輯論著的過(guò)程中，為正文中的直接引語(yǔ)（如數(shù)據(jù)、公式、理論、觀點(diǎn)、圖表等）或間接引語(yǔ)而提供的有關(guān)文獻(xiàn)信息資源。

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推薦型文獻(xiàn)通常是專家或教師為特定讀者、特定目的而提供的、可供讀者查閱的文獻(xiàn)信息資源。

SUN Xiaoxing WANG Bin Department of Rehabilitation， The Third Hospital of Nantong Affiliated to Nantong University， Nantong Jiangsu 226006，China

Objective To observe the therapeutic ef ect of comprehensive rehabilitation after the rupture of achilles tendon. Methods 19 cases of postoperative plaster immobilization in 8 weeks of achilles tendon rupture from December 2009 to December 2015 were analyzed. The patients were evaluated with Arner—Lindholm after rehabilitation. Resu lts A fter 8 weeks of operation， the degree of activity， muscle strength and muscle atrophy of the patients after rehabilitation were significantly improved compared with those before treatment. Conclusion Comprehensive rehabilitation can ef ectively improve the limb function and improve the quality of life after 8 weeks of the rupture of the achilles tendon.

Rupture of achilles tendon， Comprehensive rehabilitation，Quality of life

R 473.6

A

1674-9308（2016）29-0184-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.111

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226006