楊軍　王亞軍

食管癌放療后并發(fā)食管穿孔的臨床治療研究

楊軍王亞軍

目的 探究食管癌放療后合并穿孔的特征與治療方式。方法 選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，對其治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 24例患者治療后病情穩(wěn)定，3個(gè)月存活率為80.00%。結(jié)論 放射治療劑量較大，腫瘤消退過快，非常容易發(fā)生穿孔，死亡率較高，使用保守與綜合治療法，可提升并發(fā)癥治療有效率。

食管癌；放療；食道穿孔；治療方式

食管穿孔是食管癌放療過程中或放療后嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)后患者的預(yù)后情況較差。有文獻(xiàn)指出[1］，在食管癌穿孔者中，約有60%患者在3個(gè)月內(nèi)死亡，80%患者在6個(gè)月內(nèi)死亡。為了全面探究食管癌放療后并發(fā)食管穿孔的有效臨床治療手段，結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，全面探究食管穿孔引致原因，全面提升對于這種并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，同時(shí)探討穿孔后治療方法，目的在于延長患者生命同時(shí)提升其生活品質(zhì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，經(jīng)臨床診斷與病理實(shí)驗(yàn)檢查，患者確診，符合衛(wèi)計(jì)委最新頒布的關(guān)于食管穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2］。其中男患者18例，女患者12例。年齡為45.9～77.1歲，平均年齡為（59.4±1.2）歲?；颊叩呐R床病理分期為Ⅲ期者24例，Ⅳ期者6例。腺癌2例，鱗癌28例。食管上段6例，食管中段21例，食管下段3例?；颊呷繛榉暖熀蠛喜⑹彻艽┛住４┛最愋蜑椋菏彻?氣管瘺者17例，食管-縱膈穿孔者8例。食管-胸腔瘺者5例。

2　結(jié)果

完成治療之后，對患者實(shí)施為期3個(gè)月的隨訪工作，24例患者病情穩(wěn)定，在此其中有3例患者支架治療失敗后，實(shí)施鼻飼治療，瘺口愈合，6例患者在治療后1個(gè)月之內(nèi)治療失敗，因繼發(fā)性感染及大出血死亡，3個(gè)月存活率為80.00%。

3　討論

3.1食管癌放療穿孔原因分析

3.1.1腫瘤類型 食管癌從形態(tài)上分為蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、髓質(zhì)型等，其中潰瘍型、髓質(zhì)型食管癌放療后腫瘤消退，加上放射性損傷，較其它類型更容易引起穿孔。其它類型的食管癌，如果腫瘤細(xì)胞脫落快于正常組織的修復(fù)，也容易合并穿孔。此外，如果腫瘤本身血供豐富或者侵犯大血管，放療時(shí)血管破裂引發(fā)大咯血，此時(shí)也容易合并穿孔。故在放療前應(yīng)評(píng)估患者是否有穿孔前征象：較大的龕影、扭曲、毛刺、周圍軟組織影、病灶過長等，該30例病例中潰瘍型、髓質(zhì)型共21例。

3.1.2放療劑量過大 食管癌放療劑量達(dá)66 GY以上可能增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，單次DT高于2.0 GY也容易合并穿孔。研究認(rèn)為，增加放療劑量不能提高食管癌的局控率[3］。故針對不同的個(gè)體選擇適宜的單次分割劑量1.8～2.0 GY以及多野照射和超分割治療，有條件的可開展適形放療以及調(diào)強(qiáng)放療，可提高靶區(qū)劑量，同時(shí)降低對周圍正常組織的照射，我院目前已采用3DCRT放療，總DT：60 Gy/30 Fx。在我院就診的30例食管穿孔當(dāng)中有2例系在外院放療66 Gy/33 Fx。

3.1.3機(jī)械性損傷 在放療中及放療后，一些機(jī)械性操作，進(jìn)硬食，過分膨脹也是引致食管穿孔的原因。例如食管癌放療之后引致的食管狹窄，在對患者實(shí)施擴(kuò)張術(shù)過程中，因?yàn)樵撐恢媒馄赎P(guān)系特殊，臨近器官膜位置，左側(cè)相鄰主動(dòng)脈下血管，右側(cè)臨近奇靜脈，實(shí)施機(jī)械擴(kuò)張，容易引發(fā)穿孔或大出血。此外，進(jìn)食干硬大塊食物、短期內(nèi)胃鏡檢查也會(huì)增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4其它 在食管癌放療發(fā)生穿孔的病例中，還有諸多原因扮演著重要角色，如放療時(shí)同步化療，放療方式選擇內(nèi)照射等。

穿孔臨床癥狀：（1）持續(xù)性背部疼痛與胸骨后疼痛為食管穿孔的典型征兆[4］。（2）咳嗽：為特異性吞咽咳嗽反射性癥狀，在排除會(huì)厭麻痹可能性后，通常在食管-氣管瘺或者食管-支氣管瘺情況下可出現(xiàn)。（3）發(fā)熱：口腔中的細(xì)菌會(huì)經(jīng)過瘺，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入到縱膈或者經(jīng)過支氣管進(jìn)入到肺部，進(jìn)而引致程度不一的縱膈炎，肺部感染或者食管周圍感染現(xiàn)象。通常呈現(xiàn)為弛張熱型，白細(xì)胞數(shù)量上升，脈搏速率上升。（4）咯血：由于腫瘤本身血供豐富，以及食管無外膜層容易侵犯大血管，放療時(shí)及放療后可出現(xiàn)血管破裂引發(fā)大咯血。

3.2穿孔的治療

3.2.1內(nèi)支架置入術(shù) 這種方式簡單易行，安全性高，能夠全面封閉瘺口，同時(shí)解除或緩解了合并的食管狹窄，進(jìn)而確保食管管腔通暢性。但值得說明的是，在置入支架之后，患者常感覺不適[5］，另外支架可能滑脫，進(jìn)而造成再穿孔引致出血，死亡。在置入之后，患者可能會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛、痰多等情況。經(jīng)過抗生素治療之后，并不會(huì)得到良好控制，出現(xiàn)這種情況的原因可能和置入支架型號(hào)不合適存在關(guān)聯(lián)性。本研究中，15例均行內(nèi)支架置入術(shù)，其中3例失敗，成功率為80.00%。

3.2.2營養(yǎng)支持 腫瘤本身是一種消耗性疾病，加上食管穿孔患者不能進(jìn)食，將導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況每況愈下，故加強(qiáng)食管癌穿孔患者的營養(yǎng)支持十分重要。其主要手段包括鼻飼、胃造瘺、腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼是一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法，操作簡便，營養(yǎng)價(jià)值高，但患者容易發(fā)生誤吸，且操作時(shí)存在一定危險(xiǎn)性，我院采用在DSA下行導(dǎo)管導(dǎo)絲交換技術(shù)，置入鼻飼管，本研究中12例行鼻飼治療，其中1例在置入鼻飼管出現(xiàn)大出血死亡，成功率91.66%.。胃造瘺操作方便，避免了對食道的刺激，安全性高，異物感較鼻飼管留置輕，但患者不容易接受，護(hù)理不方便[6］。

3.2.3靜脈用藥 靜脈用藥主要包括靜脈營養(yǎng)支持、抗感染兩方面。對于不能進(jìn)食的患者，其營養(yǎng)全部從靜脈補(bǔ)液獲得[7］，已行鼻飼或者造瘺者，可根據(jù)情況減少補(bǔ)液量，但總體要求是提供人體必需的能量，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)靜脈滴注白蛋白、脂肪乳。食管癌穿孔部位存在不同的感染，臨床上感染能否有效控制是治療成敗的關(guān)鍵[8］。

[1]王立章，俞方榮，楊曉鋒，等. 食管癌放療后復(fù)發(fā)內(nèi)支架治療的并發(fā)癥分析[J］. 江蘇醫(yī)藥，2014，40（9）：1083-1084.

[2]張開軍. 食管癌放療的臨床應(yīng)用研究[J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（8）：4.

[3]夏明林，楊林. 食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者TK1表達(dá)及同步放化療對其影響的探討[J］. 安徽醫(yī)藥，2015，19（7）：1346-1348.

[4]沈文斌，祝淑釵. 食管癌術(shù)后患者放化療臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J］.腫瘤防治研究，2015，42（6）：535-540.

[5]王秀艷，張巖. 復(fù)方天仙膠囊聯(lián)合放療治療中晚期食管癌的臨床研究[J］. 現(xiàn)代藥物與臨床，2015，30（3）：279-282.

[6]賀敏. 同步放化療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效[J］. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（4）：423-426.

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C lin ical Treatm en t Study of Esophageal Per foration A fter Radiotherapy of Esophageal Carcinoma

YANG Jun WANG Yajun Oncology Department， Hai'an County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hai'an Jiangsu 226600，China

Ob jective To explore the characteristics and treatment of esophageal carcinoma complicated with perforation after radiotherapy. Methods 30 cases of esophageal perforation treated in our hospital from January 2010 to January 2016 were selected as the study subjects， and the treatment was retrospectively analyzed. Results After treatment， 24 patients were in stable condition， and the survival rate was 80% in 3 months. Conclusion The radiation therapy dose is larger， tumor regression is too fast， it is very easy to perforation， mortality is high， the use of conservative and comprehensive treatment， can improve the ef ciency of the treatment of complications.

Esophageal carcinoma， Radiotherapy， Esophageal perforation，Treatment

R 735.1

A

1674-9308（2016）29-0086-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.050

江蘇省海安縣中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 海安 226600

1.2方法

所有穿孔者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格禁食，實(shí)施抗感染治療，在此同時(shí)補(bǔ)充好維生素及能量，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保證水電解質(zhì)平衡。另外根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇合適的治療方式，主要手段包含靜脈/腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼營養(yǎng)，放設(shè)支架與胃造瘺術(shù)等。