李　廣位　磊饒　紅

（1　河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腦病科，鄭州　450003；2河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州　450008；3河南中醫(yī)學(xué)院國(guó)醫(yī)館，鄭州　450008）

醫(yī)案醫(yī)話

唐宋教授辨治頑固性不寐經(jīng)驗(yàn)※

李廣1位磊2饒紅3*

（1河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腦病科，鄭州450003；2河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008；3河南中醫(yī)學(xué)院國(guó)醫(yī)館，鄭州450008）

目的探討頑固性不寐的病因病機(jī)特點(diǎn)和辨治方法。方法通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱和瘀血阻絡(luò)3型進(jìn)行辨治的方法。結(jié)果采用歸脾湯、補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯和血府逐瘀湯加減治療頑固性不寐，療效確鑿。結(jié)論唐宋教授在辨治頑固性不寐方面有自己獨(dú)到的用藥特點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討。

唐宋；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；不寐；中醫(yī)藥療法

唐宋（1940—)，河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師；歷任河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任和教務(wù)處處長(zhǎng)、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，兼任全國(guó)高等中醫(yī)藥協(xié)會(huì)理事、河南省中醫(yī)基礎(chǔ)理論分會(huì)副理事長(zhǎng)等職；發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，出版專著10余部，獲省、部級(jí)科研成果獎(jiǎng)4項(xiàng)，廳級(jí)成果獎(jiǎng)2項(xiàng)。

不寐是臨床頗為常見的疾病，也是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、病情發(fā)展變化的原因之一。筆者作為國(guó)家第四批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人曾跟隨唐宋教授侍診學(xué)習(xí)，在運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療頑固性不寐方面，取效理想，現(xiàn)將有關(guān)體會(huì)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

1.1心脾兩虛過(guò)勞或過(guò)逸則傷脾，致脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠；腦力勞動(dòng)者，多因思慮過(guò)度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，導(dǎo)致氣虛血虧，血不養(yǎng)心，而心神不安。如《類證治裁·不寐》說(shuō)：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?！毒霸廊珪げ幻隆氛f(shuō)：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”。

1.2陰虛內(nèi)熱素體陰虛，或房勞過(guò)度，腎陰暗耗，陰虛內(nèi)熱，水火不濟(jì)，心腎不交而神志不寧?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，不寐的主要病機(jī)是“陰虛”所致；如《靈樞·大惑論》論述失眠的病機(jī)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”；《內(nèi)經(jīng)》曾提出陰虛不眠用“半夏湯”進(jìn)行治療；《傷寒論》也提出陰虛內(nèi)熱可致不寐，治療用黃連阿膠湯?！毒霸廊珪げ幻隆氛f(shuō)：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”?！吨T病源候論》說(shuō)：“陰氣虛衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”。總之，不寐的病因雖多，但陰血虧虛，虛火內(nèi)擾，神不守舍是其常見的發(fā)病機(jī)理［1］。

1.3瘀血阻絡(luò)跌仆閃挫，頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血滯澀，運(yùn)行不暢，心脈受阻，新血不生，血不養(yǎng)心而致不寐。如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所說(shuō)：“失眠一證乃氣血凝滯”。此證多見于頑固性失眠患者，多因頭部外傷，或年高久病入絡(luò)、氣血郁滯引起。

2　用藥特點(diǎn)

唐師在治療頑固性不寐時(shí)，用藥藥量有輕重之別，黃芪一般用至50～60 g，炒棗仁、夜交藤、合歡皮、百合、龍骨、牡蠣、磁石多用至30 g，而黃連、肉桂、蘇葉、木香、柴胡、川芎等常用至3～6 g；擅用對(duì)藥治療，如黃芪配黨參，龍骨配牡蠣、百合配生地黃、淮小麥配大棗、夜交藤配合歡皮、知母配麥冬、桃仁配紅花、蟬蛻配僵蠶等；唐師認(rèn)為清半夏能使衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰，使陽(yáng)蹺脈由盛轉(zhuǎn)平，以致陰平陽(yáng)秘，而使人入眠，故兼有痰濕者多用之；合并口瘡或咽痹者，多因上焦?jié)駸嵋?，常配合甘草瀉心湯，清半夏、甘草一般用至20～30 g；失眠嚴(yán)重者，多加用重鎮(zhèn)之品，如生龍骨、生牡蠣、朱砂、珍珠母、煅磁石等品［2］。

3　辨證治療

3.1心脾兩虛加味歸脾湯：黃芪50 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，朱茯神15 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒棗仁30 g，木香6 g，龍眼肉12 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，淮小麥30 g，甘草10 g，大棗3枚。臨證加減：失眠較重者，加朱砂、龍齒、珍珠母、柏子仁；兼濕熱者，合甘草瀉心湯；兼肝郁氣滯者，合柴胡疏肝散；兼脘悶、納呆者，合平胃散；兼便秘者，加瓜蔞仁、火麻仁、決明子。

3.2陰虛內(nèi)熱補(bǔ)肝湯合酸棗仁湯加減：百合30 g，生地黃15 g，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，知母12 g，炒棗仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，川芎6 g，甘草6 g，大棗5枚。臨證加減：心腎不交者，加少量肉桂；心火甚者，加竹葉、燈心草、蓮子心；兼氣郁者，加醋香附、醋郁金、醋柴胡；血瘀者，加丹參、赤芍、紅花；氣虛者，加黃芪、太子參；納呆者，加焦楂、炒神曲、炒麥芽等；耳鳴者，加煅磁石、蟬蛻、僵蠶。

3.3瘀血阻絡(luò)血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，生地黃15 g，桃仁12 g，紅花15 g，枳殼10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，桔梗10 g，川牛膝30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，酸棗仁30 g，甘草6 g。臨證加減：兼有頭痛者，加葛根、白芷、醋延胡索；兼氣滯者，加醋香附、醋郁金、青皮；瘀血較重者，加水蛭粉沖服；兼便秘者，加玄參、決明子、火麻仁。

4　醫(yī)案舉例

案1 田某，女，38歲。2011年9月15日初診。患者失眠伴頭暈、健忘半年，曾服中藥酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等藥乏效。現(xiàn)癥見：失眠嚴(yán)重，每夜僅睡3～4個(gè)小時(shí)，時(shí)有頭暈，心悸健忘，面色萎黃，精神倦怠，納谷不馨，大便稀溏，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)弱。證屬心脾兩虛，心神失養(yǎng)。治宜補(bǔ)益心脾，寧心安神。處方：黃芪50 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，朱茯神15 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒棗仁20 g，木香6 g，龍眼肉12 g，淮小麥30 g，，夜交藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，甘草10 g，大棗5枚。中藥每日1劑，水煎早晚分服。7劑，水煎服。

二診：睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，頭暈心悸等癥減輕，但近幾天出現(xiàn)口瘡，大便稍干。中藥守上方加清半夏20 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜10 g，甘草加至20 g，7劑，水煎服。

三診：失眠等癥明顯減輕，又守方調(diào)治20余天，諸癥消失而愈。

按：患者思慮過(guò)度，勞傷心脾，以致心脾兩虛，氣血不足，血不養(yǎng)心，心不舍神，則見失眠，頭暈，心悸健忘，面色萎黃，精神倦怠，月經(jīng)量少等癥。歸脾湯中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、淮小麥、大棗健脾益氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志、朱茯神、龍眼肉、夜交藤補(bǔ)益心脾，安神定志；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神；木香理行氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。全方合用，養(yǎng)血以寧心神，健脾以資化源，共奏氣血雙補(bǔ)，健脾養(yǎng)心之功。

案2 王某，女，52歲。2012年5月20日初診?；颊呓?年來(lái)失眠逐漸加重，服用西藥“阿普唑侖”效差?，F(xiàn)癥：心煩失眠，每晚僅睡2～3小時(shí)，頭暈耳鳴，手足心熱，口干咽燥，腰酸肢懶，納食呆滯，大便稍干。舌質(zhì)暗紅、少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。證屬陰虛內(nèi)熱，心神被擾。治宜滋陰補(bǔ)血，清熱寧神。處方：百合30 g，生地黃15 g，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，知母12 g，炒棗仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，川芎6 g，甘草6 g，大棗5枚。7劑，水煎服。

二診：頭暈、口干減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚能睡4～5小時(shí)，仍覺四肢乏力，食欲欠佳。處方：百合30 g，生地黃15 g，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，知母12 g，炒棗仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，川芎6 g，醋香附12 g，太子參15 g，甘草6 g，大棗5枚。10劑，水煎服。

三診：患者諸癥明顯減輕，每晚能睡6個(gè)多小時(shí)，守上方續(xù)服10劑而愈。

按：頑固性不寐患者多有心煩失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，口干咽燥，精神抑郁寡歡，等心肺陰虛、虛火內(nèi)生之癥。故用百合、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、白芍、知母養(yǎng)心肺之陰，清心肺虛火，除煩安神；因心肺居上焦，具有宣五谷味，潤(rùn)膚、充身、澤毛，若霧露之溉之功，養(yǎng)心肺陰津，恰若久旱之甘露，枯木之逢春，從而達(dá)到潤(rùn)養(yǎng)臟腑、交通心腎的目的；炒棗仁、朱茯神、夜交藤、合歡皮寧心安神；少量川芎行氣活血，引藥上行；太子參、甘麥大棗湯養(yǎng)心脾，潤(rùn)臟躁，緩臟急。全方共奏滋陰清熱，交通心腎，寧心安神之功［3］。

案3 趙某，男52歲，以頑固性失眠、頭痛5年余為主訴，于2012年10月27日初診?；颊?年前外傷后出現(xiàn)失眠，頭痛，迭經(jīng)中西醫(yī)治療效果不佳。每晚需服艾司唑侖3～4 mg方能入睡3小時(shí)左右，伴頭痛，頭懵，心煩、急躁，面色黧黑。舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)、苔薄黃，脈沉滯。治宜活血通絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神。處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，生地黃15 g，桃仁12 g，紅花10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，醋香附12 g，桔梗10 g，川牛膝30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，炒棗仁30 g，甘草6 g。予6劑水煎服。

二診：服藥6劑后失眠，頭痛，頭懵減輕，自述心煩，口苦，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)、苔薄黃，脈弦細(xì)。守上方加竹茹12 g，焦梔子10 g，淡豆豉30 g。7劑水煎服，并囑其逐漸減量停服艾司唑侖。

三診：藥后已能入睡約5個(gè)小時(shí)，但入睡仍困難。守上方去梔子、豆豉，加煅磁石30 g，合歡皮30 g。服藥12劑而愈。又予血府逐瘀片口服以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

按：患者頭部外傷后出現(xiàn)失眠，頭痛，心煩急躁，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)等癥，為血瘀氣滯，瘀阻腦絡(luò)所致。因此應(yīng)用血府逐瘀湯行氣活血，祛瘀通絡(luò)，通過(guò)調(diào)整

人體臟腑的氣血功能從而達(dá)到治療不寐的目的。方中柴胡、枳殼、桔梗、醋香附調(diào)理氣機(jī)，使氣機(jī)疏暢，氣為血之帥，氣暢則血行；當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、川牛膝活血祛瘀；朱茯神、夜交藤、柏子仁、炒棗仁養(yǎng)心安神；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神；竹茹、焦梔子、淡豆豉清熱除煩。諸藥合用，共奏行氣活血，養(yǎng)心安神，清熱除煩之功。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:147-148.

[2]李淑芳，朱文斌.盧化平辨治不寐的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(11): 897-898.

[3]張磊論.治頑固性不寐的經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊，2000，15(1):10-11.

Experience of Professor Tang Song in the Treatment of lntractable lnsomnia

LI Guang1， WEI Lei2， RAO Hong3*
(1. Department of Encepha1opathy， The Third Affi1iated Hospita1 of Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China；
2. Grade 2014 Graduate， Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China；
3. Medica1 Hospita1 of TCM， Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China)

Objective To investigate the etio1ogy and Pathogenesis and treatment methods of intractab1e insomnia.Methods Through years of c1inica1 Practice，we summed uP the method of heart and sP1een deficiency in deficiency，endogenous heat due to yin deficiency and static b1ood b1ocking co11atera1s.Results GuiPi decoction，Bugan decoction Suanzaoren decoction and Xuefuzhuyu decoction in treating intractab1e insomnia had definite curative effect.Conclusion Professor Tang Song has its own unique medication characteristics in the treatment of intractab1e insomnia，which is worthy of further study.

Tang Song；exPerience of famous doctor；insomnia；theraPy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.057

1672-2779（2016）-03-0122-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

1 5 8 3 8 3 1 8 6 9 8@1 2 6.c o m

（本文編輯：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲2015-11-10）