韓毓 曲興龍

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簡述胃癌根治術(shù)后常見消化道重建方式及評價

韓毓 曲興龍

【摘要】胃癌根治術(shù)后重建術(shù)的臨床應(yīng)用率較高，而本類手術(shù)患者術(shù)后消化道重建的相關(guān)研究也較多，且研究涉及的重建種類較多，有研究顯示其多達70余種，針對各種重建術(shù)的利弊臨床爭議一直較大。臨床對于消化道重建的要求不斷提升，對于其要求主要注重于以下幾個方面：（1）并發(fā)癥發(fā)生率低；（2）操作簡單；（3）易于推廣；（4）患者有滿意的營養(yǎng)狀態(tài)；（5）良好的生存質(zhì)量；（6）便于術(shù)后胃鏡、X線鋇餐復(fù)查等。遠端胃大部切除術(shù)后，改良Billroth Ⅱ式及非間斷性BillrothⅡ式等因并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，是目前重建的主流。 BillrothⅠ式吻合重建則受臨床應(yīng)用范圍的影響，其應(yīng)用也受到較大程度的限制。而進展期或胃體癌行全胃切除術(shù)后的Roux-en-Y吻合相對上述方面，其優(yōu)點相對突出，對于安全性、簡單性及功能需求滿足等均有較好的提升效果。

【關(guān)鍵詞】胃癌；根治術(shù)；消化道重建；并發(fā)癥

全球每年新發(fā)胃癌病例80余萬例，位于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸之后，居第四位，占所有新發(fā)惡性腫瘤的9%。每年全世界有60余萬人因胃癌死亡，胃癌死亡率在全部惡性腫瘤中位居第二。胃癌是我國第三大常見腫瘤，每年新發(fā)病例40余萬，死亡病例在16萬以上，因此其臨床危害極大。而在臨床治療中，胃癌根治術(shù)是一種極為重要的治療方式，它不僅能有效清除病灶，對淋巴結(jié)的清除與消化道的重建、消化功能的改善恢復(fù)等均有一定的臨床價值，因此在臨床中予以較高的重視，并不斷在研究領(lǐng)域取得進展。經(jīng)過多年的發(fā)展，胃癌根治術(shù)后的消化道重建方式也不斷增多，同時，重建術(shù)式的利弊爭論也不斷增多，就術(shù)后重建方式的問題從未達成一致[1]。擁有低的并發(fā)癥發(fā)生率、操作簡單，易于推廣、患者有滿意的營養(yǎng)狀態(tài)、良好的生存質(zhì)量和便于術(shù)后胃鏡或X線鋇餐復(fù)查等是理想的胃癌根治術(shù)后消化道重建方式。本研究中對比不同的胃癌術(shù)后消化重建方式，以期對廣大胃腸外科醫(yī)生臨床工作有所幫助。

1 遠端胃大部切除術(shù)后的消化道重建術(shù)

1.1 BillrothⅠ式消化道重建

該項手術(shù)技術(shù)簡單而安全，歷史上倍受胃腸外科醫(yī)生的青睞，是遠端胃切除術(shù)后消化道重建的主要方式。近年來，早期胃癌病例數(shù)增加，胃癌治愈性切除率逐年提高，隨著患者生存率的提高，術(shù)后生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注，因此對消化道重建方式的研究也隨之倍受重視。BillrothⅠ式吻合簡單且符合生理通道要求，一直是遠端胃大部切除術(shù)后的首選消化道重建方式。但是吻合張力的控制一直是重點研究方面，如張力過大易于導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，且有可能升高其復(fù)發(fā)的風(fēng)險，從而影響其預(yù)后，故認為本術(shù)式無法應(yīng)用于所有患者[2]。

1.2 BillrothⅡ式消化道重建

BillrothⅡ式解決了吻合口張力，但術(shù)后堿性反流現(xiàn)象明顯。有資料顯示BillrothⅡ式消化道重建反流性胃炎、食管炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、殘胃癌等發(fā)生率均較BillrothⅠ式增高[3]。傳統(tǒng)的BillrothⅡ式增加了十二指腸殘端破裂和輸入袢阻梗的發(fā)生危險，目前臨床上已有逐漸被摒棄的趨勢。在BillrothⅡ式基礎(chǔ)上增加Braun吻合，稱之為改良Billroth Ⅱ式，與傳統(tǒng)的BillrothⅡ式相比，較好地解決了膽汁及胰液反流、降低十二指腸殘端的壓力、預(yù)防了輸入袢梗阻，但改良BillrothⅡ式吻合術(shù)后發(fā)生嚴重反流率仍高達25%[4]，效果仍難滿意。

1.3 Roux-en-Y消化道重建

近年來預(yù)防消化液反流越來越受到重視，遠端胃癌根治術(shù)后Roux-en-Y消化道重建有效預(yù)防了反流性殘胃炎的發(fā)生[5-6]。多項研究顯示，遠端胃癌根治術(shù)后Roux-en-Y消化道重建顯著降低切斷迷走神經(jīng)和失去幽門所致的堿性反流，術(shù)后反流不適癥狀、反流性胃炎、食管炎等發(fā)生率明顯降低[7-8]。隨訪發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y消化道重建還能降低殘胃內(nèi)幽門螺桿菌感染率。Roux-en-Y消化道重建最常見的并發(fā)癥是潴留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），且其發(fā)生率較高，研究顯示[9]，其發(fā)生主要與腸道狀態(tài)的破壞有關(guān)。該術(shù)式操作相對復(fù)雜，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間。其未來的應(yīng)用前景還有待于深入地探討和實踐的檢驗[4]。

1.4 雙通路消化道重建

Matsumoto等[10]于1997年首先報道了遠端胃癌根治術(shù)后雙通路（double tract，DT）消化道重建。Namikawa等[11]對于不同消化道重建術(shù)對患者造成的消化大不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，DT和Rouxen-Y重建術(shù)對患者的不良影響明顯小于Billroth I術(shù)，但與此同時，DT術(shù)的手術(shù)操作相對復(fù)雜，不良情況發(fā)生率較高。

1.5 間置空腸消化道重建

Ninomiya等[12]報道了一組61例遠端胃大部切除術(shù)后采取間置空腸消化道重建，結(jié)果患者術(shù)后的胃瘀滯發(fā)生率相對較高，本研究高達11.5%，但是12例患者術(shù)后復(fù)查均未出現(xiàn)傾倒綜合征。但是本操作的復(fù)雜性較高，且吻合位置相對較多，手術(shù)時間長，術(shù)后發(fā)生吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高。

1.6 非離斷式Roux-en-Y消化道重建

本重建術(shù)式是基于BillrothⅡ和Braun的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的消化道重建術(shù)式，其相較于傳統(tǒng)重建術(shù)更具優(yōu)勢，體現(xiàn)在其有效阻斷了消化液進入殘胃的可能性，對由此導(dǎo)致的并發(fā)癥也達到了較好的控制效果[13]。研究顯示[14]，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)后隨訪無一例患者出現(xiàn)RSS綜合征，且術(shù)后胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)扎處腸管再通。反流率3.2%。明顯低于BillrothⅠ式與改良BillrothⅡ式重建。非離斷式Roux-en-Y消化道重建減少堿性反流，克服了RSS的弊病，并且操作簡單、省時，適應(yīng)證較廣，是胃大部切除術(shù)后理想的消化道重建術(shù)式。

2 近端胃大部切除術(shù)后的消化道重建術(shù)

2.1 食管殘胃吻合

本吻合方式是臨床極為常見的一類，其具有簡單及安全度較高等優(yōu)勢，故臨床應(yīng)用率較高。近年來對其效果的研究也不斷進展更新。日本相關(guān)研究顯示，對于近端胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用條件相對較高[15]。研究表明，胃上部的早期胃癌患者采用近端胃切除術(shù)對患者的機體恢復(fù)作用明顯，更大程度地保留殘胃的功能，因此更有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但是殘留胃腔變小，切斷迷走神經(jīng)導(dǎo)致胃順應(yīng)性下降，易導(dǎo)致術(shù)后反流性食管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥[16-18]，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量帶來影響。有研究認為，在食管殘胃吻合的基礎(chǔ)上對胃癌手術(shù)患者進行幽門成形術(shù)的臨床價值較高，其可有效地促進胃排空，從而達到減輕胃潴留的目的，實現(xiàn)提升此類手術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量的目[19-20]。但也有學(xué)者并不認可幽門成形術(shù)的這種作用，認為此類處理對于患者的膽汁反流極為不利，因此臨床應(yīng)用可取性并不高。因此幽門成形術(shù)臨床上已逐漸廢止，近端胃癌根治術(shù)食管殘胃吻合重建消化道只適用于腫瘤小，位置高，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，無需行幽門成形術(shù)。

2.2 食管空腸吻合消化道重建

2.2.1 改良BillrothⅡ式重建殘端胃關(guān)閉或全胃切除，將空腸與食管吻合，同時空腸輸入袢與輸出袢之間做Braun吻合。該術(shù)式操作簡便、手術(shù)時間短、吻合口血供好。但術(shù)后存在反流癥狀，也不利于術(shù)后胃鏡復(fù)查。

2.2.2 Roux-en-Y吻合重建消化道殘端胃關(guān)閉或全胃切除，食管斷端與空腸的Roux-en-Y吻合重建消化道是常規(guī)采用的消化道重建方式，本類方式具有簡便的優(yōu)點，且對于反流具有較好的抵抗作用，因此臨床應(yīng)用價值較高。

2.2.3 雙通道吻合消化道重建食管斷端與空腸，空腸與胃及空腸與空腸間的吻合重建消化道。避免傳統(tǒng)近端胃大部切除的反流癥狀，保留了十二指腸通道的完整性，避免了殘胃儲留的風(fēng)險。術(shù)式吻合口較多，手術(shù)復(fù)雜。各吻合口之間的距離會影響反流的發(fā)生程度，同時也影響術(shù)后胃鏡的檢查。

2.3 間置空腸消化道重建

有研究認為間置空腸法重建消化道的應(yīng)用價值較高，其對于多類術(shù)后并發(fā)癥均有積極的控制作用，本類處理方式主要為利用一段帶蒂的空腸，與食管斷與殘胃吻合?？梢悦黠@地降低反流性食管炎的發(fā)生率，吻合口張力小，患者能獲得較好的生活質(zhì)量?？漳c貯袋間術(shù)因容積變大因此具有食物攝取量大，保證營養(yǎng)攝入，起到了代胃的作用，并且對于胃腸功能的平衡均有較好的調(diào)節(jié)作用，因此對于患者術(shù)后的機體營養(yǎng)供給保持在相對較好的狀態(tài)，但是本處理方式的不足之處也十分突出，如可導(dǎo)致腸蠕動減弱及食物排空減緩等情況，而這大大限制了其臨床應(yīng)用[21]。

3 全胃切除術(shù)后的消化道重建術(shù)

胃的主要功能是儲存大量攝入的食物，并將內(nèi)容物節(jié)律性的輸入十二指腸。全胃切除術(shù)后的不良情況發(fā)生率較高，且主要為胃腸道方面的不良情況，而這對于患者術(shù)后的機體康復(fù)十分不利，胃腸外科醫(yī)生嘗試過的消化道重建術(shù)式超50種[22]。各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點，目前無統(tǒng)一公認的最佳術(shù)式。2010年日本《胃癌診治規(guī)約》全胃切除消化道重建分為：Roux-en-Y法、空腸間置法和雙通道法（Double tract）[5]。臨床操作上分2種，經(jīng)十二指腸徑路的消化道重建術(shù)和不經(jīng)過十二指腸徑路的消化道重建術(shù)。

3.1 經(jīng)十二指腸徑路的消化道重建術(shù)

3.1.1 空腸間置術(shù)由Longmire等于1952年提出[23]。全胃切除術(shù)后，該術(shù)式多為截取一段30～35 cm帶蒂的空腸吻合于食管與十二指腸之間，對于食物在十二指腸的通過速度有一定的調(diào)節(jié)作用，因此對于食物的消化具有較為積極的作用。該術(shù)式操作簡便、易于推廣、防反流作用明顯、符合食物經(jīng)過十二指腸的生理。消化道的節(jié)律性運動是通過位于胃體大彎側(cè)和小腸近段的Cajal細胞啟動的，而離斷空腸的消化道重建方式破壞了神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致部分患者術(shù)后腸道蠕動異常，從而引起消化吸收功能障礙。

3.1.2 空腸儲袋代胃間置術(shù)1995年由寺島雅典首先報道[24]，在空腸間置術(shù)基礎(chǔ)上將單腔空腸改為雙腔空腸。在保持食物通過十二指腸生理通道的同時，食物容量較空腸間置術(shù)增多，這樣減緩了食物的排泄，同時也增強抗膽汁反流的能力。相對空腸間置術(shù)增加了手術(shù)復(fù)雜性。儲袋過長雖無頃倒綜合征發(fā)生，會出現(xiàn)反流、嘔吐、上腹部不適等儲留綜合征，建議儲袋長度12～15 cm[25]。

3.1.3 連續(xù)性空腸代胃間置術(shù)不離斷近端空腸構(gòu)建功能性代胃，保留了代胃的神經(jīng)的完整性，避免了腸管逆蠕動和癱瘓。避免腸管功能紊亂癥狀，又能防止返流，同時食物通過順蠕動空腸段進入十二指腸，既防止傾倒，又促進消化液和胃腸激素分泌，利于食物的吸收，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但術(shù)式操作復(fù)雜，吻合口較多，手術(shù)時間長，容易造成術(shù)后吻合漏的風(fēng)險。有研究表明保留經(jīng)十二指腸徑路的消化道重建方式，對術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)的保持及并發(fā)癥控制等方面存在優(yōu)勢[26]。

3.2 不經(jīng)十二指腸徑路的消化道重建術(shù)

3.2.1 Orr式Roux-en-Y式重建術(shù)Orr式Roux-en-Y式重建術(shù)，即距Treitz韌帶20 cm處離斷空腸，行遠端空腸與食管端端吻合，再距食管空腸吻合口約40 cm行空腸端側(cè)吻合術(shù)。早期食管空腸端端吻合的血供欠佳，易產(chǎn)生吻合口瘺，近年吻合器的廣泛應(yīng)用，將食管空腸端端吻合改為端側(cè)吻合，降低了吻合口瘺的發(fā)生率。Orr式Roux-en-Y式消化道重建操作簡單安全可靠，十二指腸內(nèi)的消化液引流入遠端空腸，顯著降低了反流性食管炎的發(fā)生率。該術(shù)式操作簡單，吻合口漏的發(fā)生率低，降低反流性食管炎的發(fā)生率，同時具有一定的食物儲存作用。因此Orr式Roux-en-Y式空腸食管吻合術(shù)是目前臨床上全胃切除不經(jīng)過十二指腸消化道重建術(shù)中被應(yīng)用最普遍的。但因十二指腸被曠置，導(dǎo)致膽汁、胰液與食物混合異步化，并使胃腸道激素分泌紊亂，在一定程度上影響患者的消化吸收功能。

3.2.2 P袢Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)在 Orr式Roux-en-Y式重建術(shù)的基礎(chǔ)上，先將遠端空腸做P形腸袢，制作成貯袋再與食管斷端吻合。其目的是為了擴大食管下空腸的容量，增加食入量并延緩食物排，具有一定的食物儲存作用，缺點同Orr式Rouxen-Y式重建術(shù)。

3.2.3 袢式空腸代胃術(shù)經(jīng)典的術(shù)式為Schlatter法，由于切斷空腸將導(dǎo)致腸道生理與運動功能的紊亂，因此研究設(shè)計了不切斷空腸的代胃術(shù)。該術(shù)式操作簡單，將十二指腸殘端關(guān)閉，再在Treitz韌帶下方40～50 cm處空腸與食管端側(cè)吻合，再將空腸輸入袢和輸出袢間做Braun吻合。能有效預(yù)防全胃切除術(shù)后傾倒綜合征和反流性食管炎。也存在曠置十二指腸造成胰液與食物不同步，不利于食物的消化吸收。該術(shù)式為目前臨床上不經(jīng)十二指腸徑路的消化道重建術(shù)常用術(shù)式。

4 結(jié)論

綜上所述，胃癌根治術(shù)后消化道重建方式種類多樣，至今仍各抒己見，難達公認的術(shù)式。應(yīng)視患者及術(shù)中的具體情況選擇較為合理的重建方式，目的是提高患者的生存率和生活質(zhì)量。遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建可采用改良BillrothⅡ式或非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)式；近端胃癌根治術(shù)可采用食管斷端殘胃吻合術(shù)式、改良BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合術(shù)式；全胃切除術(shù)后消化道重建可采用Roux-en-Y吻合術(shù)式、袢式空腸代胃術(shù)。早期胃癌行全胃切除術(shù)可考慮加貯袋，以提高生活質(zhì)量，而晚期行全胃切除術(shù)后不考慮加貯袋。在個體化治療的原則下，選擇術(shù)后并發(fā)癥少且能夠提高患者生活質(zhì)量的消化道重建方式。2014版中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》認為胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式應(yīng)遵循以下基本原則：（1）吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血動佳、張力低、盡量少的吻合口數(shù)量）。（2）具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑。（3）盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）[1]。胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的研究仍然是胃癌外科的重要研究方向，需各位同仁共同努力不斷探查，不斷創(chuàng)新。

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【中圖分類號】R735

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0125-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.087

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240

通訊作者：曲興龍，E-mail：quxl681@163.com

Brief Description and Assessment of Digestive Tract Reconstruction Methods After Radical Operation of Gastric Cancer

HAN Yu QU Xinglong, Department of Oncosurgery, Minhang Branch Hospital of Affiliated Cancer hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China

[Abstract]After radical resection of gastric reconstruction clinical application rates higher, and this type of surgery in patients with postoperative digestive tract reconstruction of the related research and more and study involves the reconstruction of many kinds, studies have shown that the up to 70 species, for reconstruction of all the pros and cons of clinical controversy has been larger. Clinical requirements for digestive tract reconstruction of continuous improvement, the requirements mainly focus on in the following aspects: (1) Low complication rate. (2) The operation is simple. (3) It is easy to popularize. (4) Patients satisfactory nutritional status. (5) A good quality of life. (6) For postoperative endoscopy, X-ray barium meal check etc. After distal gastrectomy, the improved Billroth II and non intermittent Billroth II are the main advantages of the current reconstruction. Billroth I anastomosis reconstruction is affected by the scope of clinical application, and its application is also subject to a greater degree of limitation. In extension or stomach body cancer relative to the anastomosis after total gastrectomy, Roux-en-Y, and the utility model has the advantages of relatively prominent, for safety, simple and functional requirements to meet the has better promotion effect.

[Key words]Gastric cancer, Radical operation, Digestive tract reconstruction, Complications