劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

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·誤診誤治·

妊娠晚期腹壁深部膿腫誤診1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

【摘要】論文目的是探討妊娠晚期腹壁深部膿腫誤診的可能原因。通過(guò)報(bào)告2015年誤診的1例腹壁深部膿腫，記錄術(shù)前診斷、術(shù)中探查處理及術(shù)后護(hù)理和預(yù)后，并隨訪此例患者臨床結(jié)局良好。而妊娠晚期腹壁深部膿腫容易誤診，B超及局部穿刺可協(xié)助診斷。

【關(guān)鍵詞】妊娠晚期；腹壁深部膿腫；誤診

妊娠晚期腹壁深部膿腫臨床極罕見(jiàn)，極易誤診［1］。本文分析昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2015年10月收治的1例妊娠晚期腹壁深度膿腫誤診瘢痕子宮不全破裂患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，29歲，孕3產(chǎn)1孕30周+4天，下腹墜痛不適1周入院，5年前曾行剖宮產(chǎn)，入院時(shí)體溫36.2℃，身高162 cm，體重56 kg，脈搏102次/分，宮高29 cm，腹圍84 cm，胎心140次/分，宮縮不規(guī)律，宮頸未消，入院B超示：宮內(nèi)妊娠30周+，頭位，單活胎。

入院后臨床考慮為早產(chǎn)先兆，給予保胎期待治療。入院第3天晚上突然腹痛明顯，加重2小時(shí)，查體：宮縮不規(guī)律，腹部剖宮產(chǎn)瘢痕處右半部分區(qū)域，局部肌緊張，壓痛明顯，急診B超示：子宮下段右中下分肌層表面探及7.3 cm×4.5 cm×3.3 cm實(shí)性不均質(zhì)性包塊，邊界欠清。因臨床考慮為子宮切口疤痕處不全破裂，有剖腹探查的指征，立即行剖腹探查。術(shù)中腹壁粘連嚴(yán)重，腹直肌增厚，水腫，進(jìn)肌層時(shí)下方涌出膿性分泌物約60 ml，探查發(fā)現(xiàn)：右腹直肌與腹膜之間形成膿腔約7 cm×6 cm，肌層增厚約2.5 cm，膿腔壁見(jiàn)壞死組織給于清除，生理鹽水沖洗，膿腔壁之壁層腹膜部分菲薄探查時(shí)發(fā)現(xiàn)已破損并與腹腔相通，部分大網(wǎng)膜與子宮下段漿膜層疏松粘連。查探見(jiàn)子宮下段肌層完整，闌尾正常，生理鹽水沖洗盆腔后，放置腹引管1根，腹壁膿腔放置引流瓣1根（術(shù)后沖洗膿腔用）。膿液細(xì)菌培養(yǎng)為草綠色鏈球菌感染。術(shù)后給予抗生素抗感染及保胎治療，腹壁切口愈合良好，出院待產(chǎn)，于孕39周+4天自然臨產(chǎn)，陰道順利分娩一活嬰，重2 710 g?；仡櫲朐簳r(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞8.79×109/L，中性粒細(xì)胞91.5%，血紅蛋白88 g/L，降鈣素原0.548。入院后至術(shù)前體溫波動(dòng)在36.5～36.8℃。

2 討論

腹壁深部膿腫形成的可能原因［2］：腹壁膿腫常繼發(fā)于各種化膿性感染，腹壁深部膿腫的感染途徑有：（1）血行感染；（2）淋巴路徑感染；（3）腹部診斷性穿刺或針灸；（4）腹壁淺層炎癥直接蔓延或腹腔內(nèi)病變穿破腹膜所致。而無(wú)宮腔操作、分娩流產(chǎn)等引起盆腔化膿性感染的誘因，且無(wú)外傷手術(shù)史者極少發(fā)生腹壁深部膿腫。腹壁深部膿腫臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，可以不具典型性［3］，應(yīng)仔細(xì)鑒別診斷。此患者系妊娠晚期，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，分析可能以往手術(shù)局部損傷、血腫形成吸收后遺留病灶［4］或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位病灶，在妊娠期患者抵抗力降低的情況下引發(fā)感染及膿腫逐漸形成、增大［5］。有學(xué)者報(bào)道：腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥占同期子宮內(nèi)膜異位癥的2.76%［6］。

2.1 誤診原因分析

（1）主管醫(yī)生未認(rèn)真詢問(wèn)病史及查體，妊娠晚期孕婦有宮縮伴腹隱痛入院即按早產(chǎn)先兆保胎處理；（2）出現(xiàn)急腹癥癥狀時(shí)，急診醫(yī)生（非主管醫(yī)生）因患者為瘢痕子宮，思維多局限在瘢痕子宮破裂出現(xiàn)急腹癥癥狀，對(duì)腹壁深部膿腫了解甚少，而膿腫部位深，并向腹腔內(nèi)突出，與腹腔內(nèi)臟器官相比鄰，波及腹腔內(nèi)臟器官，從而激惹出現(xiàn)宮縮及子宮下段瘢痕處壓痛；（3）因?yàn)橄瞪畈磕撃[，且膿腫在超聲上顯示為混合型包塊，術(shù)中見(jiàn)膿腫前壁明顯增厚，膿腫向腹腔內(nèi)突出，壓向子宮下段瘢痕處，且邊界不清，故B超醫(yī)生診斷包塊為子宮下段瘢痕處血腫，過(guò)分相信輔助檢查［7］；（4）因考慮為子宮瘢痕處不全破裂，故行急診剖腹探查，放棄了B超引導(dǎo)下包塊穿刺協(xié)助診斷。有學(xué)者認(rèn)為實(shí)施穿刺的病例90%可獲得明確診斷，故超聲引導(dǎo)診斷性穿刺是值得推薦的鑒別診斷和確診方法［8］。

2.2 治療

術(shù)中盡量清除病灶，因術(shù)中腹壁解剖結(jié)構(gòu)不清，不能辨認(rèn)術(shù)前膿腔是否與腹腔相通，故請(qǐng)外科醫(yī)生上臺(tái)探查闌尾，并探查雙側(cè)附件、子宮下段瘢痕無(wú)異常后，沖洗盆腹腔，防止感染擴(kuò)散，放置腹引管及引流瓣引流病灶，徹底引流滲出物及壞死組織分解物，加快膿腔的閉合及愈合［9］。術(shù)后使用廣譜抗生素［10］。因胎兒尚未足月，盡量減少對(duì)子宮的刺激，術(shù)后給予“鹽酸利托君”保胎治療后，切口甲級(jí)愈合，出院后門診隨訪，定期產(chǎn)檢，足月順娩。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R719

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）15-0119-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.078

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650101

通訊作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq.com

One Cases Report and Literature Review: To Misdiagnose of Deep Abdominal Abscess in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin
Department of Obestetrics， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650101， China

［Abstract］Objective The objective is to explore the possible causes of misdiagnosis of deep abdominal abscess in late pregnancy. We reported one misdiagnosis cases of deep abdominal abscess in late pregnancy in 2015 and to record the diagnosis of preoperative， laparotomy explorati on during operation. Post-operative care and the prognosis of maternal and fetal. Although the patients showed good clinical outcomes. The deep abscess in the abdominal wall is easy to be misdiagnosed， and the diagnosis is assisted by B ultrasound and local puncture.

［Key words］Late pregnancy， Deep abdominal abscess， Misdiagnosis