蔡玉榮　曹仲文（　廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州　50405；　中國(guó)人民解放軍第4醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣州　5038）

疏肝健脾化瘀法治療晚期乳腺癌的應(yīng)用

蔡玉榮1曹仲文2
（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州510405；2中國(guó)人民解放軍第421醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣州510318）

乳腺癌是一種全身性疾病，臨床上常見(jiàn)晚期乳腺癌患者，多以七情為外因，脾胃氣虛為內(nèi)因，病機(jī)上以郁、虛、瘀為主，本文討論乳腺癌的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為肝郁氣滯、脾虛夾瘀為晚期乳腺癌的常見(jiàn)癥候，臨證治療上予以疏肝健脾化瘀為法，獲得良好效果。

乳腺癌；晚期；疏肝健脾化瘀；中醫(yī)藥療法；乳巖

乳腺癌是婦女的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率逐漸升高，已躍居女性癌瘤之首，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多稱為“乳巖”?；仡櫄v代文獻(xiàn)，情志因素所致肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)貫穿于乳腺癌的發(fā)病全程。情志異常是乳腺癌的發(fā)病因素之一，同時(shí)也是乳腺癌的病理產(chǎn)物，二者互為因果。且?guī)X南地區(qū)氣候炎熱潮濕，以致該地區(qū)人群多具有脾氣虛弱兼有痰濕的體質(zhì)特征。在以“帶瘤生存”觀念指導(dǎo)下治療晚期乳腺癌，改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間是治療的目標(biāo)和理念。根據(jù)乳腺癌郁、虛、瘀的病機(jī)，辨證予以疏肝健脾化瘀為治療方法，在晚期乳腺癌的治療中，能有效起到“帶瘤生存”的作用，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量的效果。

1　病因病機(jī)

1.1情志異常是乳腺癌的重要發(fā)病因素 祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)乳腺癌病名，最典型描述多以“乳巖”見(jiàn)之。明·陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)乳巖的臨床表現(xiàn)有較細(xì)致的描述：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無(wú)解，日后腫如堆粟，或如復(fù)碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！?/p>

歷代醫(yī)家對(duì)由情志而誘發(fā)腫瘤多有論述。如朱丹溪《格致余論》說(shuō)：“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方瘡陷，名曰乳巖?！辈⑻岢觥叭榉筷?yáng)明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬”。乳房屬于足陰明胃經(jīng)，乳頭屬于足厥陰肝經(jīng)，乳房的疾病與肝脾功能相關(guān)，肝主疏泄，不但和全身的氣機(jī)活動(dòng)相關(guān)，還可調(diào)暢乳房的氣血運(yùn)行。肝的疏泄功能正常，則臟腑氣機(jī)升降有度，乳房的氣血運(yùn)行通暢。肝喜條達(dá)惡抑郁，郁怒之氣最易傷肝，肝傷則肝氣失疏，氣機(jī)運(yùn)行不暢，影響脾胃升清降濁功能，水濕聚而成痰，氣滯痰濁交結(jié)于乳房，經(jīng)絡(luò)痞澀，氣血不暢，血瘀內(nèi)停，三者膠結(jié)，滯于乳絡(luò)，漸成乳巖。宋·陳自明也認(rèn)為肝脾郁怒是乳巖發(fā)病的主要因素，陳自明云：“內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖?！币虼耍襞侨橄侔┌l(fā)生的主要病因，肝氣失疏則是乳腺癌的一大病機(jī)。王明武認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要的病機(jī)為肝氣失疏［1］。乳腺癌的發(fā)生，主因在于長(zhǎng)期的情志異常，導(dǎo)致正氣虧虛，影響臟腑功能正常調(diào)節(jié)，毒邪乘虛而入，日久而發(fā)病。

1.2脾虛夾瘀證是晚期乳腺癌常見(jiàn)兼證 肝在五行屬木，脾在五行屬土，脾胃為后天之本，氣血生化之源。根據(jù)五行相克理論，木為土之所不勝，肝木易于乘脾土。晚期乳腺癌患者，經(jīng)放、化療，手術(shù)等已損傷脾胃之氣，加之病程日久，長(zhǎng)期情志因素影響，憂思傷脾，痰濕內(nèi)停，瘀滯內(nèi)生，臨床上常表現(xiàn)為肝郁氣滯、兼有脾虛、血瘀之象，如：情緒善變，伴有胸部、脅肋脹痛，疼痛為游走性，并且隨著情緒而變化，口干、口苦，疲倦乏力、納差、脘痞、大便溏稀或結(jié)、舌質(zhì)淡暗或瘀暗。

2　疏肝健脾化瘀法在晚期乳腺癌治療中應(yīng)用

2.1疏肝理氣為先 肝體陰而用陽(yáng)，喜潤(rùn)喜柔，朱丹溪《格致余論》曰：“憂怒抑郁，昕夕積累……名曰乳巖?！遍L(zhǎng)期的情志因素影響，使得患者已存在肝郁氣滯的內(nèi)因，加之手術(shù)切除乳房帶來(lái)的女性特征的改變、術(shù)后患側(cè)上肢腫脹的不便，以及在化療、放療、疼痛控制、家庭因素、對(duì)疾病發(fā)展的恐懼等一系列因素影響下，又加劇了患者的肝氣郁滯的內(nèi)在演變；常見(jiàn)情緒特征為：緊張、焦慮、悲觀、失望、急躁等，基本符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的癥狀描述，與《內(nèi)經(jīng)》中描述的“郁癥”比較一致。學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，從病因病機(jī)入手，乳腺癌的論治，首應(yīng)從肝論治，以疏肝理氣為主要原則［2］。

縱觀疏肝理氣法在臨床上及歷代文獻(xiàn)中的應(yīng)用方，首推《景岳全書》之柴胡疏肝散。方中君藥為柴胡，取其疏肝行氣解郁；臣藥為芍藥、川芎，前者柔肝養(yǎng)血，后者活血行氣；佐藥為枳殼、香附，助柴胡理氣，炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。程旭峰認(rèn)為，應(yīng)用此方在臨床上可明顯改善癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量［2］。方學(xué)輝等以柴胡疏肝散對(duì)照氟西汀觀察對(duì)于惡性腫瘤伴抑郁癥患者的臨床療效，治療組患者經(jīng)柴胡疏肝散治療6周后，總有效率達(dá)84.4%，明顯高于對(duì)照組的77.8%，并且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低［3］。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，柴胡疏肝散能夠提高大鼠海馬5—HT含量及中縫核TPH2的蛋白表達(dá)量，其抗抑郁機(jī)制與腦中樞單胺類遞質(zhì)的代謝密切相關(guān)［4］。

從文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，疏肝解郁法治療乳腺癌的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾方面：調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子，激活單核巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞活性，對(duì)髓系衍生的抑制性細(xì)胞（MDSC）的調(diào)節(jié)作用，調(diào)控基因及蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及抑制端粒酶活性［5］。

2.2健脾益氣 兼以化瘀 明代皇甫中《明醫(yī)指掌》：“血者水谷之精也，生化于脾?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。晚期乳腺癌患者，經(jīng)放化療、手術(shù)等已損傷脾胃之氣；另嶺南地區(qū)氣候炎熱潮濕，以致該地區(qū)人群多具有脾氣虛弱兼有痰濕的體質(zhì)特征。脾虛氣弱，運(yùn)化無(wú)力生濕，無(wú)形之氣郁與有形之痰濁相互凝結(jié)，日久瘀滯內(nèi)停，郁熱化火，形成有形之癌毒。章永紅等認(rèn)為痰瘀和癌毒結(jié)合，能引發(fā)、促進(jìn)組織惡性異常增殖［6］。蔣璐等探析朱丹溪之治痰思想，認(rèn)為多因痰而生百病，并且治療上當(dāng)以燥脾濕、實(shí)脾土為主［7］。癌毒的轉(zhuǎn)移性，與痰隨氣而流動(dòng)的特性有著共通性。綜合所見(jiàn)，晚期乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與痰邪隨氣的升降及血的運(yùn)行密切相關(guān)。肝郁、脾虛、痰瘀，是乳腺癌的特有病機(jī)。

盧雯平等［8］統(tǒng)計(jì)歷代醫(yī)家及古方治乳腺癌的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)白術(shù)、茯苓、大棗、生姜、當(dāng)歸常被合用以健脾養(yǎng)血，當(dāng)歸用藥頻次最高，為120次；楊長(zhǎng)春［9］等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸及其阿魏酸鈉，具有抗血栓作用，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制劑-l（PAI-1）表達(dá)和活性而起效的；同時(shí)能提高血紅蛋白及紅細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“化生氣血”；白術(shù)能明顯增加TH細(xì)胞和抗氧化作用，顯著提高IL-2水平，延長(zhǎng)淋巴細(xì)胞壽命，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。茯苓中的主要成分為多糖和三萜類，具有抗炎、抗腫瘤作用，通過(guò)促進(jìn)IL-1B、IL-6、TNF-α的分泌和抑制TGF—β的分泌來(lái)增強(qiáng)免疫效應(yīng)［9］。

常見(jiàn)晚期乳腺癌辯證屬肝郁氣滯，脾虛夾瘀證主癥：情緒善變，伴有胸部、脅肋脹痛，疼痛為游走性，并且隨著情緒而變化，口干、口苦，疲倦乏力、納差、脘痞、肢體麻木，失眠，大便溏稀或結(jié)，舌質(zhì)淡暗或瘀暗，或邊有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。治法：疏肝理氣、健脾祛瘀。方從柴胡疏肝散變通：柴胡10 g，枳殼15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，莪術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，重樓15 g，浙貝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，全瓜蔞15 g，八月札30 g，山慈菇15g，土鱉蟲6 g，甘草6 g。

典型醫(yī)案：患者黃某某，61歲，未婚，2008年行左乳癌改良根治術(shù)，病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，受體情況：ER（++），PR（-），HER-2（+），分期ⅢA期，行CEF方案化療加放療治療，放化療后使用依西美坦維持內(nèi)分泌治療，2015年初發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移改用托瑞米芬治療，2015年8月病情進(jìn)展、肝、骨、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移就診，初診：訴疲倦乏力、自汗、盜汗、胃納差、左上肢麻木、腫脹，情緒易波動(dòng)，口干、口苦、眠差，舌質(zhì)紫暗、苔白干，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁氣滯、脾虛夾瘀。予以柴胡疏肝散變通：柴胡10 g，枳殼15 g，白芍15 g，莪術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，浙貝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子參30 g，夜交藤30 g，瓜蔞皮15 g，桑枝15 g，八月札30 g，山慈菇10 g，土鱉蟲6 g，甘草6 g。14劑。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療重癥肌無(wú)力患者常重用五指毛桃配合太子參、黨參增效［10］，其產(chǎn)于嶺南，甘溫能補(bǔ)脾益氣，功同黃芪而更適合嶺南多濕的氣候特點(diǎn)，故予以五指毛桃搭配太子參健脾益氣。二診：訴疲倦乏力、自汗盜汗、眠差改善，口干，胃納仍不佳，查舌質(zhì)紫暗稍改善，考慮木旺乘土，予以加強(qiáng)疏肝行氣，前方調(diào)整為：柴胡15 g，八月札30 g，醋香附15 g，厚樸15 g，白芍15 g，莪術(shù)15 g，竹茹10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子參30 g，夜交藤30 g，桑枝15 g，山慈菇10 g，地龍10 g，雞內(nèi)金15 g，炒南山楂15 g，甘草6 g。14劑。三診：訴體力明顯改善，胃納轉(zhuǎn)佳，但易腹瀉，舌質(zhì)紫暗改善，脈仍弦細(xì)，考慮木旺已疏，脾土不足，予以去竹茹、香附，加薏苡仁30 g，加當(dāng)歸10 g，增白術(shù)至20 g，改炒南山楂為布楂葉15 g。14劑。四診：未訴腹瀉，自汗、盜汗、眠差、易怒等癥基本消失，余有左上肢腫脹，雙下肢稍乏力，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈弦細(xì)。守前方加桑寄生15 g，14劑。五診時(shí)如前，續(xù)以前法治療。治療3個(gè)月后復(fù)查病灶穩(wěn)定。后續(xù)治療至今，生活質(zhì)量良好。

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)已認(rèn)同乳腺癌為一種全身性疾病，社會(huì)心理因素在其發(fā)生、發(fā)病過(guò)程中有著不可忽視的影響。大量的文獻(xiàn)及臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥的干預(yù)治療，能有效提高患者的生活質(zhì)量，中西醫(yī)結(jié)合治療，能提高患者的療效?！鹅`樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！毖}充盈、氣血和順，則臟腑功能運(yùn)化正常，精神平和，反之則易出現(xiàn)情志異常，并且影響臟腑功能、氣血的正常運(yùn)行。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，乳房外屬足少陽(yáng)膽經(jīng)”，因而乳房的病變多與這些經(jīng)絡(luò)所屬臟腑功能紊亂有關(guān)。歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)乳巖的辨證分析，大體分為以下四種：肝氣郁結(jié)型、沖任失調(diào)型、毒熱蘊(yùn)結(jié)型、氣血虧虛型。在近年的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)界前輩又從不同認(rèn)識(shí)層面入手，取得了一些更新的認(rèn)識(shí)和理論創(chuàng)新，如廣安門醫(yī)院林洪生教授［11］認(rèn)為病因以情緒抑郁為主，六經(jīng)歸屬肝經(jīng)，辨證多屬肝氣郁結(jié)，治療以調(diào)肝健脾為主［11］；花寶金教授認(rèn)為病機(jī)為虛、郁、痰毒瘀，治療重在肝、脾、腎三臟［12］；李佩文教授認(rèn)為主要病機(jī)為虛、毒、痰、瘀，調(diào)治重視肝、脾、腎［13］。

臨床上常見(jiàn)晚期乳腺癌患者，多以七情為外因，脾胃氣虛為內(nèi)因，病機(jī)上以郁、虛、瘀為主。因晚期乳腺癌患者，對(duì)癌痛、放化療、微創(chuàng)治療等引起的副反應(yīng)、疾病進(jìn)展、死亡等的恐懼，以及對(duì)家庭的負(fù)累感，使得患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽(yáng)失衡加劇，其病機(jī)主要表現(xiàn)為肝氣郁滯，脾胃虛弱，日久氣滯、血瘀、痰凝郁積。在治療上，當(dāng)以疏肝健脾化瘀為大法，辨證中，若木旺乘土，應(yīng)以疏肝理氣化瘀為主，健脾益氣為次；若土虛木乘，則健脾益氣為主，疏肝理氣為次。臨床上所見(jiàn)晚期乳腺癌患者，在經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療及微創(chuàng)治療后，大部分人具有正氣虧虛之象?，F(xiàn)在仍有不少患者及家屬存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，在接受一系列西醫(yī)治療手段至患者無(wú)法耐受之后，再來(lái)尋找中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥的全程參與，或疏調(diào)理情志，或健脾益氣養(yǎng)血，輔以化痰祛瘀，扶正祛邪，能減少不良反應(yīng)，提高有效率和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間；對(duì)于不愿意及不合適行化療、放療治療或內(nèi)分泌治療的患者，中醫(yī)藥治療，能有效改善患者的全身狀態(tài)，提高免疫力，有利于提高患者的生存質(zhì)量。以疏肝健脾化瘀法立方治療晚期肝郁氣滯、脾虛夾瘀證患者，在一定程度上能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面具有十分重要的臨床意義。

［1］王明武.疏肝化痰法防治乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的探討［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8（1）:19-20.

［2］程旭峰，劉勝.乳腺癌的病機(jī)轉(zhuǎn)化及其從肝論治［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（4）：91.

［3］方學(xué)輝，吳倩，韓雪梅.柴胡疏肝散對(duì)惡性腫瘤伴抑郁癥患者的臨床療效觀察［J］.腫瘤學(xué)雜志，2013，19（9）:726-729.

［4］王永志，韓玉，李寶金，等.柴胡疏肝散對(duì)抑郁大鼠5-HT及其羥化酶的影響［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2015，24（5）：407-410.

［5］華瓊博，郭勇.疏肝解郁法治療乳腺癌進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015（3）：110-116.

［6］章永紅，葉麗紅，彭海燕，等.論癌癥從虛毒治療［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（6）：408-411.

［7］蔣璐，黃余亮.朱丹溪從痰論治腫瘤探析［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（5）:381-382.

［8］盧雯平，姜翠紅.古方治療乳腺癌的用藥規(guī)律［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（3）:133-134.

［9］楊長(zhǎng)春，馬增春.黃芪、當(dāng)歸對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制劑-1的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（11）:1149-1151.

［10］邱仕君.鄧鐵濤用藥心得十講［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012:173.

［11］王學(xué)謙，張英.林洪生教授調(diào)肝健脾治療乳腺癌經(jīng)驗(yàn)初探［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，9（5）:697-699.

［12］秦英剛.花寶金教授以調(diào)肝健脾法治療乳腺癌經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28 （1）:6-8.

［13］朱世杰，賈立群，李佩文.中醫(yī)防治乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療思路初探［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（10）:892-894.

The Application of Dispersing Stagnated Liver Qi for Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Therapy in the Treatment of Advanced Breast Cancer

CAI Yurong1，CAO Zhongwen2
（1.Cancer Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，CChina；2.Medical Service Office，the 421st Hospital of PLA，Guangzhou 510318，China）

Breast cancer is a systemic disease，commonly clinical advanced breast cancer patients are with seven emotions as external cause，spleen and stomach qi deficiency as internal cause，and pathogenesis are stagnation，deficiency and blood stasis.This paper discussed the pathogenesis of breast cancer，thought that stagnation of qi due to depression of the liver and spleen blood stasis was the common symptom of advanced breast cancer，and dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy obtain good effect.

breast cancer；advanced；dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy；therapy of TCM；mammary cancer

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.025

1672-2779（2016）-16-0063-03

??張文娟 本文校對(duì)：李 猛

2016-05-18）