林小燕 李 練 何杏勤 張藝洪 黃榮杏

顱腦腫瘤患者術(shù)后外出檢查的護(hù)理風(fēng)險分析與對策

林小燕 李 練 何杏勤 張藝洪 黃榮杏

目的 探討顱腦腫瘤患者術(shù)后外出（院內(nèi)相關(guān)檢查科室）檢查中存在的護(hù)理風(fēng)險，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，保證轉(zhuǎn)運（檢查途中）安全。方法 回顧2014年12月至2015年12月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的273例顱腦腫瘤患者術(shù)后外出檢查（顱腦CT、MRI檢查）的全過程，分析術(shù)后外出（院內(nèi)相關(guān)檢查科室）檢查中存在的護(hù)理風(fēng)險，做出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 273例患者在外出檢查過程中未出現(xiàn)非計劃性拔管、無意外損傷、無病情嚴(yán)重變化，檢查后均安返病房。結(jié)論 檢查前進(jìn)行全面的病情評估、充分準(zhǔn)備好搶救物品及藥品、加強醫(yī)患溝通、提前安排好檢查時間、減少等待時間，檢查途中密切觀察患者的病情變化、妥善固定好管道、保持正確體位、及時處理異常情況，這是保證成功（安全、順利）外出檢查的關(guān)鍵。

顱腦腫瘤；外出檢查；護(hù)理風(fēng)險；對策

顱腦手術(shù)在外科手術(shù)中的風(fēng)險系數(shù)比較高，病情變化可謂錯綜復(fù)雜，術(shù)后病情危重，比較容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫等并發(fā)癥，亦可出現(xiàn)腦組織受壓、移位、癲發(fā)作等引起意識、生命體征的改變而危及生命，為了較全面地了解和掌握患者病情的動態(tài)變化，顱腦患者術(shù)后復(fù)查CT、磁共振成像（MRI）是一項必不可少的常規(guī)檢查。在外出檢查中，存在相當(dāng)大的護(hù)理風(fēng)險。有資料顯示，轉(zhuǎn)運患者的病死率較平常高 9.6%［1］；轉(zhuǎn)運顱腦術(shù)后患者的危險性更大，可造成不同程度的并發(fā)癥［2］。為了保障顱腦腫瘤患者在術(shù)后外出檢查中的轉(zhuǎn)運安全，減少醫(yī)療糾紛，本研究歸納總結(jié)了顱腦腫瘤患者術(shù)后外出檢查中的護(hù)理風(fēng)險及應(yīng)對對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2014年12月至2015年12月我科273例顱腦腫瘤術(shù)后外出檢查患者資料，其中男179例，女94例；年齡1～78歲；膠質(zhì)瘤67例，腦膜瘤109例，顱咽管瘤23例，垂體瘤41例，其他33例。外出檢查患者中有5例氣管插管，11例氣管切開，15例煩躁不安，17例一側(cè)肢體功能障礙。意識評估采用格拉斯哥昏迷量表（GLS）評分，其中GLS＜8分11例，GLS 9～11分29例，GLS 12～14分65例，GLS 15分168例。外出檢查1次者203例，2次者49例，大于2次者21例。

1.2 結(jié)果 273例患者均無病情加重或非計劃性拔管、墜床等意外事故出現(xiàn)，檢查后均安返病房，未引起醫(yī)療糾紛。其中有3例氣管插管患者及6例氣管切開患者出現(xiàn)動脈血氧飽和度（SaO2）輕度下降，經(jīng)吸痰吸氧后恢復(fù)正常水平。有17例出現(xiàn)輕微頭痛、嘔吐，予靜脈輸注 20%甘露醇等對癥處理后癥狀緩解。9例因煩躁不安影響檢查，給予地西泮鎮(zhèn)靜后順利完成檢查。

2 術(shù)后外出檢查中的護(hù)理風(fēng)險分析

2.1 未做好充分評估 顱腦腫瘤患者術(shù)后病情復(fù)雜、觀察難度大，病情變化快、搶救難度大，外出檢查前未充分評估患者病情，未確定患者是否適合外出檢查。

2.2 未做好搶救準(zhǔn)備 移動式（便攜式）搶救儀器、設(shè)備不齊全，搶救藥物準(zhǔn)備不足，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時束手無策。

2.3 未做好相關(guān)解釋 顱腦腫瘤術(shù)后患者因意識障礙或不配合，往往需要給予約束或藥物鎮(zhèn)靜，未取得患者及家屬的理解和配合，未向患者及家屬解釋和說明外出檢查的必要性和風(fēng)險，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，容易因家屬不理解而引起醫(yī)療糾紛。

2.4 專業(yè)知識薄弱 部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識薄弱，急救技能與應(yīng)變能力差，在外出檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時不能及時采取有效的措施，導(dǎo)致不良后果。

2.5 安全意識薄弱 部分醫(yī)護(hù)人員未意識到轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，掉以輕心。對于意識不清或者躁動的患者，未采取有效的約束和防護(hù)措施，導(dǎo)致患者墜床或自傷（如拔管等）。未固定好輸液瓶或輸液泵，脫落砸傷患者或損壞貴重儀器。

2.6 運送方法和搬運方法不當(dāng) 術(shù)后患者不合適的體位或搬運方法不當(dāng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重的病情變化，如患者沒有頭高足低位致腦出血和腦水腫加重；昏迷患者沒有頭偏向一側(cè)引起誤吸而導(dǎo)致窒息；椎管腫瘤術(shù)后患者搬運過床未保持脊柱呈“一字型”等。

2.7 管道護(hù)理不當(dāng) 轉(zhuǎn)運過程中引流管固定不當(dāng)或牽拉引起管道意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。轉(zhuǎn)運過程中未關(guān)閉引流管，引流液逆流導(dǎo)致顱內(nèi)感染；引流袋放置位置不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，位置太低，過度引流造成顱內(nèi)低壓性頭痛；位置太高，未及時引流滲血、滲液致顱內(nèi)壓增高，輕者患者出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝而危及生命。尿袋的尿液未及時倒掉，尿袋放置位置過高，尿液逆行導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。未及時發(fā)現(xiàn)輸液管道堵塞或脫出，導(dǎo)致治療藥物中斷，引發(fā)嚴(yán)重后果。氣管插管及氣管切開的患者，未妥善固定而出現(xiàn)脫管，危及患者生命。

2.8 人力資源緊張 護(hù)理人員不足，患者外出檢查時易忽視輸液管理，導(dǎo)致藥物治療中斷。夜間值班人員少，陪送患者做檢查往往交給并不具備急診搶救知識和技能的護(hù)工完成，檢查途中遇突發(fā)事件，護(hù)工不能采取積極有效的搶救措施。

3 護(hù)理風(fēng)險應(yīng)對對策

3.1 管理對策

3.1.1 強化風(fēng)險意識 加強法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，增強法律意識和法制觀念，用法律法規(guī)規(guī)范自己的言行舉止，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守操作技術(shù)規(guī)程。樹立風(fēng)險意識，懂得識別患者安全管理中的危險因素，能夠?qū)嵤┯行У念A(yù)防措施。

3.1.2 健全風(fēng)險管理，完善管理流程 制訂規(guī)范化的外出檢查流程，使之不斷完善且制度化，并將其作為顱腦外科護(hù)士必備的專業(yè)素質(zhì)，在每一次外出檢查中，必需嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作，將護(hù)理風(fēng)險降低最低或為零。

3.2 做好檢查前準(zhǔn)備

3.2.1 檢查前充分評估患者 檢查前對患者進(jìn)行全面的評估是保證術(shù)后外出檢查安全的基礎(chǔ)。顱腦腫瘤患者術(shù)后病情危重、變化快，觀察、搶救難度大，這就要求醫(yī)護(hù)人員要細(xì)心評估患者病情，觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、SaO2、痰液的性質(zhì)及量等，評估患者是否配合，充分了解病情，掌握目前的治療及用藥情況，與管床醫(yī)師探討外出檢查存在的風(fēng)險，預(yù)見性掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，共同評估患者是否能夠外出檢查。

3.2.2 患者準(zhǔn)備 對清醒患者，告知其即將檢查的項目和必要性，讓患者了解并做好心理準(zhǔn)備，取得配合。對躁動或意識不清的患者，向其家屬做好相關(guān)解釋，需要配合的注意事項，取得家屬的信任和理解，并征得家屬的書面同意。這樣有利于建立一種新型的醫(yī)患互動、風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)患關(guān)系［3-4］。適當(dāng)約束以防墜床、拔管等意外事件發(fā)生，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。放空引流袋，夾閉并固定好引流管，不隨意調(diào)節(jié)引流管的高度。固定好中心靜脈導(dǎo)管，保持輸液通道通暢，用微量泵24 h泵入的治療藥物采用可調(diào)節(jié)輸液器代替控制藥物輸注的速度，以避免微量泵不慎脫落砸傷患者。氣管插管及氣管切開的患者，充分濕化后吸痰，保持呼吸道通暢，并觀察記錄SaO2。有留置顱內(nèi)壓探測儀的患者，隨車攜帶顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，以便動態(tài)觀察患者顱內(nèi)壓情況。

3.2.3 做好急救物品和藥品的準(zhǔn)備 根據(jù)評估情況準(zhǔn)備急救物品和藥品，如氧氣袋、簡易呼吸囊、便攜式吸引器、口咽通氣管、血氧飽和度檢測儀、手電筒、血壓計等。藥品可準(zhǔn)備甘露醇、地西泮、腎上腺素、利多卡因、阿托品等。本組病例中有9例SaO2下降，給予吸痰吸氧后恢復(fù)正常水平，有17例出現(xiàn)頭痛嘔吐，予甘露醇靜脈輸注后癥狀緩解，9例出現(xiàn)煩躁不安，給予靜脈注射地西泮后順利完成檢查，未出現(xiàn)意外傷害。

3.2.4 護(hù)送人員準(zhǔn)備 檢查護(hù)送人員的資格和能力直接關(guān)系到患者的安全［5］。除輔助運送人員外，必須配備1名醫(yī)師和護(hù)士。夜班值班護(hù)士少的情況下，可以啟用二值值班護(hù)士。醫(yī)師和護(hù)士必須掌握患者的病情以及目前的治療情況。護(hù)送的責(zé)任護(hù)士除了具備顱腦外科臨床工作經(jīng)驗外，還應(yīng)具備急救常識和現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)，掌握呼救方式，熟悉運送途中能協(xié)助搶救的科室，為可能的搶救做好準(zhǔn)備。

3.2.5 其他準(zhǔn)備 提前與檢查科室聯(lián)系，向其通報患者病情，以利于其做好檢查準(zhǔn)備。與電梯管理人員預(yù)約好時間，避免不必要的等待，盡量縮短外出檢查時間。

3.3 轉(zhuǎn)運途中及檢查時的安全護(hù)理

3.3.1 持續(xù)的病情觀察 護(hù)送醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)陪伴在患者頭側(cè)，密切觀察患者意識、呼吸、面色、瞳孔和脈搏的變化，有無頭痛、嘔吐等病情變化，保持呼吸道通暢，做到對患者的病情心中有數(shù)。意識清醒的患者，要經(jīng)常詢問其主觀感受，一方面可掌握患者的病情，另一方面也可分散其注意力，減輕恐懼感［6］。檢查過程中，患者可能由于固定導(dǎo)管膠布松脫、搬動等因素，氣管插管很容易偏離正確位置，造成單側(cè)肺通氣［7］，因此轉(zhuǎn)運途中要密切觀察SaO2，隨時判斷氣管插管的位置，聽診呼吸音對稱與否，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)積極采取有效措施，必要時可暫停檢查，以免延誤搶救時機，直至風(fēng)險解除才能繼續(xù)進(jìn)行檢查。有顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的患者，密切觀察顱內(nèi)壓波動情況，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓急速增高，應(yīng)高度重視，評估是否有腦疝的風(fēng)險，使用甘露醇快速靜脈輸注，待顱內(nèi)壓降至正常水平方能繼續(xù)進(jìn)行檢查。

3.3.2 提高醫(yī)務(wù)人員安全意識 妥善固定各引流管，避免意外脫出。氣管切開患者保持呼吸道通暢，適時吸痰，給予持續(xù)氧氣吸入。對于意識不清或者躁動的患者，應(yīng)采用保護(hù)性約束等防護(hù)措施，嚴(yán)防患者墜床或自傷（如拔管等），不要強制約束，避免因患者劇烈反抗而造成顱內(nèi)壓在短時間快速升高引起腦疝，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；保持輸液管道通暢，保證治療藥物持續(xù)輸入，固定好輸液瓶或輸液泵，避免脫落砸傷患者或損壞貴重儀器。上檢查臺前再次評估患者，確認(rèn)病情穩(wěn)定后再檢查。

3.3.3 體位要求 患者平臥，取頭高足低位，頭部抬高 15°～30°，昏迷患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐時誤吸；去骨瓣減壓術(shù)后的患者取健側(cè)臥位，避免壓迫減壓窗。椎管腫瘤術(shù)后患者過床搬運時應(yīng)保持脊柱呈“一字型”，避免彎曲導(dǎo)致癱瘓。護(hù)送途中應(yīng)盡量減少顛簸，防止碰撞，上下坡時保持頭高足低位；搬動患者時應(yīng)注意固定好管道，松解約束帶，動作應(yīng)輕柔，避免發(fā)生意外傷害。

3.3.4 心理護(hù)理 轉(zhuǎn)運途中不可忽視患者的心理護(hù)理。術(shù)后患者外出檢查本身存在一定的危險因素，患者和家屬對檢查的必要性認(rèn)識不夠，可能造成患者和家屬的不理解和緊張、恐慌情緒。醫(yī)護(hù)人員對患者和家屬應(yīng)充分告知檢查的項目和意義有助于減輕患者和家屬的不良情緒，取得配合。同時，護(hù)士有條不紊的工作和充分的準(zhǔn)備有利于患者的心理維護(hù)，可以為患者營造和諧安全的氛圍，增強患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的信任感。

3.4 返回病房后的護(hù)理 為患者安排舒適的治療體位，檢查各管道是否通暢并妥善固定，檢查輸液通道是否通暢，繼續(xù)藥物治療，觀察患者意識、瞳孔、生命體征，并及時記錄。

4 小結(jié)

顱腦腫瘤患者術(shù)后病情危重、變化快，觀察、搶救難度大，外出檢查存在的風(fēng)險系數(shù)大，作為醫(yī)務(wù)人員，必須強化風(fēng)險意識，規(guī)范外出檢查流程，同時提高自身專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，加強急救技術(shù)的培訓(xùn)，掌握急救知識，保證患者完成檢查的同時確保安全轉(zhuǎn)運，將護(hù)理風(fēng)險降至最低。

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R473.73

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.052

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州 510060

林小燕（1983-），本科學(xué)歷，護(hù)理師。E-mail：170775450@qq.com