耿潔

·病例報道·

我院4例類風濕關(guān)節(jié)炎合并靜脈血栓栓塞報道并文獻復習

耿潔

目的探討類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的危險因素。方法對本院4例RA合并VTE的病例進行回顧性分析，對近年來國內(nèi)外報道進行文獻復習，探討疾病特征。結(jié)果RA合并VTE的危險因素包括RA病情活動、肢體制動、關(guān)節(jié)置換術(shù)、高凝狀態(tài)、藥物副作用等。RA合并VTE的臨床表現(xiàn)往往比較隱匿，病情可能比較兇險，需要認真鑒別及積極防治。結(jié)論臨床應對RA合并VTE充分關(guān)注，對于存在VTE危險因素的RA患者應進行積極防治。

類風濕關(guān)節(jié)炎；深靜脈血栓；肺栓塞；危險因素

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病，我國患病率為0.32%～0.38%[1]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴重威脅人類健康，可能導致肢體壞疽或因肺栓塞致生命危險[2]。RA合并VTE發(fā)病率為1.15%～7.20%，臨床易被忽視[3]。國內(nèi)近年文獻報道的RA合并VTE僅62例。我院近兩年來共收治4例患者，現(xiàn)進行回顧性分析如下。

1 病例報道

病例1：患者71歲，女性，RA病史20余年，因“多關(guān)節(jié)腫痛加重合并左小腿腫脹2個月余”入院。入院后查D-二聚體1.06 mg/L，B超示“左小腿深靜脈血栓”，予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，同時予藥物控制RA病情活動。10天后復查B超，左小腿靜脈血栓消失。隨訪3個月，RA病情穩(wěn)定，血栓未復發(fā)，停用華法令。

病例2：患者45歲，女性，RA病史3年余，門診曾予“強的松、MTX、LEF”聯(lián)合“沙利度胺”控制RA病情治療，患者曾有一過性小腿腫脹，未予在意。此次因“右下腿腫痛明顯10余天”入院，門診B超提示右小腿深靜脈血栓，病房復查B超提示“雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈以下深靜脈不全性血栓形成”，胸部CTA未見肺栓塞，D-二聚體2.107 mg/L。予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，停用沙利度胺， 予“強的松、甲氨喋呤、雷公藤”控制RA病情活動。住院2周后B超復查雙下肢血栓無明顯變化。門診華法令維持抗凝治療，半年后復查B超雙下肢靜脈血栓消失?？紤]該患者為復發(fā)性深靜脈血栓（DVT），華法令繼續(xù)抗凝隨訪?；颊咭蚬ぷ餍枰L時間站立，雙下肢偶有腫脹。出院約1年后患者再次復查下肢血管彩超：兩側(cè)下肢股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈不全性血栓形成，左下肢腓腸肌靜脈血栓形成，D-二聚體2.52 mg/L，患者拒絕接受下肢濾網(wǎng)植入術(shù)，繼續(xù)予華法令抗凝隨訪。

病例3：患者82歲，男性，RA病史30余年，因“右膝關(guān)節(jié)腫痛加重2.5個月右下肢酸痛”入院，經(jīng)治療右膝關(guān)節(jié)腫痛緩解，但右下肢仍有酸痛，查D-二聚體2.186 mg/L，下肢血管彩超示：右側(cè)一處腓腸肌靜脈附壁血栓（不完全性）形成。予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，半月后右下肢酸痛癥狀改善，復查B超血栓無明顯變化。門診繼續(xù)華法令抗凝治療，3個月后復查B超血栓略有縮小。

病例4：患者87歲，男性，RA病史10余年，平時予“強的松10 mg/d、雷公藤”治療，各關(guān)節(jié)腫痛不明顯?；颊呒s于入院前0.5個月開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，利尿劑效果不佳。既往有“高血壓、冠心病、房顫、心功能不全”等病史。門診查D-二聚體1.06 mg/L，血管彩超示：（1）右下肢腘動脈、脛后動脈部分閉塞；（2）右下肢股總靜脈、股淺靜脈不完全性血栓形成；（3）右腘窩囊腫。入院后予“低分子肝素聯(lián)+華法令”抗凝?；颊咦≡褐委煱朐潞髲筒檠懿食狙ǚ秶^前減小，門診繼續(xù)華法令抗凝隨訪中。

2 討論

綜合本院結(jié)果及文獻報道，筆者認為，RA合并VTE與以下多種因素相關(guān)：（1）與RA病情活動繼發(fā)血管炎有關(guān)。本院3個病例RA基礎(chǔ)病情都屬于高度活動。RA患者血液內(nèi)存在大量的免疫復合物，血管內(nèi)皮細胞受損大量炎癥因子釋放，致凝血及纖溶系統(tǒng)激活[4]。（2）與RA患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)。炎癥因子、高脂血癥及合并抗心磷脂抗體均可引起高凝狀態(tài)。（3）與RA患者靜脈血流淤滯有關(guān)。RA患者靜脈血流淤滯常見，包括關(guān)節(jié)疼痛活動障礙、關(guān)節(jié)腫脹導致的局部受壓以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)制動等[5]。（4）與關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)。國內(nèi)報道中44例VTE出現(xiàn)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，故認為關(guān)節(jié)置換術(shù)是VTE發(fā)生的高危因素[6]。（5）與RA治療藥物有關(guān)。我院病例2曾使用沙利度胺，有研究認為大劑量沙利度胺是血栓事件的高危因素[7]。

DVT一般僅表現(xiàn)為患肢腫痛，還有約2/3可無癥狀，易漏診和誤診。本院病例1在外院誤診為腘窩囊腫而漏診下肢靜脈血栓。病例2反復下肢靜脈血栓，因無特異性表現(xiàn)被患者忽視。病例3右下肢酸痛輕微未引起醫(yī)生重視。病例4下肢腫脹加重，動靜脈血栓合并存在，被患者誤認為心功能不全而忽視。因此，對于RA患者的肢體腫痛，各科醫(yī)生均要保持警惕。若RA患者突然出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難應排除合并肺栓塞可能；若出現(xiàn)急慢性腹痛、腹脹、便血應排除門靜脈血栓可能。ACCP-9指南[8]認為彩色多普勒對膝以上DVT診斷率高，靜脈造影是診斷DVT的金標準，磁共振靜脈成像較準確，更適合B超診斷不明確的DVT。

ACCP-9指南推薦，對于有DVT高風險的內(nèi)科住院患者及外科術(shù)后患者，建議使用低分子肝素或磺達肝癸鈉等藥物預防，如果出血風險高，建議予彈力襪或間歇加壓充氣裝置等器械預防血栓。胡軍林[9]使用中西醫(yī)結(jié)合方法預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)VTE療效較好，證實康復預防也是有效的。一旦懷疑有血栓形成，應盡快確診，盡早積極抗凝治療，避免靜脈閉塞及肺栓塞。對于DVT已形成的急性期患者，需要低分子肝素或磺達肝癸鈉或利伐沙班等藥物作為初始抗凝治療，長期抗凝治療首選華法令。國內(nèi)報道的62例RA合并VTE的患者中，4例出現(xiàn)肺栓塞（1例死亡），病程兇險，預后不良[10]。我院病例在及時確診、積極治療后病情均有不同程度改善，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對于近端下肢DVT患者合并PE，或有高出血風險不能耐受抗凝治療的患者，可考慮安裝下肢濾網(wǎng)防止血栓脫落。本院病例2為復發(fā)性雙下肢廣泛靜脈血栓，有安裝下腔靜脈濾器的適應癥，但患者拒絕，需要密切觀察病情變化，防止血栓脫落。

綜上所述，RA合并VTE危險因素較多，需提高警惕，對于存在VTE危險因素的RA患者應進行積極防治，避免發(fā)生嚴重不良后果。

[1]朱潔宜，吳鑫宇，周海純，等． 中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的研究進展[J]． 中醫(yī)藥信息，2015，32（1）：115-117．

[2]宋枬． 凝血因子Ⅺ及其基因多態(tài)性與深靜脈血栓形成關(guān)系的研究進展[J]． 中華骨科雜志，2016，36（10）：635-640．

[3]葉江楓，袁名輝，蒙育林． 類風濕關(guān)節(jié)炎合并血栓栓塞癥三例[J]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（3）：245-246．

[4]明荷，謝寒，艾坤． 復方丹參注射液聯(lián)合針灸治療對類風濕關(guān)節(jié)炎患者炎性因子和血脂水平的影響[J]． 中國老年學雜志，2016，36（11）：2719-2721．

[5]Meyer-O lesen CL，N ielsen SF，N ordestgaard BG． Increased rheumatoid factor and deep venous thrombosis: 2 cohort studies of 54 628 individuals from the general population[J]． C lin Chem，2015，61（2）：349-359．

[6]van den Oever IA，Sattar N，Nurmohamed MT． Thromboembolic and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: role of the haemostatic system[J]． Ann Rheum Dis，2014，73（6）：954-957．

[7]王學文． 惡性漿細胞病出血與血栓形成的發(fā)病機制和處理[J]． 中國實驗血液學雜志，2010，18（3）：809-815．

[8]史旭波． 2012年ACCP-9 VTE預防指南解讀[C]． 第八屆華人藥師臨床藥學專題研討會論文集． 第八屆華人藥師臨床藥學專題研討會． 上海：中國藥學會&上海市藥學會&中國新藥與臨床雜志社，2013．

[9]胡軍林，歐陽桂林，韓大鵬，等． 推拿聯(lián)合疏血通注射液對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響[J]． 中西醫(yī)結(jié)合學報，2011，9（10）：1088-1091．

[10]龐勇，徐志宏，史冬泉，等． 類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓發(fā)生情況及溶栓效果研究Δ[J]． 中國矯形外科雜志，2012，20（13）：1165-1167．

4 Cases of Reported and Literature Review of Patients With RA Combined With VTE

GENG Jie Rheumatism and Immunology Department, Jiangsu Integrative Medicine Hospital, Nanjing Jiangsu 210028, China

ObjectiveTo explore the risk factors o f patients With rheumatoid arthritis (RA) combined venous thromboembolism (VTE).Methods4 cases o f patients With RA com bined With VTE w ere retrospectively analyzed and literature were reviewed to explore the clinical features.ResultsThe risk factors of patients With RA combined With VTE w ere various. The clinical features could be insidious and subtle. We should carefully identify and control it actively.ConclusionWe should pay more attention to RA combined VTE and positive control the risk factors.

Rheumatoid arthritis, Deep venous thromboembolism, Pulmonary embolism, Risk factors

R 593．22；R543．6

A

1674-9308（2016）35-0126-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．071

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕免疫科，江蘇 南京 210028