朱江　施坦　陳永佳　李柳炳　謝紅

PBL教學(xué)法在麻醉科實(shí)習(xí)帶教過程中的運(yùn)用

朱江施坦陳永佳李柳炳謝紅

作為一種新興的教學(xué)模式，基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中運(yùn)用引起了醫(yī)學(xué)教育者們的廣泛關(guān)注。本文以PBL在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)為例，介紹了PBL教學(xué)理念、開展模式，并探討PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比之下的優(yōu)缺點(diǎn)。旨在更好地開展醫(yī)學(xué)教學(xué)事業(yè)，培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)人才。

PBL；實(shí)習(xí)，麻醉學(xué)

1　PBL的教學(xué)理念

PBL最早是在臨床多學(xué)科協(xié)作診治（multi-discipinary treatment，MDT）理念的影響下被提出的，最早由McMaster大學(xué)首先提出，并命名為以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，其核心問題是改變以往傳統(tǒng)的灌輸式或是“填鴨式”的教學(xué)模式，以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主導(dǎo)的教學(xué)模式[3］。MDT定義為“能夠獨(dú)立為某一特定患者提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)、或通過電視或電話會(huì)議形式）共同討論該患者的診治方向”。即針對(duì)某一復(fù)雜病例，不同專業(yè)的專家們進(jìn)行集中討論，從而得出一套較為完善的治療方案。Ratzmann A[4］等將醫(yī)學(xué)院大二的學(xué)生隨機(jī)分為PBL和傳統(tǒng)教學(xué)方式兩組，兩組學(xué)生期末考試成績對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是PBL組學(xué)生具備更為積極的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，對(duì)待臨床問題更為全面的思考。在PBL教學(xué)中，由帶教老師提出一個(gè)病例或扮演一名患者，學(xué)生通過已有的知識(shí)對(duì)這一病例從流行病學(xué)基礎(chǔ)、病理生理學(xué)、診斷、治療和鑒別等多方面展開討論，其教學(xué)模式的核心是不拘泥于單個(gè)學(xué)科，更為重要的是打破內(nèi)外婦兒的條框，將個(gè)人所學(xué)的知識(shí)在體系內(nèi)融會(huì)貫通。在此之前，學(xué)生需提前從書本、網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)等多渠道獲取相應(yīng)的知識(shí)來應(yīng)對(duì)這一病例，可以在問題的基礎(chǔ)上發(fā)散思維，綜合前期臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容，如生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)和病理生理學(xué)，充分收集相關(guān)專題的知識(shí)點(diǎn)。在不斷思考和充分調(diào)研的過程中，學(xué)習(xí)與該病例（問題）相關(guān)的知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力[5］。PBL教學(xué)往往有多個(gè)環(huán)節(jié)：首先，由帶教老師提出針對(duì)某一疾病的假設(shè)，下一步學(xué)生在課前充分調(diào)研，收集與該疾病相關(guān)的所有知識(shí)點(diǎn)，然后，帶教老師和學(xué)生在課堂上，進(jìn)行問題的不斷提出和解決，將該疾病相關(guān)的知識(shí)不斷延伸，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的是，PBL打破傳統(tǒng)的填鴨式的以教師主講的教學(xué)模式，而選擇依托問題，師生共同參與，采取互動(dòng)的形式學(xué)習(xí)相關(guān)臨床問題。某種意義上，可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，以及語言表達(dá)能力，甚至可以提高人際之間的協(xié)調(diào)能力[3］。

2　PBL教學(xué)在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

學(xué)習(xí)的根本是通過個(gè)人的認(rèn)知，主動(dòng)以及規(guī)律的不間斷的過程，需要充分調(diào)動(dòng)個(gè)人的主觀能動(dòng)性，才能取得更為良好的學(xué)習(xí)效果[6］。我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)系的幫助下，逐步將PBL教學(xué)與麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)相結(jié)合，在具體的教學(xué)過程中更加強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問題引導(dǎo)的教學(xué)過程，學(xué)生通過課前充分的準(zhǔn)備，有針對(duì)性的對(duì)于某些問題展開討論。針對(duì)真實(shí)的臨床案例地討論，可以有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)習(xí)效率，并建立有效的正確的臨床思維，從診斷到鑒別到治療，為學(xué)生在今后獨(dú)立行醫(yī)奠定良好的基礎(chǔ)，最重要的是教會(huì)學(xué)生獨(dú)立思考問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力。

麻醉科相對(duì)于其他?？苹騺唽？贫?，本身屬于二級(jí)學(xué)科，綜合性較強(qiáng)，具有其一定的特殊性。麻醉科接觸的病例是多學(xué)科的，不僅僅是外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、兒科等多學(xué)科均少不了麻醉科的幫助，因而，客觀上在很多的疑難病例討論或是教學(xué)過程中，迫切的需要多學(xué)科的協(xié)作，這就需要PBL的不斷滲透，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，才能取得更為良好的實(shí)習(xí)效果。因此，在麻醉科實(shí)習(xí)的過程中，所接觸的病例往往是多學(xué)科的，所需要的知識(shí)都是非常復(fù)雜而且綜合的。如何有效地將PBL運(yùn)用于麻醉科的實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)于帶教老師而言是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，也是目前新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境下，新的模式的教學(xué)模式的探索需求。

本文以一名需急診開腹探查的老年患者為例，該患者有糖尿病及冠心病史，主訴“突發(fā)上腹部劇痛3 h”。該病例的難點(diǎn)在于患者目前存在多學(xué)科的問題，包括普外、消化、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科，以及術(shù)后的營養(yǎng)支持牽涉的營養(yǎng)科等。此時(shí)需要學(xué)生們討論的知識(shí)內(nèi)容，就跨越了普外，內(nèi)分泌，心內(nèi)，麻醉等多個(gè)學(xué)科，學(xué)生們將針對(duì)多個(gè)問題展開討論，進(jìn)行發(fā)散性的思維方式，提出問題，利用所學(xué)，從而解決問題。如術(shù)前的檢查以及圍手術(shù)期處理，針對(duì)這個(gè)患者手術(shù)前需要做哪些檢查來進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：又如麻醉的選擇，選用何種麻醉方式，哪些麻醉藥物均是一名麻醉醫(yī)師需要決定的內(nèi)容；再如術(shù)中的關(guān)注點(diǎn)和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，術(shù)后的注意事項(xiàng)，麻醉藥物的藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等多個(gè)問題，均可以列入此次PBL的討論項(xiàng)目。在這樣的PBL討論過程中，帶教老師預(yù)先設(shè)計(jì)好每個(gè)環(huán)節(jié)中的問題以及學(xué)生討論過程中可能遇見的問題，按計(jì)劃逐步推進(jìn)，從而完成一次PBL教學(xué)；在教學(xué)過程中，需要做到討論的每個(gè)階段作一總結(jié)，理清需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，爭取做到一步一腳印，將教學(xué)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為學(xué)生自己的多學(xué)，一學(xué)一掌握。

3　PBL在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)

PBL在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用，既有毋庸置疑的優(yōu)勢(shì)，也有不可忽視的挑戰(zhàn)。其優(yōu)勢(shì)在于：（1）基于真實(shí)的病例進(jìn)行討論，而不是刻板的書本內(nèi)容，更加容易使學(xué)生產(chǎn)生興趣；（2）以學(xué)生為中心，而不是以教材或課件為主，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，從而提高學(xué)習(xí)效率；（3）學(xué)生在模擬的真實(shí)案例中，可以盡快地培養(yǎng)臨床思維，增強(qiáng)臨床能力。而PBL在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中也存在或多或少的挑戰(zhàn)：（1）麻醉科涉及的學(xué)科十分廣泛，對(duì)帶教老師的要求十分嚴(yán)苛，需要帶教老師對(duì)除本身麻醉科之外的其他學(xué)科也要有豐富的知識(shí)；（2）在PBL教學(xué)中，不同的學(xué)生在討論之前準(zhǔn)備是否充分，得到的教學(xué)效果有很大的區(qū)別；（3）案例的設(shè)計(jì)、環(huán)節(jié)的推進(jìn)對(duì)于教學(xué)效果有較大的影響，這就要求PBL教學(xué)的組織者，有著良好的教學(xué)協(xié)調(diào)能力[3］。

PBL教學(xué)結(jié)果的評(píng)價(jià)體系也是一個(gè)需要關(guān)注的問題，直接關(guān)系到教學(xué)的效果，對(duì)教學(xué)起到良好的監(jiān)督作用。教學(xué)過程中，需要制定詳細(xì)的科室實(shí)習(xí)大綱和出科考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每位實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行量化的考核，包括理論和操作的考試[1］。本文認(rèn)為可以設(shè)置一個(gè)教師學(xué)生雙向評(píng)價(jià)體系來對(duì)PBL教學(xué)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，具體分為教師評(píng)價(jià)及學(xué)生評(píng)價(jià)。教師對(duì)于每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)、學(xué)習(xí)態(tài)度及意愿、表達(dá)與溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等進(jìn)行評(píng)分。學(xué)生對(duì)教師的帶教水平、課堂效果、教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。從而不斷地改進(jìn)PBL教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，逐步起到螺旋式的教學(xué)質(zhì)量的上升。

針對(duì)麻醉學(xué)的特殊性，在PBL教學(xué)模式成熟的情況下，可以進(jìn)一步考慮多學(xué)科協(xié)同教學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的方式[7］。顯然，一個(gè)帶教老師對(duì)于其專業(yè)之外的學(xué)科的帶教能力是有限的，而對(duì)于麻醉科教學(xué)這樣一個(gè)多學(xué)科反復(fù)交叉的課程來說，多學(xué)科協(xié)同教學(xué)有利于對(duì)復(fù)雜病例的全面深度教學(xué)，也有利于學(xué)生全面地系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。具體的方式，就是在教學(xué)過程中，案例討論的組織者包括相關(guān)科室的帶教老師，例如以老年髖部骨折患者擬行全髖關(guān)節(jié)置換為例，相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)包括骨科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、病理科等，在條件允許的情況下，每個(gè)科室出一位帶教老師，就所討論的專題分階段學(xué)習(xí)，這樣的形式可以較好地克服前文所說的PBL在麻醉教學(xué)中的不足之處。因而，多模式多學(xué)科的協(xié)同教學(xué)是對(duì)PBL教學(xué)的補(bǔ)充，也是新的教學(xué)模式的探索途徑。

綜上所述，將PBL應(yīng)用于麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)之中，可以有效地提高學(xué)生的積極性，增加學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶，構(gòu)建良好的、廣博的知識(shí)體系，尤其是解決問題的能力，有助于進(jìn)一步的研究生階段的研究[8］。若能有效地開展PBL教學(xué)模式，揚(yáng)長避短，定能在將來培養(yǎng)出一批高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[1]馬海平，王江，鄭宏，等. 麻醉科實(shí)習(xí)生帶教工作的策略與探討[J］. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38（1）：125-127.

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[3]林多茂，張建琪，閆旭明，等. PBL教學(xué)法在麻醉科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J］. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17（4）：337-339.

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[7]楊曉東，李柳炳，施坦，等. 多學(xué)科協(xié)同結(jié)合PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生見習(xí)教學(xué)中的可行性探討[J］. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（29）：4-5.

[8]李曉梅，李芳勇. PBL教學(xué)法應(yīng)用于非麻醉專業(yè)麻醉科實(shí)習(xí)帶教的體會(huì)[J］. 醫(yī)藥前沿，2015，5（28）：378-379.

PBL Teaching in the Practice Teaching of Anesthesiology

ZHU Jiang SHI Tan CHEN Yongjia LI Liubing XIE Hong Department

of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215004， China

As a new mode of teaching and learning （Problem-Based Learning， PBL） how to use prob lem-based teaching in the m edical p rofession caused teachers' attention of the m edical education. The manuscript introducs the concept and the mode of PBL， and explores the advantages and disadvantages of PBL teaching method and traditional teaching， which bases on the PBL in the practice teaching of anesthesia. It aims to carry out well the careerof the medical education ， and to train more medical handsome appearance.

PBL， Practice， Anesthesiology

G642

A

1674-9308（2016）29-0021-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.012

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215004通訊作者：謝紅，E-mail：hongx93044@163.com

麻醉科作為獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科，是一個(gè)極為復(fù)雜的學(xué)科，也是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)、急救復(fù)蘇以及疼痛診療的綜合性學(xué)科[1］。它穿插于外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科等多個(gè)學(xué)科當(dāng)中，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺，極其重要的一環(huán)。伴隨目前社會(huì)人口老齡化的問題，老年患者的不斷增加，疾病譜的不斷改變，眾所周知，老年患者往往存在類似高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，客觀上增加了麻醉的意外風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)圍麻醉期間的處理提出更高的要求。實(shí)習(xí)過程是一名醫(yī)學(xué)生從學(xué)校理論學(xué)習(xí)，走向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期。麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，因而，加強(qiáng)麻醉科的臨床實(shí)習(xí)帶教，尤其是針對(duì)定向麻醉專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作技能，培養(yǎng)高素質(zhì)的麻醉醫(yī)師就顯得尤為重要[2］。換句話說，提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)學(xué)事業(yè)的傳承與發(fā)展有著舉足輕重的作用。本文在麻醉臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試引入了PBL的概念，旨在能更好地開展麻醉教學(xué)工作。