唐春霞

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49例首次妊娠的妊娠期糖尿病患者行臨床綜合干預(yù)護(hù)理的體會(huì)

唐春霞

【摘要】目的 探討妊娠期糖尿病患者行臨床綜合干預(yù)護(hù)理模式及效果。方法 我院從2014年1月1日～2015年12月31日對(duì)建卡孕婦中首次妊娠并診斷為GDM患者共49例進(jìn)行臨床綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)模式是成立了妊娠期糖尿病干預(yù)護(hù)理單元小組，小組由1名主治醫(yī)師和2名護(hù)士組成。護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容為患者的血糖管理、健康教育、心理護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。結(jié)果 49例GDM患者經(jīng)過干預(yù)護(hù)理后空腹血糖達(dá)標(biāo)率為91.8%（45/49），糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為95.9%（47/49）。3例患者診斷為妊高癥，1例患者出現(xiàn)產(chǎn)后感染。無死胎、早產(chǎn)兒，巨大兒，足月小樣兒和新生兒缺陷。結(jié)論 以干預(yù)小組的形式對(duì)GDM孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)穩(wěn)定GDM孕婦的血糖有明顯效果，從而達(dá)到母嬰安全，新生兒健康。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿??；護(hù)理干預(yù)；母嬰安全

妊娠期糖尿?。℅DM）主要發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗，臨床上是由多種因素造成的代謝紊亂性疾病，孕婦在妊娠前糖代謝正常，妊娠中后期出現(xiàn)血糖急劇攀升。GDM在患糖尿病孕婦中約占80%，在我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，且近年呈明顯增加趨勢(shì)［1］。臨床發(fā)現(xiàn)GDM容易引發(fā)孕婦和胎兒的多種并發(fā)癥，妊娠期可以出現(xiàn)妊娠期高血壓、感染、自然流產(chǎn)、羊水過多，胎兒因?qū)m內(nèi)缺氧導(dǎo)致早產(chǎn)甚至死胎，另外巨大兒和剖宮產(chǎn)率也較非GDM明顯增加，新生兒發(fā)生呼吸窘迫、低血糖及病理性黃疸也明顯增加［2］。多數(shù)GDM患者糖代謝異常在產(chǎn)后一段時(shí)間能逐漸恢復(fù)到正常，但這類人群將來患2型糖尿病幾率明顯增加。目前臨床治療中除了進(jìn)行血糖監(jiān)控或藥物控制外，護(hù)理措施管理也是保障治療效果的一種非常有效的方法［3］。我院從2014年1月1日～2015年12月31日對(duì)建卡孕婦中首次妊娠人員經(jīng)過血糖監(jiān)測(cè)，診斷為GDM患者共49例進(jìn)行臨床綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月1日～2015年12月31日在我院建卡的孕婦共1 275例，經(jīng)血糖檢測(cè)被確診為妊娠期糖尿病，且為首次妊娠有49例，所有產(chǎn)婦均經(jīng)過B 超檢查確定為單胎。49例患者年齡21～32歲，平均（24.53±3.14）歲，平均體重（74.6±4.1）kg。確診后首先行健康教育和飲食控制治療，在飲食控制2周后血糖控制仍不滿意給于藥物治療。因口服降糖藥物會(huì)通過胎盤屏障，對(duì)胎兒會(huì)產(chǎn)生一定的影響，所以主要的治療藥物為胰島素。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行糖尿病篩查，空腹血糖＞5.1 mmol/L或餐后1 h血糖＞10.0 mmol/L或餐后2 h血糖＞8.5 mmol/L，滿足任意一條可診斷。

1.3 護(hù)理措施

2013年底起我院成立了妊娠期糖尿病若干個(gè)干預(yù)護(hù)理單元小組，小組由1名主治醫(yī)師和2名護(hù)士組成。小組的主要任務(wù)時(shí)在醫(yī)師的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行血糖管理、健康教育、心理護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 健康教育干預(yù) 護(hù)理首次確診為妊娠期糖尿病的孕婦，由于缺乏糖尿病的相關(guān)知識(shí)，以及對(duì)自身病情和胎兒發(fā)育的擔(dān)心均會(huì)產(chǎn)生過度的緊張，焦慮，甚至悲觀失望等心理疾患。孕期血糖控制不穩(wěn)定對(duì)患者自身和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)帶來很大的不利影響，此時(shí)干預(yù)護(hù)理單元小組進(jìn)行規(guī)范化健康教育和心理護(hù)理等干預(yù)性措施就顯得非常的重要。健康教育干預(yù)護(hù)理方法是：首先由小組成員對(duì)孕婦進(jìn)行病史詢問，記錄GDM孕婦基本信息，建立健康檔案，其次收集整理有關(guān)糖尿病相關(guān)知識(shí)，制成健康知識(shí)手冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，第三利用孕婦學(xué)校，讓GDM孕婦通過情景課堂學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，了解疾病的發(fā)病原因及特點(diǎn)，第四依據(jù)GDM患者的具體情況，積極與患者建立良好的交流和溝通渠道，采取有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，從而消除GDM患者的焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒，使患者積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。健康教育干預(yù)護(hù)理內(nèi)容有：（1）告知患者GDM血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以自己感覺無明顯饑餓感，監(jiān)測(cè)空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后2 h及夜間血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，學(xué)會(huì)個(gè)人血糖管理。（2）告知孕婦穿寬松的衣物，鞋襪，盡量避免受傷。（3）加強(qiáng)對(duì)孕婦的衛(wèi)生宣教，教育患者要勤換洗衣物、注意口腔衛(wèi)生，注意雙腳的衛(wèi)生和保暖，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣，盡量不到擁擠的公共場(chǎng)所，預(yù)防各種感染等。（4）告知孕婦控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)是非常重要的，有報(bào)道認(rèn)為80%左右的GDM孕婦依靠單純的飲食干預(yù)即可將血糖控制在正常的范圍內(nèi)，有效避免低血糖，酮癥和母嬰并發(fā)癥的發(fā)生［5］。（5）告知患者合理的飲食控制，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，自我監(jiān)測(cè)血糖，在飲食控制不滿意的情況下須行胰島素治療，使用胰島素，一定要監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

1.3.2 飲食干預(yù) 護(hù)理飲食控制目標(biāo)是既能保證和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，從而保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。標(biāo)準(zhǔn)以孕婦不感到饑餓，攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪所占比值分別為4～5：2～3：3～4，并適量補(bǔ)充富含鈣、鐵、鋅、鎂及維生素的食物，同時(shí)每天需補(bǔ)充鈣劑、鐵劑、葉酸分別在1.0～1.2 g、15 mg、5 mg。依據(jù)孕婦的生理的變化，GDM孕婦妊娠期以周為單位適量增幅總熱量在3%～8%。我們參照《食品交換分類表》，結(jié)合患者個(gè)人體質(zhì)、運(yùn)動(dòng)量等指標(biāo)，計(jì)算確定孕婦每日需攝入的食物熱量。按照每日總熱卡制定患者個(gè)體化的一日三餐食譜計(jì)劃。要求患者少吃多餐，在早中晚三餐后2 h左右加餐，強(qiáng)調(diào)睡前加餐是可以避免夜間低血糖的發(fā)生最好方法。食物盡可能實(shí)現(xiàn)高維生素、高蛋白、低熱量，重點(diǎn)控制飲食的總熱量，戒除煙酒等不良嗜。食物種類如谷物、綠色蔬菜、豆制品、牛奶、精肉等為主要食物，而含糖分相對(duì)豐富的食物和水果應(yīng)最大限度少吃。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)護(hù)理加強(qiáng)體育鍛煉是治療GDM的一項(xiàng)重要舉措。我們利用孕婦學(xué)校指導(dǎo)患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、做孕婦操等，同時(shí)鼓勵(lì)患者戶外散步、爬樓梯等。教育患者運(yùn)動(dòng)不宜劇烈，以無疲憊感為適合，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后1 h為宜，避免空腹，以防發(fā)生低血糖，要避開惡劣天氣，以防感冒。

1.3.4 孕期胎兒監(jiān)護(hù)及新生兒護(hù)理要求孕婦從孕28周起注意堅(jiān)持左側(cè)臥位，并開始關(guān)注胎動(dòng)，孕32周后每周1次加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況。胎兒出生后，進(jìn)行吸氧、體溫監(jiān)測(cè)、血糖檢測(cè)，預(yù)防新生兒低血糖的發(fā)生。

2 結(jié)果

49例GDM患者經(jīng)過干預(yù)護(hù)理后空腹血糖達(dá)標(biāo)率為91.8% （45/49），糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為95.9%（47/49）。3例患者診斷為妊高癥，1例患者出現(xiàn)產(chǎn)后感染。無死胎、早產(chǎn)兒，巨大兒，足月小樣兒和新生兒缺陷。

3 討論

糖尿病的并發(fā)癥多因廣泛性小血管病變引發(fā)，GDM患者因高血糖易引發(fā)母體廣泛性小血管病變，結(jié)果是繼發(fā)妊娠期高血壓的幾率明顯上升，如妊娠期血糖得不到控制，可引發(fā)孕婦腎功減退，長(zhǎng)期的廣泛性小血管病變引發(fā)宮內(nèi)缺氧，胎兒因此出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、流產(chǎn)和畸形等。周莉等［6］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病可造成圍生期母嬰疾病，如產(chǎn)婦發(fā)展至2型糖尿病、胎兒畸形、巨大兒、新生兒低血糖癥等。GDM患者治療不及時(shí)，孕婦在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)處于高血糖狀態(tài)，容易出現(xiàn)母體的內(nèi)環(huán)境紊亂和孕婦的酮癥酸中毒，當(dāng)酮體經(jīng)過血液循環(huán)越過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)；GDM患者治療不及時(shí)，孕婦及胎兒亦處于高血糖狀態(tài)，在胎兒脫離母體的高血糖環(huán)境后，新生兒極容易發(fā)生低血糖，誘發(fā)新生兒臨床不良事件；同時(shí)，由于孕婦及胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，胎兒在發(fā)育過程中胰島細(xì)胞明顯較非GDM患者的胎兒增生增加，使胰島素分泌增加，促成蛋白質(zhì)和脂肪合成速度和量均增加，臨床出現(xiàn)巨大胎兒的概率增加；孕婦長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，造成胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；孕婦長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，免疫力降低容易發(fā)生泌尿系和足部感染，也易發(fā)生產(chǎn)后感染；孕婦長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，羊水中糖分升高，刺激羊膜分泌增加，羊水過多。臨床上巨大胎兒增加了早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率，巨大胎兒在產(chǎn)程中可能導(dǎo)致子宮收縮無力造成產(chǎn)后出血增多；高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，高胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素，使胎兒肺泡成熟推遲，加上早產(chǎn)使新生兒窒息發(fā)生率增加［7-8］。

本研究對(duì)GDM患者通過孕婦學(xué)校實(shí)行情景式健康教育，通過電話和健康檔案隨訪，讓GDM患者及家屬獲取正確的糖尿病相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)了糖尿病對(duì)母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)，極大程度提高了患者治療依從性，提高患者血糖控制的達(dá)標(biāo)率，同時(shí)也緩解了患者緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，讓孕婦及胎兒得到醫(yī)療安全保障，提升了我科孕期保健的質(zhì)量。通過對(duì)GDM患者飲食結(jié)構(gòu)的控制和調(diào)整，教育其合理運(yùn)動(dòng)，積極配合藥物治療優(yōu)化了患者及胎兒的新陳代謝，降低母嬰圍生期風(fēng)險(xiǎn)，使母嬰并發(fā)癥顯著減少。

我們認(rèn)為，以干預(yù)小組的形式對(duì)GDM孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)穩(wěn)定GDM孕婦的血糖明顯有明顯效果，從而達(dá)到母嬰安全，新生兒健康。

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【中圖分類號(hào)】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）15-0257-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.173

作者單位：江蘇省淮陰區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 223300

Experience of Clinical Comprehensive Intervention for 49 Cases of Gestational Diabetes Mellitus

TANG Chunxia
Department of Obstetrics and Gynecology， Maternal and Child Health Care Hospital of Huaiyin District， Huai’an Jiangsu 223300， China

［Abstract］Objective To investigate the nursing mode and effect of clinical comprehensive nursing intervention in patients with gestational diabetes mellitus. Methods A total of 49 cases of pregnant women in the cards of first pregnancy and diagnosis for GDM patients were selected for clinical comprehensive nursing intervention in our hospital from January 1， 2014 to December 31， 2015， the intervention model is established the gestational diabetes intervention nursing unit group， the group by a doctor and two nurses. The content of nursing intervention for patients with blood glucose management， health education， psychological care， diet and exercise guidance， etc. Results The standard rate of fasting blood glucose was 91.8% （45/49） in 49 patients with GDM after intervention， the standard rate of glycosylated hemoglobin was 95.9% （47/49）. 3 cases were diagnosed as pregnancy induced hypertension， and 1 cases had postpartum infection. No fetal macrosomia， premature infants， full-term infants and birth defects. Conclusion In the form of intervention group of GDM pregnant women nursing intervention， the stability of GDM pregnant women have a significant effect on blood glucose， so as to achieve maternal and child safety， neonatal health.

［Key words］Gestational diabetes mellitus， Nursing intervention，Maternal and infant safety