黃華波

（人力資源社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

促進(jìn)就醫(yī)理性的供給側(cè)改革與醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)

黃華波

（人力資源社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

從患者對病情的判斷能力、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度空間和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等方面分析，并不能得出患者就醫(yī)缺乏理性的結(jié)論。解決供給失衡，關(guān)鍵是增強(qiáng)基層供給能力，但對于大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，目前的一些改革措施正在產(chǎn)生對沖效應(yīng)：一方面，政府投入大量資金用于改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件條件；另一方面，一些政策實(shí)施的不平衡又抵消了投入的效果。目前，國家關(guān)于解決供給失衡的政策、強(qiáng)基層的政策很全面,現(xiàn)在的關(guān)鍵是落實(shí)好、協(xié)調(diào)好，形成合力，避免對沖和相互抵消。

就醫(yī)理性；供給側(cè)改革；需求側(cè)引導(dǎo)

面對無序的就醫(yī)狀態(tài)，有人抱怨患者缺乏就醫(yī)理性，并舉例說，目前北京大型公立醫(yī)院90%的門診可以在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)亟鉀Q；有人認(rèn)為，患者很愿意到不用排隊(duì)、看病便宜的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但因其供給能力缺乏特別是診療質(zhì)量難以保證，老百姓信不過；還有人認(rèn)為是醫(yī)保支付政策的引導(dǎo)作用不強(qiáng)，應(yīng)該加大向基層傾斜的力度。那么，主要癥結(jié)究竟在哪里？本文將就此進(jìn)行分析。

1就醫(yī)理性

小病到基層、大病上醫(yī)院的有序就醫(yī)狀態(tài)，好處很多，誰都能說出幾條，國家也出臺了不少政策措施加以引導(dǎo)。但多年下來效果并不理想，大型公立醫(yī)院依舊一號難求、一床難覓，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然門可羅雀。

我國患者就醫(yī)是否具有理性呢？先不妨自問自答：自己的家人生病了，是先找村醫(yī)、進(jìn)社區(qū)還是首選大醫(yī)院？有人可能會回答，小病當(dāng)然去基層。但如何判斷小病還是大病呢？人體是一個極度精密復(fù)雜的生物系統(tǒng)，醫(yī)療診斷是高度知識密集的專業(yè)，沒有相應(yīng)專業(yè)知識的患者或家屬是很難作出判斷的，而對誤診的擔(dān)心卻是實(shí)實(shí)在在的。

因此，判斷患者就醫(yī)行為是否具有理性，可以分析其選擇背后的行為邏輯，再以此為基礎(chǔ)分析如何對其合理引導(dǎo)。對于理性的患者或家屬，經(jīng)常會面對以下四個約束條件：（1）病情判斷。在缺乏可依賴的醫(yī)護(hù)人員參與的情況下，大病小病自己常常無從判斷，有時一個普通發(fā)燒感冒也會擔(dān)心是大病，哪怕只有1%的大病可能性也會從大病角度思考問題，自覺不自覺地啟動大病應(yīng)對方案。（2）就醫(yī)選擇。是否可以自由選擇就醫(yī)場所，尤其是異地就醫(yī)、越級就醫(yī)，主要在于是否有對異地或越級就醫(yī)的剛性制約，而不僅僅限于經(jīng)濟(jì)層面的柔性懲罰。（3）就醫(yī)質(zhì)量。主要表現(xiàn)為對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量的自我判斷，目前較普遍的看法是，公立大醫(yī)院條件好、診療規(guī)范、質(zhì)量高，相比之下基層醫(yī)療質(zhì)量無保障，誤診概率大，大病治不了?？赡苁菍?shí)際情況，可能是口碑相傳，也可能是患者的自我感覺或潛在意識，或許兼而有之。（4）支付能力。支付能力很重要，但往往并不能起決定性作用。在病情不明的情況下，治病救人唯此為大，患者一般暫不會考慮支付能力。

從以上四個約束條件分析，顯然并不能得出患者行為缺乏理性的結(jié)論。期望診斷準(zhǔn)確、診療質(zhì)量高的個體理性行為導(dǎo)致群體的非理性結(jié)果，說明公共政策作用空間很大。因此，可以從這四個約束條件再來分析公共政策的作用空間。

第一個約束條件病情判斷，因其涉及醫(yī)療服務(wù)的特殊性，患者雖然可以通過健康管理與健康教育獲取一定程度的相關(guān)知識，提高自我判斷能力，但空間有限。第二條就醫(yī)選擇、第三條就醫(yī)質(zhì)量、第四條支付能力，則涉及供給側(cè)與需求側(cè)問題，具有較大的政策改革和完善空間。

2就醫(yī)選擇

就醫(yī)選擇涉及供給側(cè)的管理方式問題。國外實(shí)行非經(jīng)濟(jì)管制或強(qiáng)制是普遍做法，如一些大型?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院根本不開設(shè)普通門診，不接受非轉(zhuǎn)診、非預(yù)約患者等。實(shí)行社會醫(yī)療保障制度的德國、法國、日本，全民醫(yī)療保障制度的英國、加拿大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的美國等，基本上都有不同形式的守門員制度安排，這種守門員制度不是基于醫(yī)?；蛘慕?jīng)濟(jì)引導(dǎo)和患者自由選擇，而是基于供方診斷的管理強(qiáng)制。作為需方，我國患者基本不受這種管理限制，就醫(yī)選擇高度自由，充分體現(xiàn)以腳投票的市場機(jī)制，與國際普遍做法并不一致。這種自由選擇機(jī)制更能充分暴露供方存在的結(jié)構(gòu)性失衡等問題。

下面，以第一條病情難判斷、第二條就醫(yī)相對自由為基礎(chǔ)，分析第三條就醫(yī)的質(zhì)量約束。

3供給能力

從需方視角看，就醫(yī)質(zhì)量即患者對供方診療質(zhì)量的評價(jià)，是決定患者個體就醫(yī)行為最為關(guān)鍵的因素，是矛盾的主要方面。

先回頭從供方角度分析問題。供給能力應(yīng)包括兩個層次的概念：一是總體供給能力。可以依據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒等資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括全國人均醫(yī)生數(shù)量、護(hù)士數(shù)量、病床數(shù)量等，還包括大型設(shè)備，如CT機(jī)、B超機(jī)等人均占有量。二是結(jié)構(gòu)性供給能力，這是本文分析的重點(diǎn)。

新華網(wǎng)一篇文章用大眾化語言揭示了供給的結(jié)構(gòu)性問題 ：在家門口就能看好病，這恐怕是患者們的共同心愿。但在現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)院卻很難滿足廣大患者的需求。病人們只能“一窩蜂”似的去名牌大醫(yī)院，而大醫(yī)院看病貴、程序繁瑣，再加上病人“扎堆”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所下降，不少醫(yī)患矛盾也來源于此。造成“看病難、看病貴”現(xiàn)象長期持續(xù)。這段話反映出供給不足兩個方面的問題：一是基層有效供給不足，有供給但得不到群眾認(rèn)可變成了無效供給；二是高端供給有效但嚴(yán)重不足，數(shù)量擴(kuò)張導(dǎo)致供給質(zhì)量下降，供給質(zhì)量下降又導(dǎo)致一些病人到各大醫(yī)院都看一遍，進(jìn)一步加劇供給不足。

需求有潛在需求與有效需求之分，供給也有無效供給與有效供給之別。分析基層供給能力，需重點(diǎn)分析其有效性。基層有效供給能力高低主要取決于兩點(diǎn)：

一是供給條件，主要指其硬件軟件保障，如營業(yè)場所大小、醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與質(zhì)量、工作人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)能力、藥品耗材配備、資金投入保障等等。

二是供給意愿。指其管理和工作人員是否有足夠的內(nèi)在動力和外部壓力盡心履職，核心是內(nèi)部和外部機(jī)制是否健全順暢，包括報(bào)酬、晉升、激勵、約束、考評等機(jī)制。有意愿無條件，只能是心有余而力不足；有條件無意愿，難免留不住人才，或出工不出力等，好的硬件也不會用好，難免閑置浪費(fèi)。條件和意愿兩個維度可以構(gòu)成四種組合：無條件無意愿、有條件無意愿、無條件有意愿、有條件有意愿。從條件和意愿兩個維度四種組合可以一定程度解釋其供給的有效性狀況：前三種都不能產(chǎn)生有效供給，其中第二種是典型的無效供給，只有兼具條件和意愿，才能形成有效供給。

4對沖效應(yīng)

強(qiáng)基層是醫(yī)改目標(biāo)之一，就是要增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給能力。但對于大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前的一些改革措施正在產(chǎn)生對沖效應(yīng)：一方面，政府投入大量資金用于改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件條件，比如改擴(kuò)建門診住院樓、購買大型設(shè)備、實(shí)行收支兩條線、轉(zhuǎn)正臨聘人員、增加和保證基層工作人員收入等，這有利于增強(qiáng)其供給能力；另一方面，一些政策實(shí)施的不平衡又抵消了投入的效果，如為了控制藥品費(fèi)用而實(shí)行的基本藥物制度和集中招采制度，雖然大規(guī)模降低了藥品價(jià)格，但一些地方實(shí)施過程中簡單粗放，配套措施不夠，利益關(guān)系沒有理順，反而限制了一些基本和有效藥品的使用，一定程度上削弱了基層機(jī)構(gòu)的供給能力。加之一些地方實(shí)行收支兩條線后，相應(yīng)的考核評價(jià)機(jī)制建設(shè)不到位，出現(xiàn)有能力的人留不住，能力差的人出不去，干與不干一個樣，干多干少一個樣，干不如不干，多干不如少干等等問題。因?yàn)楦傻迷蕉喟l(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)越大。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些社區(qū)醫(yī)院，數(shù)十號工作人員，多層辦公大樓又新又敞亮，科室齊全，但一天僅幾個到幾十個門診病人，基本沒有住院病人，病房已變成雜物間和員工宿舍。還有報(bào)告指出，一些基層機(jī)構(gòu)有設(shè)備無人才，配置的嶄新B超機(jī)、CT機(jī)等無人能用，放在儲藏室蒙灰。

從一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件改善但就診人員減少的情況看，這種對沖效應(yīng)在部分地方表現(xiàn)得十分明顯，不僅抵消了政府增加供給的努力，而且把一部分原本有效的供給變成了無效供給，導(dǎo)致基層整體有效供給能力下降。在對沖效應(yīng)中受沖擊最大的是基層工作人員因激勵弱化而導(dǎo)致的積極性下降：由于用藥范圍限制及配送不及時等原因，一些機(jī)構(gòu)以前可以治療的疾病、可以做的手術(shù)做不了，曾看到一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完整的ICU病房已封閉半年多，巨大的設(shè)備投入成為廢品；由于激勵約束機(jī)制不健全，基層機(jī)構(gòu)和人員可以放大藥品品種不夠及配送不及時、相關(guān)治療限制等約束條件，作為減少供給的理由。

而大醫(yī)院受藥物政策影響較小，“公益二類”的定性也不受收支兩條線管理影響，目前還不存在如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類似政策對沖效應(yīng)，有意愿接受盡可能多的病人獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，因此也有強(qiáng)大的動力不斷擴(kuò)大供給能力，并形成對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才并通過人才對患者的虹吸效應(yīng)。

5供給側(cè)改革

目前，國務(wù)院在公立醫(yī)院改革、縣級醫(yī)院改革、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、基本藥物制度改革、藥品價(jià)格改革等方面都有相關(guān)政策，解決供給失衡的政策也很全面?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是要將這些政策措施落實(shí)好、協(xié)調(diào)好，形成合力，避免對沖和相互抵消。尤其不能因?yàn)樯贁?shù)部門利益、少數(shù)強(qiáng)勢群體利益而大打折扣，防止對部門有利的就全力執(zhí)行、不利的就不執(zhí)行或不真心實(shí)意執(zhí)行的不良現(xiàn)象。政策執(zhí)行的不平衡，某種程度上成為目前供給失衡的主要因素。

解決供給失衡，關(guān)鍵是增強(qiáng)基層供給能力，著重強(qiáng)化落實(shí)三個方面的政策措施：一是增強(qiáng)意愿。增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有政策的協(xié)調(diào)性，落實(shí)基層機(jī)構(gòu)的激勵與考核機(jī)制，調(diào)動管理層與工作人員的主動性與積極性，增強(qiáng)其供給意愿，盡可能將無效供給或潛在供給轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Ч┙o。二是形成優(yōu)勢?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)群眾日常健康管理與健康教育責(zé)任，這是天然的優(yōu)勢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員能夠更好地掌握患者的生活習(xí)慣、慢病情況、既往病史，可以基于這些優(yōu)勢提高基層診斷的準(zhǔn)確性和群眾接受健康咨詢及就診的依從度、接受度，促進(jìn)患者主動留在基層，形成良性互動。三是加強(qiáng)約束。在提升基層供給能力和意愿的基礎(chǔ)上，考慮采取非經(jīng)濟(jì)手段，將一部分可以由基層機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)控制在基層處理。比如建立以供方診斷為基礎(chǔ)的強(qiáng)制性守門員制度等。

6需求側(cè)引導(dǎo)

前述第四條提出患者支付能力。這涉及多個方面，既涉及不同層級供給方的費(fèi)用差距，也涉及醫(yī)療費(fèi)用本身的絕對量及占家庭收入比例，還涉及醫(yī)保分擔(dān)的絕對與相對量。這里重點(diǎn)討論醫(yī)保分擔(dān)及醫(yī)保能否、如何通過分擔(dān)機(jī)制引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)的作用問題。

有人認(rèn)為，醫(yī)保對醫(yī)療需求的引導(dǎo)不夠，沒有拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付差距。目前情況下，醫(yī)保進(jìn)行需求側(cè)引導(dǎo)能發(fā)揮多大作用呢？先分析以下兩個特點(diǎn)：

一是醫(yī)保的被動性。醫(yī)保是付費(fèi)方，居醫(yī)療服務(wù)下游，是否付、付多少主要由供方?jīng)Q定。如果患者對基層機(jī)構(gòu)不認(rèn)可，即使醫(yī)保支付比例提高到免費(fèi)的程度（目前一些地方醫(yī)保對基層醫(yī)療服務(wù)的支付已達(dá)90%，一些地方甚至近乎免費(fèi)，如1元包門診，100元包住院），患者還可能擔(dān)心誤診而選擇直接去大醫(yī)院就診。

二是醫(yī)保經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)的空間十分有限。目前，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付比例都比較高（2014年，職工醫(yī)保82.1%，居民醫(yī)保70.9%），醫(yī)改任務(wù)也對不斷提高醫(yī)保支付比例提出明確要求。2014年，職工醫(yī)保支付的住院費(fèi)用中，三級醫(yī)院住院費(fèi)用占比65.6%，同比提高1.9個百分點(diǎn)。在總體醫(yī)保支付比例要求已經(jīng)較高的情況下，進(jìn)一步拉大醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付差距，空間并不大。而且，降低患者外出就醫(yī)及在高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，也不利于減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保引導(dǎo)需求空間有限，更深層次的原因，可能還與目前基本醫(yī)保?；镜亩ㄎ徊粔蛎鞔_有關(guān)，對基本、高端等不同層次的醫(yī)療需求針對性、開放性和兼容性不夠，尤其是對費(fèi)用彈性較大的高端醫(yī)療需求引導(dǎo)不夠。醫(yī)保更好發(fā)揮引導(dǎo)作用，可以在高端醫(yī)療需求領(lǐng)域更好發(fā)揮作用，通過引導(dǎo)分流一部分高端醫(yī)療需求，滿足部分中高收入及高收入?yún)⒈Ｈ后w的需要，同時減輕基本醫(yī)療需求的供給壓力，一定程度緩解供給側(cè)失衡問題。

[1] 唐華.新華網(wǎng)評:合理配置醫(yī)療資源破解“看病貴、看病難”, http://news.xinhuanet.com/ comments/2015-01/20/c_1114051804.htm.

[2]黃華波. 特需醫(yī)療、供給側(cè)改革與醫(yī)保引導(dǎo)[N]. 中國勞動保障報(bào), 2016-1-12(4).

在不少國家，很多醫(yī)院沒有固定的醫(yī)生，更無“編制”之說。醫(yī)生相當(dāng)于個體戶，不是“單位人”，而是“社會人”，是依靠醫(yī)術(shù)生存的。而醫(yī)院則相當(dāng)于一個批發(fā)市場，提供場地和設(shè)施，包括醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械等一攬子基本的公共服務(wù)。從境外醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的演變與發(fā)展趨勢看，醫(yī)師單人自雇自營越來越少，而多名醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)越來越多。這種執(zhí)業(yè)模式與管理式照護(hù)、醫(yī)療科技的發(fā)展以及消費(fèi)者意愿上升相適應(yīng)。我國正處在全面深化改革和改革與開放相互促進(jìn)的新階段，應(yīng)該借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，通過深化醫(yī)改使醫(yī)生由單位人變?yōu)樯鐣耍闯蔀樽杂陕殬I(yè)者。就跟律師一樣。過去中國沒有自由執(zhí)業(yè)律師，找律師很難，現(xiàn)在律師事務(wù)所到處都是，律師打廣告求聘，一個案子辯護(hù)完了，再去找另一個案子?？床栴}同樣如此，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)了，患者找醫(yī)生才會方便。

——摘自 海韻《不改革醫(yī)療管理體制便無分級診療》（《中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志》2015年第10期）

Rational Medical Behavior—Reforming in Service Provider Side and Guiding in Medical Insurance Side

Huang Huabo (Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

From the perspectives of the ability of patients to judge their diseases, the freedom to select medical institutions, and the quality of medical services, we cannot make a conclusion of lacking rational decision for a patient to select medical treatment. To solve the problem of imbalance on health care providers, the key part lays on increasing the service ability of basic medical facilities. However, for many of the basic medical facilities, the current reforming measures have brought hedge effect. On one hand, many funds have been invested by governments to improve their software and hardware conditions. On the other hand, the imbalance in implementing the policies has offset the effect of the investment. Currently, we have comprehensive policies to solve the imbalance in health providers and to intensify basic medical facilities, however, the key points are how to make them to beimplemented and coordinated to form a joint force and avoid hedge and offset.

rational medical behavior, reforming in provider part, guiding in needing part

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-38-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.011

2016-1-25

黃華波，人力資源社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。