劉燕 姜紅 秦苗 李亮亮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在NICU的實踐探討

劉燕 姜紅 秦苗 李亮亮

新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)新生兒專業(yè)醫(yī)學人才的主要方法，關(guān)系到未來NICU專業(yè)的發(fā)展。然而，目前缺乏統(tǒng)一的培訓準則和管理規(guī)范。本單位在理論基礎(chǔ)、臨床操作、人文教育、綜合分析能力、科研能力、出科考核等培訓方面采取了一系列措施，取得了較好效果。

新生兒重癥監(jiān)護病房；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；科研能力

近年來，隨著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立和實施，不僅住院醫(yī)師要接受培訓，專業(yè)型碩士研究生在就讀期間也納入了規(guī)范化培訓的流程。新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）作為規(guī)范化培訓的重要科室之一，每天都有相當數(shù)量的學員進入科室學習。然而，這些學員來源不同，基礎(chǔ)水平參差不齊，學習內(nèi)容紛繁復雜，而培訓時間最長僅有3個月，臨床教學存在很大困難。如何讓在NICU參加培訓的住院醫(yī)師和研究生在短時間內(nèi)取得最大收獲，通過不斷的努力和探索，取得了一些經(jīng)驗，也得到了受培人員的肯定。現(xiàn)將NICU規(guī)范化培需總結(jié)如下。

1 夯實理論基礎(chǔ)

進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師及研究生，雖然剛剛結(jié)束在校的理論學習，但由于學時短，內(nèi)容多，基礎(chǔ)知識不夠扎實、全面。甚至部分學員僅僅為應付考試而學習，單純死記硬背，考試過后所有內(nèi)容都拋之腦后，進入臨床學習階段新生兒相關(guān)基礎(chǔ)知識一片空白。對這些學員進行規(guī)范化培訓，如同建造空中樓閣，難度很大。因此，在培訓階段首當其沖的是要夯實學員的理論基礎(chǔ)。但單純進行理論課的講授，學員往往缺乏學習興趣，收效甚微。針對這種情況，本研究采取了理論聯(lián)系實踐的方式。在臨床工作中，遇到典型病例，我院會讓學員們?nèi)ゲ殚嗁Y料后，對疾病的病因、病理生理、臨床特點、輔助檢查、診治方法、預后等進行講解；并結(jié)合臨床患者的特點進行分析，制定診療方案。指導老師對學員的講解和分析進行進一步的點評，對相關(guān)知識理論進行擴展，豐富學員的知識體系。為避免學員們短時記憶而遠期遺忘的情況，再次遇到相同病例的時候，再進行相關(guān)知識的復習和再現(xiàn)。通過這種主動學習的方式，以點帶面，形成一個知識網(wǎng)，學員的理論基礎(chǔ)逐步得到強化。同時，因參加規(guī)范化培訓的專業(yè)型研究生此前未接觸過臨床，病歷書寫和體格檢查方面也存在很大欠缺。為此，每批學員入科時，我們均針對新生兒特點，進行病歷書寫及體格檢查的相關(guān)培訓，著重強調(diào)新生兒特有的外貌特征及神經(jīng)反射的體格檢查及病歷記錄，包括皮膚、乳腺結(jié)節(jié)、肌張力、足底紋理、原始反射等。通過入科培訓，學員們可對新生兒的病歷書寫和體格檢查特點有一初步了解。

2 重視臨床操作

NICU的收治對象為危重新生兒及超早產(chǎn)兒，腰椎穿刺、氣管插管、心肺復蘇、呼吸機應用、NO吸入、新生兒換血術(shù)、肺表面

活性物質(zhì)應用等操作很多。因此，單純進行理論培訓是遠遠不夠的，培養(yǎng)學員的動手能力是臨床實踐的重要環(huán)節(jié)。在培訓過程中，帶教老師首先進行相關(guān)操作的示教和講授，使學員們對操作的要點及注意事項有初步了解，并在模型上反復練習。在熟悉了各項操作的要領(lǐng)之后，學員們開始在帶教老師指導下進行相關(guān)操作。學員們在第一次成功完成某項操作后都會非常興奮，相互之間也會形成比學趕幫超的良好學習氛圍，大大激發(fā)了學習興趣。因此，通過臨床操作的培訓，既可以加深學員們對疾病的認識，也使他們更有成就感，學習起來會更加積極主動。常規(guī)輔助檢查的閱讀能力，也是受培醫(yī)師必須的訓練項目。在臨床工作中，受培醫(yī)師需獨自完成X線、MRI、心電圖等檢查的讀片報告后，由指導老師進行點評指導[1]。

3 加強人文教育

醫(yī)德和人道主義精神是一個醫(yī)生所必備的品質(zhì)，其重要性絕不在醫(yī)療技術(shù)之下。然而，目前人文素質(zhì)的缺陷仍是醫(yī)學生整體素質(zhì)發(fā)展中最為突出的問題，并在某種程度上加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化[2]。住院醫(yī)師除了掌握醫(yī)學專業(yè)知識和技能外，還必須具備人文方面的素養(yǎng)，包括：仁愛惻隱的人倫意識、良好的醫(yī)德醫(yī)風、和諧的醫(yī)患溝通、團隊合作精神以及運用法律法規(guī)預防和處理醫(yī)療糾紛的能力。鼓勵學員們積極參加知名醫(yī)學專家的講座，接受良好醫(yī)學素養(yǎng)的熏陶。例如，通過中國最美醫(yī)師張默道教授、醫(yī)院優(yōu)秀共產(chǎn)黨員等宣講團成員的講座，各位培訓學員都對醫(yī)學專家的人格魅力和敬業(yè)精神所折服，并樹立了自己的學習楷模。在帶教過程中，我們與學員們積極交流心得體會，教會他們用換位思考的方式理解患兒家屬及同事，并向?qū)W員們傳授與患兒家長談話的技巧，包括如何使用人性化的語言進行溝通、患兒家長出現(xiàn)不良情緒時如何進行勸導和安撫等，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和工作氛圍。同時，由于規(guī)培醫(yī)師工作強度大，各階段都有嚴格的考試，長期的繁忙工作和學習，使其長期處于精神緊張狀態(tài)。指導老師應學會傾聽理解，懂得贊美，善于交流、尊重關(guān)心學生，通過一對一談心、建立微信群等方式關(guān)心規(guī)培醫(yī)師的思想和生活[3-4]。

4 提高綜合分析能力

運用各種基礎(chǔ)理論知識，獨立進行綜合分析是臨床醫(yī)師水平高低的重要標志[5]。例如，臨床上經(jīng)常遇到呼吸困難新生兒，但原因可有新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)感染性肺炎、濕肺、羊水吸入、氣胸、胎糞吸入綜合征等。能否對這些疾病進行分析鑒別反映了學員們對新生兒呼吸系統(tǒng)病理生理的理解程度和分析能力。因此，對常見及典型病例，我們采取教學查房的方式，進一步提高學員的綜合臨床能力。在查房過程中，規(guī)培學員對所管患兒獨立進行查體、病情分析，對該疾病的相關(guān)病因、病理生理、臨床特點、治療、預后等進行講解，進一步調(diào)整治療醫(yī)囑。帶教老師對查房過程進行講評分析。通過縱向和橫向比較，學員們對新生兒疾病有了一個整體的理解和更深的認識。另外，要求培訓學員參加科室疑難及死亡病例討論，發(fā)表自己的見解，提高分析臨床問題的能力。通過這種實戰(zhàn)訓練，提高學員們獨立思考學習的能力，短時間內(nèi)即對疾病有深入的了解，彌補培訓時間過短的不足。

5 初步培養(yǎng)科研能力

科研能力是指用科學的思維和方式探索醫(yī)學未知領(lǐng)域的能力，是綜合型醫(yī)學人才必備的基本條件[6]。臨床醫(yī)生的科研水平不僅與醫(yī)生自己未來的職業(yè)生涯發(fā)展相關(guān)，也與醫(yī)院及學科的整體實力和發(fā)展水平密切相關(guān)[7]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，也必須重視科研能力的培養(yǎng)。為此，我們每周舉辦規(guī)范化培訓人員的讀書報告會，由學員以講座的形式匯報本專業(yè)有關(guān)內(nèi)容的國內(nèi)外最新研究進展。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，每人需提交一份病例分析報告或綜述。新生兒專業(yè)的規(guī)培生則需在指導老師幫助下，進行臨床相關(guān)科研課題的初步研究工作。培訓學員選定科研題目后，在全科內(nèi)舉行開題報告會，由科室內(nèi)指導老師對課題的創(chuàng)新性和設(shè)計方案的可行性進行分析，確立最終研究課題。在研究過程中，學員每隔1個月向指導老師匯報1次研究進度，指導老師對其在研究過程中遇到的問題進行解答。研究結(jié)束后，學員需在指導老師幫助下完成論文的撰寫。

6 嚴格出科考核

規(guī)范化培訓學員結(jié)束NICU的培訓任務(wù)時，必須通過NICU的出科考核。出科考核是整個培訓過程的最后環(huán)節(jié)，也是很關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。嚴格的出科考核有利于督促學員們認真接受培訓，并查找培訓過程中的薄弱環(huán)節(jié)，促進學員們各項水平的進一步提高。我們NICU的考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基本技能、臨床思維等，考核方式有筆試和操作，以集中考試和mini-cex測驗（Mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-cex）的形式進行。理論考核由科室指導老師共同出題設(shè)計試卷，題型包括名詞解釋、填空、選擇和問答等，主要考核學員們對NICU常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論掌握情況?；炯寄芸荚嚂r，學員們抽簽在腰椎穿刺、氣管插管、心肺復蘇、呼吸機應用、NO吸入、新生兒換血術(shù)、肺表面活性物質(zhì)應用等多項操作中選擇一項在臨床模擬人進行考核。臨床思維則以mini-cex形式進行。這是一種包括觀察和評價受培醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時反饋的測試方法[8-9]。指導老師們設(shè)定一臨床場景，重點對學員們進行病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等6種能力考核?；A(chǔ)理論總分30分，基本技能30分，臨床思維30分，科研能力10分，總分共100分，85分可通過考核。

NICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才的主要舉措，關(guān)系到未來NICU專業(yè)的發(fā)展。然而，目前缺乏統(tǒng)一的培訓準則和管理規(guī)范。在今后的培訓過程中，我們?nèi)孕杓訌妼ψ≡横t(yī)師規(guī)范化培訓的重視，并進一步總結(jié)經(jīng)驗，建立更適合本單位的科學、有效的培訓方法。

[1] 翟曉文，周文浩，徐虹，等. 從香港兒科?？漆t(yī)師培訓看我國兒

科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[C]// 第三屆上海醫(yī)院行政管理論壇暨上海市醫(yī)院協(xié)會院辦管理專業(yè)委員會2011年年會論文集. 第三屆上海醫(yī)院行政管理論壇暨上海市醫(yī)院協(xié)會院辦管理專業(yè)委員會2011年年會上海：上海市醫(yī)院協(xié)會，2011：27-31.

[2] 張玉玲，史美俊. 醫(yī)學人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中作用探討[J]. 兵團醫(yī)學，2014，46（4）：62-64.

[3] 石崧，周瑩，劉菲，等. 重視規(guī)范化培訓中住院醫(yī)師心理問題[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2012，26（7）：14-15.

[4] 高曉琳，萬朝敏，楊凡，等.兒科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師對帶教老師滿意度調(diào)查分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（18）：2170-2171.

[5] 劉巧平，劉建華，閆占峰，等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在耳鼻喉科臨床實踐中的思考[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2014，21（4）：55-56.

[6] 朱蕭玲，計根林. 談住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)[J]. 西北醫(yī)學教育，2011，19（4）：703-704.

[7] 李姣，屈藝，母得志. 兒科住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的研究[J]. 重慶醫(yī)學，2015，44（4）：564-565.

[8] 王歡，謝泰，徐通，等. 美國住院醫(yī)師培訓考核管理及啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（9）：899-900.

[9] 劉連生，呂旻，劉勇堅，等. 住院醫(yī)師影像科規(guī)范化培訓的問題及對策[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（13）：5-6.

The Standardized Training of Resident Doctors in NICU

LIU Yan JIANG Hong QIN Miao LI Liangliang Department of NICU, Children's Medical Center of the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266003, China

The standardized training of resident doctors in neonatal intensive care unit (NICU) is an important to train professional medical personnel in neonatal specialty, which related to the future development of neonatal specialty. However, there is a lack of uniform standards for training and management. Our unit has taken some successful measures in training of the theoretical basis, clinical operation, humanistic education, comprehensive analysis ability, scientific research ability and examination.

Neonatal intensive care unit, The standardized training of resident doctors, Scientific research ability

G643

A

1674-9308（2016）32-0007-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.004

青島大學附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心NICU，山東 青島266003