侯成才 王洪波 王存平

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封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合帶感覺神經(jīng)的股前外側(cè)游離皮瓣治療足部開放性骨折合并軟組織缺損

侯成才 王洪波 王存平

【摘要】目的 評價封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療足部開放性骨折合并軟組織缺損的臨床效果。方法 16例足部開放性骨折合并軟組織缺損，經(jīng)清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定，一期VSD覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面長出新鮮肉芽后，二期帶感覺游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果 缺損創(chuàng)面肉芽組織生長良好，平均隨訪7個月，16例患者皮瓣全部成活。皮瓣外形滿意，骨折愈合良好。結(jié)論 VSD治療足部開放性骨折合并軟組織缺損，可降低創(chuàng)面感染風(fēng)險，促進創(chuàng)面修復(fù)，獲得較好治療效果。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓引流；足部骨折；股前外皮瓣

隨著現(xiàn)代化進程加快，人流、物流往來頻繁，車禍傷也隨之增多，往往在導(dǎo)致下肢骨折的同時，合并有嚴(yán)重軟組織碾挫、缺損及骨外露。臨床上對于下肢開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織缺損患者，應(yīng)遵循一期清創(chuàng)、骨折固定、VSD覆蓋創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后，二期行帶感覺游離股前外皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組16例，男性10例，女性6例；年齡21～56歲，平均年齡（38±5）歲。左側(cè)6例，右側(cè)10例。致傷原因：道路交通事故傷7例，機器絞傷7例，高處墜落傷2例。受傷時間2～12 h，平均（4.8±3.1）h。

1.2 材料和設(shè)備

VSD敷料；武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，無菌包裝、密閉，柔軟濕潤，干燥時材料變硬，加入生理鹽水即恢復(fù)柔軟，具有無細(xì)胞毒性、皮膚刺激性和致敏性等特點。結(jié)合由英國施樂輝公司生產(chǎn)的生物半透性薄膜，這種膜具有分子閥門功能。

1.3 治療過程

1.3.1 一期 （1）徹底清創(chuàng)；在清創(chuàng)中徹底清除創(chuàng)面及腔隙中已壞死或血運不好的組織、異常分泌物和異物等。確保剩余軟組織有良好的血供；（2）骨折復(fù)位：盡可能使關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位；（3）VSD技術(shù)：用鹽水擦凈創(chuàng)面周圍皮膚，將創(chuàng)面周圍壞死角質(zhì)層切除，再用75%醫(yī)用酒精擦洗創(chuàng)面周圍健康的皮膚。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計相適應(yīng)的VSD敷料，VSD敷料要完全包裹引流管的端孔及所有側(cè)孔，把設(shè)計好的VSD敷料予以皮膚縫合固定，以使敷料完全覆蓋創(chuàng)面。

1.3.2 二期 施行帶感覺游離股前外側(cè)皮瓣手術(shù)：（1）待病情穩(wěn)定，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，可進行皮瓣修復(fù)手術(shù)；（2）皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計股前外側(cè)皮瓣。以髂前上嵴與髕骨外緣連線為軸線，于該連線的中點周圍直徑約5 cm范圍超聲多普勒測聽肌皮穿支淺出點。以該點為標(biāo)志設(shè)計皮瓣。該點以上為皮瓣1/3、下為皮瓣2/3、內(nèi)為皮瓣1/3、外為皮瓣2/3。該點與腹股溝中點的連線是旋股外側(cè)動脈降支體表投影。即要解剖游離血管蒂的切口。血管蒂長平均為10.1 cm；（3）手術(shù)方法：先切開皮瓣內(nèi)側(cè)，在股直肌與股外側(cè)肌間隙探查旋股外側(cè)動脈降支，確定于術(shù)前多普勒測聽血管走行一致，由內(nèi)側(cè)到外側(cè)游離皮瓣至股外側(cè)肌間隙，切開皮瓣外側(cè)，在闊筋膜張肌下分離，到皮瓣旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支穿出點。切開血管蒂部皮膚、深筋膜，暴露旋股外側(cè)動脈。結(jié)扎切斷沿途發(fā)出的肌支血管。若該皮支為肌皮動脈穿支，可攜帶少量肌袖。游離血管時不要損傷伴行靜脈，以免影響靜脈回流。分離游離皮瓣，見皮瓣血運好，邊緣滲血活躍，在降支根部結(jié)扎切斷，取下皮瓣。在取下皮瓣過程中將股前外側(cè)皮神經(jīng)一并取下，將皮瓣移至足部創(chuàng)面，旋股外側(cè)動脈降支及兩條伴行靜脈分別與脛前動脈或脛后動脈及其伴行靜脈吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與足部皮神經(jīng)相吻合，縫合皮膚。大腿供區(qū)直接縫合或游離全厚皮片打包植皮，足部石膏外固定；（4）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。手術(shù)后7個月復(fù)查，檢測皮瓣痛覺、溫覺、壓覺和兩點辨別覺；（5）術(shù)中注意事項[1]：創(chuàng)面清創(chuàng)、止血要徹底，否則易引起皮下血腫，影響皮瓣靜脈回流；切取皮瓣前，應(yīng)用多普勒血流儀探測皮支血管分布情況，做好標(biāo)記；術(shù)前應(yīng)熟知旋股外側(cè)動脈降支的分型及走行方向，皮瓣設(shè)計要寧松勿緊。

2 結(jié)果

16例患者創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面有滲血，骨折愈合時間4～9個月，平均（6.5±2.2）個月。無深部感染和骨髓炎發(fā)生；16例術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。均獲隨訪，隨訪時間7個月以上，皮瓣外形滿意，痛溫覺部分恢復(fù)，兩點辨別較股部健側(cè)差。

3 討論

足部受傷的原因多為軋砸撕脫傷或輾壓傷，常合并有骨骼、肌腱及神經(jīng)血管損傷并軟組織缺損，創(chuàng)面較大，污染重，易感染。下肢清創(chuàng)難以徹底清除污染和壞死組織，一期修復(fù)十分困難，術(shù)后感染發(fā)生率較高。處理這類創(chuàng)面，應(yīng)遵循一期清創(chuàng)、骨折固定、VSD覆蓋，二期皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。帶感覺游離股前外側(cè)皮瓣具有以下優(yōu)點：（1）血管蒂較長，利于與受區(qū)血管吻合。（2）血管管徑粗大，利于血管吻合。（3）供區(qū)部位隱蔽，皮瓣切取面積大，可以修復(fù)大面積皮膚缺損。（4）皮瓣切取后，對供區(qū)功能和外形影響較小。（5）可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，制成帶感覺皮瓣，術(shù)后受區(qū)感覺功能好。所以在足部軟組織缺損中，采用帶感覺股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。骨折固定和軟組織修復(fù)是下肢開放性骨折治療的兩大中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位、實現(xiàn)肢體早期功能鍛煉作用外，還可減少骨折發(fā)生感染和壞死可能性。骨折固定方式應(yīng)以簡單、迅速、有效為原則，牽引、夾板、石膏外固定方便簡單，但難以實現(xiàn)骨折斷端的有效固定[2-3]。VSD技術(shù)具有以下優(yōu)點[4]：（1）持續(xù)高負(fù)壓吸引創(chuàng)面滲液，避免滲液積聚。（2）負(fù)壓環(huán)境促進肉芽組織增生，利于創(chuàng)面愈合[5]。（3）能夠封閉創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕，避免交叉感染[6-7]。

綜上所述，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合帶感覺游離股前外側(cè)皮瓣治療足部開放性骨折合并軟組織缺損，有著較大優(yōu)勢，既達到了對骨折斷端的有效固定，又最大限度恢復(fù)足部的感覺、足底負(fù)重及行走功能。

參考文獻

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【中圖分類號】R622.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0061-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.042

作者單位：山東省棗莊市立醫(yī)院骨外科，山東 棗莊 277100

Treatment of Open Fracture With Soft Tissue Defect of Foot With Closed Negative Pressure Drainage Combined With Anterior Lateral Thigh Free Flap With Sensory Nerve

HOU Chengcai WANG Hongbo WANG Cunping, Bone surgery, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang Shandong 277100, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of open foot fracture and soft tissue defect by vacuum sealing drainage (VSD). Methods 16 patients with open foot fracture and soft tissue defect by debridement and fracture reduction fixation. Covered the wounds with VSD at the first stage; transferred and repaired the free anterolateral neuro-sensory skin flap at the second stage after fresh granulations grew out of the wounds. Results Granulations grew well in the wounds. Skin flap survived in all the 16 patients during the 7-month average follow-up period. The skin appearance was satisfactory, and the bone fracture healed well. Conclusion When being used to cure open foot fracture and soft tissue defect, VSD can help reduce the risk of wound infection, promote wound repair and gain a good therapeutic effect.

[Key words]Vacuum drainage, Foot fracture, Anterolateral skin flap