朱寶琛，師帥，張菀桐

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

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仲景通陽利水法治療小便不利芻議

朱寶琛1，師帥2，張菀桐2

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

摘要：小便不利基本機理為腎與膀胱氣化失常所致的津液代謝失常，常由膀胱邪實與化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不雜，效而有章，其通陽利水之法尤為精妙。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、栝樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

關(guān)鍵詞：小便不利；《傷寒論》；《金匱要略》；通陽利水法；仲景學(xué)說

【引文格式】朱寶琛，師帥，張菀桐.仲景通陽利水法治療小便不利芻議［J］.中國中醫(yī)藥圖書情報雜志，2016，40（3）:60-62.

第一作者：朱寶琛，2013級碩士研究生，研究方向為中藥學(xué)。E-maiI: zbcbock123@sina.com

《金匱要略》是東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著的一本有關(guān)雜病診治的專書，為《傷寒雜病論》的一部分。其論理清晰，組方精妙，一直被歷代醫(yī)家視為治療雜病的綱領(lǐng)性著作。筆者在學(xué)習(xí)《傷寒論》《金匱要略》的過程中發(fā)現(xiàn)，二書中均有關(guān)于小便不利的相關(guān)論述，或為鑒別，或立專論［1］。通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，張仲景對通陽利水法治療小便不利的描述，揭示了許多重要的醫(yī)學(xué)道理。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、栝樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

1　小便不利病因病機及治療原則

1.1小便生成的生理基礎(chǔ)

小便為人體正常的水液代謝產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于其生成及排泄過程早有相關(guān)論述?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中指出，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，即水液通過胃、脾、肺、膀胱等臟腑的運化，布散周身，最終取其濁者下輸于膀胱。《素問·靈蘭秘典論篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，以膀胱為主水之腑，藏津液，氣化精微布散周身并排濁液于體外，對膀胱的生理功能作了提綱性的概括。

1.2小便不利的病理機制

小便的生成與人體多臟腑有密切關(guān)系，排泄則與膀胱關(guān)系最為緊密。因膀胱有藏津液、氣化之功能，故其異常排泄過程也與其失職有關(guān)?！端貑枴っ}要精微論篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素問·宣明五氣篇》“不約為遺溺”，即膀胱封藏失職，則出現(xiàn)遺尿、尿頻等癥狀。《靈樞·五癃津液別》“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，認為天寒腠理閉后，濁液取道膀胱，故尿頻。亦為寒邪傷及膀胱封藏氣化功能，故有溺。膀胱若氣化功能失司，則伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等癥狀。如《素問·宣明五氣篇》“下焦溢為水，膀胱不利為癃”，膀胱不利，則小便下行不暢，點滴而出?！端貑枴け哉撈贰鞍哉?，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕”，胞宮或尿胞痹阻，陽氣不振，小便澀滯?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上熱”，膀胱病及少腹，小便不得。

1.3小便不利的治療原則

《諸病源候論·膀胱病候》中有“津液之余者，入胞則為小便。其氣盛為有余，則病熱，胞澀，小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱氣之實也，則宜瀉之。膀胱氣不足，則寒氣客之”的論述?！吨T病源候論·小便難候》寫道“小便難者，此是腎與膀胱熱故也。此二經(jīng)為表里，俱主水，水行于小腸，入胞為小便。熱氣在于臟腑，水氣則澀，其熱勢極微，故但小便難也”。巢元方認為小便不利是熱傷腎與膀胱之輕者，故僅見小便之滯澀。故從巢氏論點出發(fā)，治療上應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》針對膀胱的虛實補瀉之法，即《靈樞·本輸》中提到的“遺溺則補之，閉癃則瀉之”。

結(jié)合膀胱生理特點，小便不利與膀胱的氣化功能有著密切關(guān)系。膀胱因氣化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失氣化不能正常排泄，蓄積下焦，致小便不利。若水液因邪氣結(jié)聚于膀胱，又會約束膀胱氣化的功能。故小便不利當以水液結(jié)聚、氣化不利為核心病機，治療以利水結(jié)、助膀胱氣化為主要思路。因小便不利，病多在氣分，水液積聚日久，局部陽氣阻滯生熱，易與水結(jié)，需時刻考慮。故而仲景在治療小便不利的過程中尤擅使用通陽利水法，或發(fā)汗以通陽，或補益以生陽，或溫散以助陽，或泄?jié)岫鴪躁?，妙方層出，法啟萬世。

2　通陽利水法臨床應(yīng)用

通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，其緊密結(jié)合膀胱生理特點，隨證治療。

2.1五苓散證

五苓散是治療小便不利的主要方劑之一。在《傷寒論》《金匱要略》中均有較多論述。其首見于《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中與《傷寒論》述基本相似，提及治法當發(fā)汗、利小便。仲景謂“陽虛陰盛，汗之則愈”，可見發(fā)汗為通陽之法。方中以澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝為主要藥物。五苓散證為小便不利之基礎(chǔ)方，其基本病機即為水結(jié)、膀胱氣化不利。治療上以散水結(jié)、通陽氣為主要原則。方中以澤瀉一兩六銖為主要藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為澤瀉“味甘、寒。主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水”，是擇其利水之良效。《神農(nóng)本草經(jīng)》中認為豬苓利水道之效，其與澤瀉配伍，為治療水液蓄結(jié)之要藥。茯苓、白術(shù)運轉(zhuǎn)于脾胃，散精乎周身，仲景治療水飲，多倚二藥之功。五苓散方中，桂枝半兩，歷代醫(yī)家多認為此處存有表證且氣化不利，故用桂枝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中認為桂枝味辛、溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸；利關(guān)節(jié)，補中益氣；久服通神、輕身、不老。對桂枝通利之性進行肯定。在五苓散的服法中，有“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息”?？赏浦嬇l(fā)汗。非唯桂枝單純解表之效。

故在確定其主要病機的原則上，張仲景選用澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)利水結(jié)；桂枝通陽助氣化。輕汗通陽，使得小便通利。

2.2腎氣丸證

《素問·水熱穴論篇》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎臟功能失司，亦會導(dǎo)致人體水液代謝運行失常?！督饏T要略·痰飲病脈證治》有言：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！避吖鹦g(shù)甘法固有利小便之功，然限于苓、術(shù)輕泄，桂枝溫通，與五苓散證頗有相似之處，故不單一列舉。腎氣丸中重用熟地黃、山萸肉、山藥等補益之品，填補腎精，如釜下之添柴；助以茯苓、澤瀉，補而不膩，滋而能化，擅利水之妙，有導(dǎo)邪之功；牡丹皮清涼流動，能祛浮散之邪陽；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“少火之氣壯”，少用附子、桂枝，如畫龍之點二睛，強壯命門，啟源少火?！端貑枴そ饏T真言論篇》謂：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”，諸藥合用，補益真元，充實腎氣，扶正祛邪，故能使二陰開闔有度，導(dǎo)邪從下而去。宋·嚴用和《濟生方》于腎氣丸方中更添川牛膝、車前子，用治腎虛腰重、小便不利諸癥。足見補益生陽，陽氣通暢，亦可開關(guān)通利，導(dǎo)引小水。

2.3真武湯證

真武為四象之一，屬北方寒水?！秱摗分姓嫖錅C主司少陰病，亦可見于太陽病變證，主癥有腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等，皆為水氣內(nèi)留之象，寒濕客腎，直指少陰。金·成無己在注解本條時云：“寒淫所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸平。附子、芍藥、生姜之酸辛，以溫經(jīng)散濕。”該方扶陽氣以攻邪，事溫散而不補，用附子、生姜辛溫之性，助陽而不滯澀，散濕又能宣通，意在祛逐寒邪，消散陰翳。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥能“治邪氣”，又有“利小便”之功，其酸收和營之效，又能防附、姜溫散太過；茯苓淡滲，白術(shù)性燥，可以布散水液，通利小便。方以溫散助陽，祛寒逐濕，使腎陽壯盛，收導(dǎo)水之功，是為真武法。吳瑭謂其能“補北方司水之神，使邪水暢流，而真水自生矣”。

2.4栝樓瞿麥丸證

栝樓瞿麥丸寒溫并用，補瀉無偏，用于久病之后，陰陽兩傷、正虛邪盛之時。栝樓瞿麥丸以小便不利、口渴為主癥。藥物組成有栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥。本證多為素體陽虛有濕，膀胱氣化不利，水氣結(jié)聚膀胱，郁而化熱，久則傷陰。治用炮附子1枚，補久虛之陽氣，散滯留之水氣，助膀胱之氣化；然附子溫而不補，則以山藥之平補，填陰陽之兩虛，堅實真陽；栝樓根又名天花粉，頗具潤燥養(yǎng)陰之效，然其秉栝樓散結(jié)通陽之性，又擅宣化濁濕之邪，樓、附同用，相反相激，獨得妙處；茯苓、瞿麥給邪以出路，尤以瞿麥最擅破堅逐邪，通利水道，盡泄?jié)嵝啊＞锰撝w，不事湯劑，故以丸藥緩圖真元。故栝樓瞿麥丸是用堅陽泄?jié)嶂?，獲下焦通利之功。

3　小結(jié)

仲景著書傷寒，擅事扶陽。其用通陽利水法治療小便不利，遍及汗、下、補、溫等諸法。四方均用利水之品，然味有多少，量有輕重，法隨證變，方隨法出?；蛉∥遘呶⒑?，通陽而散陰結(jié)；或進八味補益，生陽而助氣化；或用真武溫散，壯陽而散水汽；或以栝樓瞿麥，堅陽而泄?jié)釢?。理法精妙，發(fā)人深省。今淺談拙見，望斧正于同道。

參考文獻

［1］ 楊文喆.仲景辨治小便不利淺析［J］.四川中醫(yī)，2012，30（11）:16-19.

（修回日期：2016-04-12；編輯：季巍巍）

Rustic Opinions on the Therapy of Inducing Perspiration and Diuresis By Zhang Zhongjing for the Treatment of Difficult Urination

ZHU Bao-chen1， SHI Shuai2， ZHANG Wan-tong2
（1. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China； 2. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract:The basic mechanism of difficult urination is the metabolism disorder of body fluid caused by abnormal qi movement of kidney and bladder， which is usually caused by pathogenic factors and insufficient sources in bladder. Methods of inducing perspiration and diuresis by Zhang Zhongjing is extensive and effective but not messy， especially this therapy of inducing perspiration and diuresis. This article discussed therapy of inducing perspiration and diuresis by Zhang Zhongjing from the aspects of Wuling Powder， Shenqi Pill， Zhenwu Decoction， and Gualou Qumai Pill.

Key words:difficult urination； Shang Han Lun （Treatise on Febrile Diseases）； Jin Gui Yao Lue （Synopsis of Golden Chamber）； therapy of inducing perspiration and diuresis； theory of Zhang Zhongjing

中圖分類號：R242

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5707（2016）03-0060-03

DOI:10.3969/j.issn.2095-5707.2016.03.016

基金項目：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然基金項目（2013MS11127）

收稿日期：（2016-03-27）