張娟 張蔚 何小艷 劉靜 毛林 易躍雄 呂瓊瑩 王細(xì)文 郭娟娟 陳慧君

NCCN指南在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張娟 張蔚 何小艷 劉靜 毛林 易躍雄 呂瓊瑩 王細(xì)文 郭娟娟 陳慧君

婦科腫瘤是《婦產(chǎn)科學(xué)》中非常重要的部分。婦科腫瘤教學(xué)主要由課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)組成，其中臨床實(shí)習(xí)教學(xué)不僅可以鞏固理論知識(shí)，更是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的關(guān)鍵階段。本文分析了當(dāng)前國(guó)內(nèi)婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量提高的問(wèn)題，介紹并闡述了NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南運(yùn)用于婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。初步探討NCCN指南在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的可行性及意義。為NCCN指南在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和推廣提供理論依據(jù)。

NCCN指南；婦科腫瘤；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)既是醫(yī)學(xué)生全面鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)，又是使其成為一名合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)系統(tǒng)是由老師、學(xué)生和教材這三個(gè)主要素構(gòu)成，教師通過(guò)講授，把教科書(shū)中的知識(shí)點(diǎn)通過(guò)不同的形式傳遞給學(xué)生[2]。隨著人們對(duì)腫瘤發(fā)生和機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐漸加深，臨床腫瘤學(xué)診斷和治療水平也迅速提高，但是臨床腫瘤學(xué)教育相對(duì)滯后，無(wú)法適應(yīng)腫瘤學(xué)科迅速發(fā)展，適應(yīng)社會(huì)需要[3]。婦科腫瘤是女性群體中常見(jiàn)的腫瘤，為了提高婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，醫(yī)學(xué)院校迫切需要強(qiáng)化婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，以適應(yīng)醫(yī)療形勢(shì)的發(fā)展。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由23個(gè)居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的知名癌癥中心所組成的一個(gè)非營(yíng)利聯(lián)盟組織，旨在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱NCCN指南）是其主要產(chǎn)物，由腫瘤專家集體制訂，提倡多學(xué)科合作，以證據(jù)和專家共識(shí)并重，確保指南兼具完整性、中立性、學(xué)術(shù)性與實(shí)用性，而且以不斷更新的方式保持最佳的時(shí)效性，因此成為全球范圍內(nèi)腫瘤臨床實(shí)踐中使用最多的指南[4]。本文討論將NCCN指南運(yùn)用于婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)中的意義。

1 國(guó)內(nèi)婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)中的現(xiàn)狀和問(wèn)題

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育的重要階段，也是理論走向?qū)嵺`培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的必經(jīng)之路[3]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有著其它任何教學(xué)方式難以替代的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)習(xí)生直接在帶教老師的指導(dǎo)下從事臨床學(xué)習(xí)，與真實(shí)的各種各樣的患者接觸、溝通，并根據(jù)這些患者的癥狀、體征，結(jié)合自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行診斷和相應(yīng)的治療，將課堂中學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作中的臨床技能，這種床邊面對(duì)患者的教學(xué)方法是醫(yī)學(xué)教育中最為重要的臨床教學(xué)手段[5]。然而有一些原因影響著婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。

1.1 理論課時(shí)少，內(nèi)容多且較難理解

婦科腫瘤的教學(xué)內(nèi)容主要包括：宮頸腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病四種常見(jiàn)婦科腫瘤，且每種腫瘤還包括良性腫瘤、癌前病變或交界性腫瘤、惡性腫瘤三種類型。在婦科腫瘤中除了與一般疾病相同的病因、流行病學(xué)、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等內(nèi)容外，還有惡性腫瘤特殊的如臨床或手術(shù)病理分期、轉(zhuǎn)移途經(jīng)、放療或化療等治療手段的內(nèi)容，雖然老師曾經(jīng)在理論課講授過(guò)這些內(nèi)容，但是本科教學(xué)期間課時(shí)安排得比較少、內(nèi)容泛而較雜，學(xué)生難以深入理解和掌握[6]。到了婦科腫瘤實(shí)習(xí)階段，沒(méi)有牢固的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量會(huì)大打折扣，所以亟需系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的輔助資料，使學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，通過(guò)自主學(xué)習(xí)，對(duì)婦科腫瘤的常見(jiàn)癥狀、診斷、治療等有系統(tǒng)全面的把握，而不至于到了臨床實(shí)習(xí)階段還是頭腦一片混亂，影響婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，也不利于以后從事婦科腫瘤臨床工作。

1.2 現(xiàn)有的教材相對(duì)滯后，難以適應(yīng)婦科腫瘤疾病診治發(fā)展要求

目前，我國(guó)婦科腫瘤發(fā)病率逐年上升，腫瘤學(xué)研究發(fā)展日新月異，診斷和治療方法不斷更新，涉及的內(nèi)容日益豐富，而現(xiàn)行的教學(xué)工作仍沿襲傳統(tǒng)的教學(xué)大綱和婦產(chǎn)科學(xué)教材，難以適應(yīng)臨床工作需要，讓剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生無(wú)所適從，在這些學(xué)生的腦海中還是婦產(chǎn)科學(xué)教材中的相對(duì)滯后的診療方法，容易對(duì)帶教老師的最新理論和診治方法出現(xiàn)困惑，無(wú)法系統(tǒng)學(xué)習(xí)理解婦科腫瘤的基礎(chǔ)理論和臨床課程，不能全面掌握婦科腫瘤的最新專業(yè)技術(shù)及腫瘤的綜合治療知識(shí)。如在《2014年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》（1版）新增了“手術(shù)分期及評(píng)估原則”部分，為宮頸癌手術(shù)分期、前哨淋巴結(jié)顯影及手術(shù)評(píng)估提供指導(dǎo)[7]，這些在最新人民衛(wèi)生出版社出版的第8版婦產(chǎn)科學(xué)教材中沒(méi)有提及[8]。其次，婦產(chǎn)科學(xué)教材中僅僅概括性地介紹了宮頸癌放、化療方案和適應(yīng)證，但這些內(nèi)容對(duì)剛剛從課堂進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)太過(guò)寬泛，不夠具體，不易理解，也無(wú)法直接用于臨床應(yīng)用。所以，在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中需要有更加系統(tǒng)、全面、規(guī)范、與時(shí)俱進(jìn)的輔助資料，以滿足臨床教學(xué)需要，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)婦科腫瘤診治過(guò)程的整體認(rèn)識(shí)，對(duì)最近診療進(jìn)展有所了解，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，為學(xué)生將來(lái)真正進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3 從課堂過(guò)渡到臨床過(guò)程，缺乏有效解決問(wèn)題的指導(dǎo)性輔助資料

臨床實(shí)習(xí)對(duì)于從刻板的課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向全新的臨床學(xué)習(xí)的同學(xué)來(lái)說(shuō)，既新鮮又有挑戰(zhàn)。告別可以從婦產(chǎn)科學(xué)課本內(nèi)容找到標(biāo)準(zhǔn)答案的考試，實(shí)習(xí)生需要面對(duì)各種各樣的婦科腫瘤患者和隨時(shí)發(fā)生變化的病情，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中會(huì)經(jīng)常遇到不同問(wèn)題，而這些問(wèn)題往往在婦產(chǎn)科學(xué)書(shū)上查不到正確答案，雖然現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)達(dá)，但是對(duì)于初學(xué)的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，很難準(zhǔn)確有效地篩選出真正切實(shí)可行的解決方案，往往只能通過(guò)帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)去解決。這不利于實(shí)習(xí)生培養(yǎng)臨床思維、解決問(wèn)題的能力，所以，在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，需要一種可以代替婦產(chǎn)科學(xué)教材更具有臨床指導(dǎo)意義且包含最新研究進(jìn)展的系統(tǒng)的輔助資料，以指

導(dǎo)實(shí)習(xí)生利用資料自主學(xué)習(xí)，在這個(gè)過(guò)程中培養(yǎng)尋找解決問(wèn)題方法的能力。

2 NCCN指南在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

NCCN指南是循證醫(yī)學(xué)的指南，以循證醫(yī)學(xué)原則為指導(dǎo)及時(shí)更新的，具有系統(tǒng)性，全面性以及規(guī)范性[9]。學(xué)習(xí)NCCN指南可以培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣，同時(shí)指南中強(qiáng)調(diào)的腫瘤規(guī)范化、個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療理念也將引導(dǎo)學(xué)生日后臨床工作中的每一個(gè)具體問(wèn)題的分析。系統(tǒng)地學(xué)習(xí)NCCN指南對(duì)于拓展學(xué)生臨床思維能力、培養(yǎng)完備的臨床決策能力，對(duì)激發(fā)潛在的科研創(chuàng)新能力也都具有非凡的意義[10]。其在婦科腫瘤臨床學(xué)習(xí)教學(xué)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 權(quán)威制訂，具有準(zhǔn)確性

NCCN指南由23個(gè)世界頂尖腫瘤研究中心的專家進(jìn)行編寫(xiě)，這些中心不僅是腫瘤診治技術(shù)的核心機(jī)構(gòu)，其成員也是大型腫瘤臨床研究的領(lǐng)導(dǎo)者或主要參與者，這些專家在制定NCCN指南過(guò)程中加入了最前沿的研究成果和治療進(jìn)展，并通過(guò)各個(gè)研究機(jī)構(gòu)相互合作，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)腫瘤診斷、治療等方面發(fā)布不同證據(jù)等級(jí)的意見(jiàn)供臨床工作者參考和使用。當(dāng)學(xué)生在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到了困惑，就可以查閱最新更新的NCCN指南，對(duì)婦科腫瘤的診治中相應(yīng)的部分進(jìn)行查閱，就可以找到準(zhǔn)確的答案。如在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)期間，若學(xué)生對(duì)宮頸癌患者化療方案和使用劑量存在疑惑，可以查閱最新的宮頸癌NCCN指南，參考指南推薦的化療相關(guān)建議，采取最佳方案和用量對(duì)患者進(jìn)行治療。這個(gè)過(guò)程不僅培養(yǎng)了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗?wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)通過(guò)對(duì)NCCN指南中各個(gè)意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)的學(xué)習(xí)，讓同學(xué)了解了對(duì)信息的真實(shí)性、可靠性的分析及治療效果的科學(xué)評(píng)價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)、善于用循證方法解決問(wèn)題的臨床思維方法。

2.2 內(nèi)容全面、具有系統(tǒng)性

近年來(lái)，腫瘤的治療越來(lái)越提倡以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化治療的綜合治療[11]。NCCN指南教學(xué)打破了常規(guī)腫瘤理論教學(xué)模式，系統(tǒng)、全面、有針對(duì)性地解答了腫瘤從發(fā)病到初始治療直至預(yù)后、隨訪整個(gè)診治過(guò)程。NCCN指南是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤的規(guī)范化、個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療，指南的制訂將推薦意見(jiàn)與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確聯(lián)系起來(lái)，對(duì)于引導(dǎo)實(shí)習(xí)生在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)中如何系統(tǒng)分析每位腫瘤患者的診治有實(shí)際指導(dǎo)意義。NCCN指南以路線圖的形式出現(xiàn)，給人以條理分明，思路清晰，令人一目了然，既有利于醫(yī)師進(jìn)行臨床診治，也有助于醫(yī)生和患者之間的溝通交流[12]?！鞍粗改限k事”可以培養(yǎng)規(guī)范化診療的臨床思維[13]。學(xué)生在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)中，從收治患者開(kāi)始，對(duì)于患者是初始治療，抑或局部復(fù)發(fā)，處于何種期別、是否需要保留生育功能等情況，可根據(jù)指南推薦的診治路線圖，對(duì)需要完善相關(guān)輔助檢查、FIGO分期的期別、采取怎樣的治療方案進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的整體情況進(jìn)行客觀分析，然后選擇最佳檢查手段進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、準(zhǔn)確分期，制訂正確、個(gè)體化的治療措施，同時(shí)對(duì)患者病情變化及治療后進(jìn)行合適的隨訪觀察。通過(guò)“按指南辦事”的學(xué)習(xí)方式，總結(jié)婦科腫瘤的診治流程，形成良好的臨床思維習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的診療思維，對(duì)臨床醫(yī)生基本功的培養(yǎng)及成長(zhǎng)具有重要意義。

2.3 持續(xù)更新、具有時(shí)效性

基于持續(xù)的研究成果和資料不斷更新的特點(diǎn)，NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南也相應(yīng)不斷進(jìn)行更新，每一個(gè)腫瘤指南的年度審查議程都將確保其內(nèi)容的時(shí)效性。以期能提供給腫瘤醫(yī)療從業(yè)人員最先進(jìn)的臨床資訊，從而作出目前最佳治療決策，NCCN指南為臨床上大多數(shù)腫瘤病例提供了據(jù)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診療建議。這種嚴(yán)謹(jǐn)性、以不斷更新方式保持最佳時(shí)效性的特點(diǎn)，使NCCN指南成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。目前在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生使用最多的參考資料是婦產(chǎn)科學(xué)教科書(shū)，課本里面的內(nèi)容相對(duì)現(xiàn)在日新月異的腫瘤學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，有一定的滯后，無(wú)法滿足臨床工作需要。實(shí)習(xí)生通過(guò)對(duì)最新NCCN指南的學(xué)習(xí)，可以了解有關(guān)婦科腫瘤診治方面最新的觀點(diǎn)及相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)，在帶教老師的指導(dǎo)下為患者制定最佳治療方案，在NCCN指南循證醫(yī)學(xué)的思想引導(dǎo)下與病患進(jìn)行溝通，在交待病情及術(shù)前或者放、化療治療之前的談話等時(shí)會(huì)更有自信、更有依據(jù)，讓患者對(duì)自己的病情和治療方案有更充分的了解，并可改善醫(yī)患關(guān)系。

2.4 提高實(shí)習(xí)生婦科腫瘤專業(yè)英文水平

NCCN指南主要以英語(yǔ)的形式進(jìn)行發(fā)布。每當(dāng)NCCN婦科腫瘤指南更新后，國(guó)內(nèi)婦科腫瘤專家教授往往會(huì)對(duì)指南進(jìn)行解讀，我們可以通過(guò)國(guó)內(nèi)的學(xué)術(shù)會(huì)議、期刊上找到最新的婦科腫瘤NCCN指南解讀。在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，可以指導(dǎo)學(xué)生查找最新更新的NCCN指南和相應(yīng)的指南解讀，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)兩者中英文對(duì)照進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與意識(shí)，改變教師主動(dòng)講、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)的學(xué)習(xí)狀況，指導(dǎo)學(xué)生將NCCN指南進(jìn)行翻譯，編輯，整理，制作成便于攜帶的婦科腫瘤診療手冊(cè)，以便隨時(shí)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。在這個(gè)翻譯、整理指南的過(guò)程中，同學(xué)對(duì)婦科腫瘤常見(jiàn)癥狀、診斷、初始治療、復(fù)發(fā)治療、預(yù)后、隨訪觀察、放化療等相關(guān)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)有了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，提高了與婦科腫瘤有關(guān)的英文水平，對(duì)以后查閱、書(shū)寫(xiě)婦科腫瘤英文文獻(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。與此同時(shí)，這個(gè)共同學(xué)習(xí)的過(guò)程也促使老師加強(qiáng)責(zé)任心、自覺(jué)學(xué)習(xí)婦科腫瘤診治最新研究進(jìn)展，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)，不斷提高自身素質(zhì)，促進(jìn)帶教質(zhì)量的提高。

3 總結(jié)

NCCN指南是臨床決策的證據(jù)來(lái)源，可以指導(dǎo)我們規(guī)范化進(jìn)行腫瘤診治，將它運(yùn)用在婦科腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，可以指導(dǎo)學(xué)生對(duì)最新指南進(jìn)行解讀，并運(yùn)用在臨床學(xué)習(xí)中，引導(dǎo)學(xué)生形成婦科腫瘤的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床思維及自主學(xué)習(xí)英語(yǔ)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的能力，對(duì)以后從事婦科腫瘤方面的臨床和科研有很大的積極意義。

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Application of the NCCN Guidelines in the Clinical Practice Teaching of Gynecological Oncology

ZHANG Juan ZHANG Wei HE Xiaoyan LIU Jing MAO Lin YI Yuexiong LV Qiongying WANG Xiwen GUO Juanjuan CHEN Huijun Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China

Gynecologic oncology is a very important part of Obstetrics and Gynecology. The teaching of gynecology oncology mainly consists of the classroom theory teaching and clinical practice teaching, the clinical practice teaching not only can consolidate the theoretical knowledge, but also is the critical phase which medical students become to be a qualified doctor. This article has analyzed the problems which influence improving the quality of clinical practice teaching of current domestic gynecological oncology, introduced and explained the advantages of NCCN Guidelines used in gynecological tumor clinical practice teaching. Preliminary discuss the feasibility and significance of applying the NCCN Guidelines in clinical practice teaching of gynecological tumor. To provide a theoretical basis for the application and promotion of NCCN guide in the clinical practice teaching of gynecological oncology.

NCCN Guidelines, Gynecological oncology, Clinical practice, Teaching

G643

A

1674-9308（2016）32-0029-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.015

武漢大學(xué)教學(xué)改革建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015JG59）

武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430071

張蔚，E-mail：zw6676@163.com