何嘯波　高玉新

PFNA治療Seinsheimer ⅡB-V型老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折

何嘯波1，2高玉新2

目的 判斷防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal fomaral nail antiritation，PFNA）內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折的安全性和有效性。方法 回顧性分析采用該方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折23例。觀察內(nèi)容包括患者年齡、性別、骨折分型、手術(shù)時(shí)間、出血量、復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥等。結(jié)果 根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的Seinsheimer分型標(biāo)準(zhǔn)，ⅡB型6例、ⅡC型4例、ⅢA型5例、ⅢB型3例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。手術(shù)時(shí)間平均（60.3±19.3）m in（43～101 m in），術(shù)中出血量平均（210.6±88.2） m l（160～410 m l）。23例均獲得隨訪，平均時(shí)間（12.4±2.8）個(gè)月（8～18個(gè)月）。骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠。骨折愈合平均時(shí)間（4.5±1.7）個(gè)月（3～6個(gè)月）。術(shù)后X線片顯示平均髖內(nèi)翻＜（10.2°±2.5°）（5°～16°）。1例患者術(shù)后下肢長度偏差超過1 cm。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折，手術(shù)方法可行，術(shù)后并發(fā)癥少。

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子下骨折；骨質(zhì)疏松

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常是指小轉(zhuǎn)子下緣以遠(yuǎn)5～7 cm范圍內(nèi)或股骨干中上1/3以上區(qū)域。股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常見于年輕患者的高能量損傷或老年骨質(zhì)疏松患者的低能量摔倒損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于獨(dú)特的解剖學(xué)和生物力學(xué)特征，尤其是老年患者合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的失敗率較高，因此對于創(chuàng)傷科醫(yī)生來說仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[1］。本次研究中，回顧性分析了自2011年5月～2015年12月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal fomaral nail antiritation，PFNA）治療23例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，取得良好臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入23例，男8例，女15例；年齡75～88歲，平均（76.0±2.5）歲。致傷原因：交通傷2例，摔傷21例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）陳舊性骨折；（3）開放性骨折；（4）術(shù)前術(shù)后因其他并發(fā)癥須長期臥床者；（5）年齡小于75歲。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外聯(lián)合麻醉下或全麻下進(jìn)行，仰臥于手術(shù)牽引床上，患肢置于中立位，如透視骨折復(fù)位滿意，常規(guī)進(jìn)行股骨近端髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定。但通常近折端常屈曲外展外旋，遠(yuǎn)折端常內(nèi)收、縮短移位。以骨折處為中心，沿股骨大轉(zhuǎn)子至股骨外側(cè)髁連線方向作2～4 cm切口，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露骨折處。透視下復(fù)位工具將骨折塊臨時(shí)復(fù)位后保持股骨軸線對線，可同時(shí)予以1～2股鋼纜環(huán)扎保持穩(wěn)定。在大轉(zhuǎn)子頂部上方2～4 cm處作長2～3 cm的縱向直切口。定位大轉(zhuǎn)子尖端前中1/3處略偏內(nèi)位置，沿股骨長軸走向置入直徑3.2 mm導(dǎo)針，選擇合適直徑及長度的PFNA，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，經(jīng)瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視下調(diào)整螺旋刀片的導(dǎo)針正位顯示位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位圖像位于股骨頸中央，長度直至關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，置入合適長度的螺旋刀片，扭緊并鎖定，安裝遠(yuǎn)端交鎖釘并上好尾帽。再次透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定，放置引流。術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）。術(shù)后第2 d開始由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)功能鍛煉。

2　結(jié)果

23例患者均獲得隨訪，根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的Seinsheimer分型標(biāo)準(zhǔn)[2］：ⅡB型6例、ⅡC型4例、ⅢA型5例、ⅢB型3例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。手術(shù)時(shí)間平均（60.3±19.3） min（43～101 min），術(shù)中出血量平均（210.6±88.2）ml（160～410 ml）。22例均獲得隨訪，平均時(shí)間（12.4±2.8）個(gè)月（8～18個(gè)月）。骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠。骨折愈合平均時(shí)間（4.5±1.7）個(gè)月（3～6個(gè)月）。術(shù)后X線片顯示平均髖內(nèi)翻＜（10.2°±2.5°）（5°～16°），2例輕微髖內(nèi)翻，但均良好愈合。其中1例患者術(shù)后下肢長度偏差超過1 cm，以上2例均為Seinsheimer Ⅴ型骨折。2例切口脂肪液化經(jīng)換藥后切口延期愈合。23例均獲骨性愈合，未出現(xiàn)深部感染、深靜脈血栓及脂肪栓塞等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[3］：優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率91.3%。

3　討論

轉(zhuǎn)子下部是應(yīng)力十分集中的部位，一方面由于身體重量對轉(zhuǎn)子下部的壓應(yīng)力，另一方面則是由于止于骨折塊上的肌肉產(chǎn)生的牽拉應(yīng)力。轉(zhuǎn)子下骨折由于獨(dú)特的解剖學(xué)和生物力學(xué)特征，特別是合并骨質(zhì)疏松的老年患者，往往都需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式可選擇接骨板或髓內(nèi)固定裝置，然而理想的內(nèi)固定選擇仍是具有爭議的。傳統(tǒng)的接骨板系統(tǒng)如：動力髖螺釘（DHS）、髁動力加壓鋼板（DCS）、95°角鋼板用于轉(zhuǎn)子下骨折，髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定的切出斷裂，肢體長度的縮短等并發(fā)癥的幾率較高[3］。合并骨質(zhì)疏松的患者，DHS手術(shù)失敗率高達(dá)50%[4］。由于股骨轉(zhuǎn)子部髓腔較大，固定的穩(wěn)定性差，尤其是骨折涉及到梨狀窩及轉(zhuǎn)子下，因此在這一區(qū)域用普通髓內(nèi)釘固定尤為困難。防旋型股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFNA）設(shè)計(jì)問世，擴(kuò)大了髓內(nèi)固定的適應(yīng)證[5］。Soucanye de Landevoisin E等[6］認(rèn)為，髓內(nèi)固定具有獨(dú)特生物力學(xué)優(yōu)勢，主釘與髓內(nèi)壁接觸面積大，應(yīng)力得到有效平均分散，減少了釘?shù)膹澢冃危淮蛉牍晒穷i頭部的是經(jīng)過改良的螺旋刀片，粗大的螺旋刀片和股骨頭部之間有寬大的接觸面積，能保證老年骨質(zhì)疏松患者股骨頭內(nèi)骨質(zhì)的最大程度的填壓及較好的錨和力，有效地維持股骨正常的旋轉(zhuǎn)對位和糾正髖內(nèi)翻畸形[7］。Kraemer等[8］研究發(fā)現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)固定的強(qiáng)度幾乎是髓外固定的2倍。PFNA相對于髓外系統(tǒng)，力臂更短，彎矩更小[9］。有學(xué)者認(rèn)為，PFNA更適合治療轉(zhuǎn)子下骨折，尤其是小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎骨折[10］。

髓內(nèi)固定不足之處主要是復(fù)位較為困難，在完全插入導(dǎo)針之前必須完成復(fù)位，同時(shí)須維持復(fù)位直到完全置入髓內(nèi)釘和近端鎖釘。這通常要求同時(shí)處理遠(yuǎn)端和近端的骨折。我們經(jīng)驗(yàn)是：應(yīng)用球針頂棒，在近折段遠(yuǎn)端前側(cè)做一小切口，置入器械，推定近折段糾正屈曲移位，在近折段外側(cè)切口，置入頂棒，推頂糾正近折段的外展移位。遠(yuǎn)折段常向內(nèi)側(cè)移位，復(fù)位時(shí)可從外側(cè)切口置入骨鉤，將股骨遠(yuǎn)折段拉向外側(cè)，使其與近折端完成對位對線。對于Seinsheimer Ⅳ、Ⅴ型及長斜形不穩(wěn)定骨折，骨折端粉碎不穩(wěn)定，內(nèi)固定容易松動，且骨折愈合困難，易造成內(nèi)固定失效。在這種情況下輔助以鋼絲或鋼纜捆扎骨折斷端會對骨折的穩(wěn)定及恢復(fù)內(nèi)側(cè)力學(xué)支撐提供較大的幫助，減少移位和內(nèi)固定的失效率。

PFNA固定治療轉(zhuǎn)子下骨折因其獨(dú)特生物力學(xué)優(yōu)勢，可以微創(chuàng)下復(fù)位和置入內(nèi)固定，對周圍組織激惹小，手術(shù)時(shí)間短。本組應(yīng)用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折達(dá)到了比較滿意的手術(shù)效果。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折不足在于：對于肥胖或者股骨近端畸形，髓腔狹窄，骨折的復(fù)位及PFNA置入會變得很困難[11］。有學(xué)者報(bào)道股骨近端鎖定加壓接骨板（proximal femurlocking compression plate，PF-LCP）治療此類骨折取得了良好的療效[12］。本次研究未作出對照研究，同時(shí)隨訪時(shí)間短，長期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Proxim al Fom ara l Nail An tir itation for the Treatm en t o f Seinsheimer IIB-V Femoral Subtrochanteric Fracture in the O lds

HE Xiaobo1，2GAO Yuxin21 Graduate School， Nanjing Medical University，Nanjing Jiangsu 210000， China； 2 Department of Orthopaedics， Yangzhou Jiangdu Hospital of TCM， Yangzhou Jiangsu 225200， China

Objective To investigate the curative ef ect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of Seinsheimer IIB-V femoral subtrochanteric fracture in the olds. Methods We reviewed 23 patients with subtrochanteric fractures， which were stabilized with PFNA. The classif cation，operating time， blood loss and any technical dif culty with the implant were recorded. Patients were followed clinically and radiologically for union at fracture site and implant related complications. Resu lts As per the Seinsheimer classif cation， there were 6 typeⅡ B，4 typeⅡ C，5 typeⅢA， 3 typeⅢB，3 typeⅣ and 2 typeⅤ cases. The mean operating time was （60.3±19.3） m in（43～101 m in）and total blood loss averaged （210.6±88.2） m l （160～410 m l）. 23 cases were followed up for （12.4±2.8）months （8～180 months）. All patients showed signs of union at an average of （4.5±1.7） months （3～6 months）， with m inimum varus collapse＜（10.2°±2.5°）（5°～16°），one limb shortening. There were 15 excellent cases， 6 good， and 2 fair in Harris score. Conclusion PFNA in treatment of Seinsheimer IIB-V femoral subtrochanteric fracture provides stable fixation with high union rate and fewer complications in the olds.

Proximal femoral nail antirotation， Femoral subtrochanteric fracture， Osteoporosis

R 683

A

1674-9308（2016）29-0075-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.043

1 南京醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210000；2 揚(yáng)州江都中醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225200

▲高玉新，E-mail: i-do@163.com